胰腺漿液性囊腺瘤104例臨床診治分析

朱中飛，毛寬政，2，張佳琛，宋彬

（1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200433；2.上海理工大學(xué) 健康科學(xué)與工程學(xué)院，上海 200093）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）是指起源于胰腺導(dǎo)管上皮和（或）間質(zhì)組織的一大類囊性腫瘤的總稱，主要包括胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucious neoplasams，IPMN）、實性假 乳頭狀 瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）和囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（cystic neuroendocrine tumor，cNET）[1]。國內(nèi)外基于PCN 風(fēng)險監(jiān)測及手術(shù)指征的指南較多[2-7]，指南的相對不統(tǒng)一提示PCN 診治存在一定難度，而PCN 中的SCN 惡變風(fēng)險極低，若無腫瘤壓迫導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀，手術(shù)獲益較少。目前國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)治療的PCN 患者中，SCN 占37%～40%，這意味著對于SCN 的診斷和手術(shù)指征的把握存在困難。因此，如何提高SCN 診斷的準(zhǔn)確性和減少誤診具有重要的意義，本研究基于目前已行手術(shù)切除囊性疾病的診治分析，尋找可能影響誤診因素，討論改進(jìn)方案，提高手術(shù)精準(zhǔn)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年6 月—2020 年12 月間中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科行手術(shù)切除并經(jīng)病理證實為PCN 患者的臨床資料，共231 例，其中SCN 患者104 例，非SCN 患者127 例。所有患者術(shù)前均完善胰腺CT 或MRI 平掃加增強掃描檢查。統(tǒng)計患者一般資料、術(shù)前腫瘤指標(biāo)、影像學(xué)檢查對囊腫的描述及診斷意見、手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后病理結(jié)果。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，重點評價術(shù)前影像學(xué)檢查類型及描述的價值，分析干擾術(shù)前判斷的因素。

1.2 并發(fā)癥定義

胰瘺采用了國際胰腺外科研究小組（International Study Group Pancreatic Surgery，ISGPS）2016 年版的定義，即術(shù)后3 d 引流液淀粉酶超過血清淀粉酶正常值上限的3 倍為生化漏；B 級胰瘺需要發(fā)生明確的術(shù)后進(jìn)程改變，持續(xù)引流超過3 周和經(jīng)皮或超聲下穿刺引流均被劃分為B 級胰瘺；C 級胰瘺則指出現(xiàn)由術(shù)后胰瘺引起的二次手術(shù)，單或多器官衰竭，甚至死亡的情況[8]。胃排空延遲采用了ISGPS 2007 年版的定義，即術(shù)后4 d 仍需要留置胃管或術(shù)后3 d 因惡心嘔吐需再次放置胃管，并且患者術(shù)后7 d 無法經(jīng)口進(jìn)食[9]。術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)依照2007 年ISGPS 推薦的胰腺術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗分析其構(gòu)成；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示；應(yīng)用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

104 例SCN 患者中，男性22 例，女性82 例；年 齡21～82 歲，中位年 齡53 歲；62 例（59.62%）患者在健康體檢中發(fā)現(xiàn)；38 例（36.54%）患者表現(xiàn)為上腹部脹痛不適；中位發(fā)病時間1.00（0.43～3.10）個月；術(shù)前腫瘤指標(biāo)檢查6 例糖內(nèi)抗原19-9（CA19-9）＞37 U/L，4 例CA125＞35 U/mL，2 例癌胚抗原（CEA）＞5 ng/mL。術(shù)前完善上腹部CT 增強檢查患者75 例，完善胰腺MRI 增強檢查29 例（圖1）。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胰頭27 例，位于胰體尾77 例。40 例囊腫直徑＜30 mm，64 例囊腫直徑≥30 mm。127 例非SCN 患者中，男性23 例，女性104例；年齡10～75歲，中位年齡38歲；83例（65.35%）健康體檢中發(fā)現(xiàn)，41 例（32.28%）因上腹部脹痛不適就診；中位發(fā)病時間為1.00（0.50～5.00）個月。術(shù)前腫 瘤指標(biāo)檢查14 例CA19-9＞37 U/mL，6 例CA125＞35 U/mL，1 例CEA＞5 ng/mL，術(shù)前完善上腹部增強CT 檢查80 例，完善胰腺MR 增強檢查47 例。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胰頭24 例，位于胰體尾103 例。35 例囊腫直徑＜3 cm，92 例囊腫直徑≥3 cm。胰腺SCN 與非SCN 患者的一般資料見表1。

表1 胰腺SCN患者與非SCN患者一般資料Table 1 General data of pancreatic SCN and non-SCN patients

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 A：胰腺CT 平掃（胰體尾部大小5.2 cm×4.7 cm 分葉狀囊實性低密度腫塊，邊緣可見點狀鈣化）；B：胰腺CT 增強動脈期（囊性成分未見強化，邊緣分隔強化）；C：胰腺MRI T2（胰頭部高信號囊性病灶，大小3.4 cm×2.7 cm）；D：胰腺MRI增強動脈期（囊壁輕度強化，內(nèi)可見分隔，胰管無擴張）Figure 1 Preoperative imaging examinations A: Pancreatic CT plain scan (a lobulated cystic solid low-density mass measuring 5.2 cm × 4.7 cm in the body and tail of the pancreas,with punctate calcifications visible at the margin);B: Pancreatic CT enhanced arterial phase (no enhancement of the cystic component,with enhanced septations at the edge);C: Pancreatic MRI T2 (A high-signal cystic lesion in the head of the pancreas,measuring 3.4 cm × 2.7 cm);D: Pancreatic MRI enhanced arterial phase (mild enhancement of the cyst wall,internal septations visible,no dilation of the pancreatic duct)

2.2 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

104 例SCN 中，4 例行胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），19 例行保留幽門胰十二指 腸切除 術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），55 例行胰體尾脾臟切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP），7 例行保留脾臟胰體尾切除術(shù)（splenic-preserving distal pancreatectomy，SPDP），11 例行胰腺節(jié)段切除術(shù)，8 例行局部剜除術(shù)。術(shù)后生化漏55 例，B 級胰瘺3 例（2.88%）；術(shù)后A/B 級胃排空障礙8 例（7.69%），3 例（2.88%）發(fā)生C 級胃排空障礙；術(shù)后發(fā)生B 級出血1 例（0.96%），經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。127 例非SCN 患者中6 例行PD，16 例行PPPD，87 例行DP，7 例行SPDP，7 例行胰腺腫瘤節(jié)段切除術(shù)，4 例行胰腺腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)后生化漏51 例，B 級胰瘺1 例（0.79%），術(shù)后11 例（8.66%）發(fā)生A/B 級胃排空障礙，3 例（2.36%）發(fā)生C 級胃排空障礙；B 級出血1 例（0.79%），經(jīng)介入治療好轉(zhuǎn)。SCN 與非SCN 組在術(shù)后胰瘺、胃排空障礙及出血等并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均P＞0.05（表2）。

表2 胰腺SCN患者非SCN患者手術(shù)相關(guān)資料[n（%）]Table 2 Surgical-related data of pancreatic SCN and non-SCN patients [n (%)]

2.3 SCN術(shù)前診斷準(zhǔn)確性及影響因素分析

所有患者術(shù)前均完善上腹部CT 增強或胰腺MRI 增強檢查。104 例SCN 中，34 例診斷準(zhǔn)確，18 例診斷為胰腺囊腺瘤，15 例誤診為IPMN，37 例患者因術(shù)前診斷為胰腺囊性占位或囊腫等模糊診斷而選擇手術(shù)。通過對SCN 患者一般資料、腫瘤指標(biāo)、術(shù)前影像學(xué)檢查類型及影像學(xué)描述資料進(jìn)行單因素及多因素統(tǒng)計分析顯示，術(shù)前影像學(xué)檢查類型、囊腫壁強化、囊內(nèi)分隔及鈣化、腫瘤實性成分及主胰管擴張是獨立影響因素，對鑒別SCN 有提示作用；多因素分析結(jié)果顯示，影像學(xué)檢查類型、分隔、實性成分、主胰管直徑等是SCN 獨立預(yù)測因素（表3）。

表3 胰腺SCN誤診影響因素分析[n（%）]Table 3 Analysis of factors for misdiagnosis of pancreatic SCN [n (%)]

3 討論

PCN 種類繁多，臨床診治復(fù)雜，較小的腫瘤術(shù)前鑒別診斷困難，誤診率為2%～22%[11]。雖然SCN 具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，如分葉狀、多囊、囊內(nèi)分隔中心瘢痕呈“日光放射狀”以及部分中心瘢痕鈣化，但也有部分呈海綿狀團塊致使病灶呈現(xiàn)實性改變假象，使得與其他具有惡性潛能的囊性腫瘤難以鑒別[12]，不確定性的存在是患者最終選擇手術(shù)主要原因。本研究回顧分析兩年來我院肝膽胰外科PCN 患者的臨床資料，重點分析SCN臨床特點及影像學(xué)檢查，評估影響術(shù)前準(zhǔn)確診斷因素，提高SCN 術(shù)前正確診斷率。

由于對PCN 認(rèn)識不斷提高，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得PCN 在臨床中被發(fā)現(xiàn)得越來越多，這對PCN 的正確診斷提出了更高的要求。2018 年歐美[4-5]、2022 年中國[6]、2023 年中國香港[7]先后發(fā)布了PCN 診治指南，認(rèn)為SCN 是良性疾病，惡變率極低，幾乎沒有SCN 相關(guān)的死亡，個案報道為惡性腫瘤的，不符合WHO 關(guān)于SCN 的定義[13]。手術(shù)干預(yù)指征是術(shù)前明確診斷的SCN，腫瘤壓迫鄰近器官癥狀，如膽管、胃、十二指腸、門靜脈等，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；與潛在惡性腫瘤難以鑒別時可考慮手術(shù)。無腫瘤相關(guān)臨床癥狀，建議隨訪。本組資料中，45.02%的PCN 為SCN，術(shù)前正確診斷率為32.69%，惡變率0.96%，59.62%的病例是在健康體檢中發(fā)現(xiàn)，并無臨床相關(guān)癥狀。一項多中心臨床報道[14]顯示，術(shù)前SCN 正確診斷率為13.7%，55.8%的病例因模糊診斷選擇手術(shù)治療。本研究中，SCN 組與非SCN 組兩者術(shù)后胰瘺、出血和胃排空障礙等相比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，SCN 手術(shù)獲益有限。因此，如果能提高術(shù)前鑒別診斷能力，使模糊診斷成為精確的診斷，將使SCN 患者明顯獲益。

2018 年歐洲PCN 循證醫(yī)學(xué)指南[4]及美國胃腸病學(xué)院指南[5]均提出MRI 或MRCP 檢查是診斷PCN 最佳方法。Kang 等[15]對100 例術(shù)后病理證實為SCN 的患者進(jìn)行放射組學(xué)分析顯示，盡管術(shù)前CT 檢查能顯示出大囊性（85%）、有分隔表現(xiàn)（58%）或增強病灶（48%），但術(shù)前大多數(shù)參數(shù)仍不能明確區(qū)分SCN 和 非SCN。Sainani 等[16]比 較CT 與MRI 在 小胰腺囊腫（≤3 cm）和預(yù)測侵襲性方面的作用，共納入30 例患者，結(jié)果顯示MRCP 檢測囊腫形態(tài)特征的敏感度優(yōu)于MDCT，MRI 能夠更可靠地評估小囊腫的形態(tài)。Sun 等[17]對90 例PCN 患者進(jìn)行研究，對比增強超聲、CT 和MRI 對PCN 的診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示增強超聲對PCN 的分類準(zhǔn)確率為64.4%，高于CT（53.6%），低于MRI（70.6%），對于＞3 cm的囊性病灶，增強超聲診斷準(zhǔn)確性仍優(yōu)于CT，與MRI 診斷準(zhǔn)確性無明顯差異。本研究中上腹部CT檢查共75 例，正確診斷19 例，占比25.33%；胰腺MRI 檢查共29 例，正確診斷15 例，占比51.72%；發(fā)現(xiàn)MRI 檢查診斷SCN 準(zhǔn)確率高于CT，與上述結(jié)論相符。

多項研究結(jié)果[18-20]表明，CT 診斷PCN 的準(zhǔn)確率為39%～61.4%，MRI 診斷PCN 的準(zhǔn)確率為50%～86%。本組患者接受CT 檢查比例為67.10%，明顯高于MRI 檢查（32.90%），聯(lián)合檢查比例低，僅依賴一項影像學(xué)檢查結(jié)果就進(jìn)行手術(shù)治療，可能是導(dǎo)致SCN 術(shù)前診斷準(zhǔn)確率低的原因。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，相比較胰腺CT 增強檢查，胰腺MRI 檢查是SCN 準(zhǔn)確診斷的獨立影響因素，可能原因是MRI 的T2 加權(quán)成像對液體成分極為敏感，表現(xiàn)為高信號，增加了PCN 的陽性檢出率。其次，MRI 另一個優(yōu)勢是磁共振膽管成像，其利用水的長T2 特性，主要顯示胰管、膽管及其分支結(jié)構(gòu)等，是判斷PCN 與胰管關(guān)系的最佳序列[21]。其他影響因素還包括影像學(xué)描述中囊壁鈣化、囊內(nèi)分隔等，這與Kang 等[15]的研究一致。

近年來，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）檢查在PCN 術(shù)前診斷中的作用越來越大。有研究[20]顯示EUS 相比其他影像學(xué)技術(shù)如MRI 或CT在診斷諸如壁結(jié)節(jié)、分隔方面更有優(yōu)勢，同時對于影像學(xué)檢查不能明確的PCN，超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺及囊液細(xì)胞學(xué)分析可提升PCN 診斷準(zhǔn)確率[22-24]。2022 年的兩 項Meta 分 析[25-26]結(jié)果顯 示，新型技術(shù)細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE）診斷PCN 的敏感度為85%～90%，特異度96%～99%。nCLE 檢查在鑒別胰腺SCN 和IPMN、MCN 中價值較高，在鑒別SCN 和非SCN 中具有重要作用，研究[27]顯示，如能通過nCLE 準(zhǔn)確找出SCN，可減少23%手術(shù)干預(yù)、0.4%手術(shù)相關(guān)死亡率以及27%醫(yī)療支出。人工智能在PCN 鑒別診斷中同樣具有重要的意義，Liang等[28]將193 例PCN 患者的CT 數(shù)據(jù)，構(gòu)建放射學(xué)深度學(xué)習(xí)模型、融合模型，認(rèn)為基于CT 圖像的放射學(xué)，放射學(xué)深度學(xué)習(xí)模型和融合模型對SCN、MCN和IPMN 具有良好的鑒別診斷能力，對SCN 診斷準(zhǔn)確性最高，曲線下面積平均為0.916。Huang 及Rangwani 等[29-30]也認(rèn)為人工智能對于復(fù)雜的臨床疾病診治具有重要意義。外科醫(yī)師需要利用好現(xiàn)有的檢測手段，綜合消化內(nèi)科、病理科及影像科意見，做出合理決策，消除個人偏倚，減少術(shù)前對SCN 的誤判，這在進(jìn)行手術(shù)治療前是非常關(guān)鍵的。

本研究的不足之處在于，首先，本研究為回顧性分析，所有患者均接受了手術(shù)治療并獲得了明確的病理診斷，對非手術(shù)患者未進(jìn)行統(tǒng)計分析，可能增加了PCN 中SCN 手術(shù)比例；其次，大多數(shù)患者術(shù)前僅進(jìn)行了一項影像學(xué)檢查就選擇手術(shù)治療，降低了診斷準(zhǔn)確性；術(shù)前EUS 應(yīng)用較少，未納入統(tǒng)計分析，后續(xù)研究將統(tǒng)計所有囊性腫瘤的診治情況，同時收集EUS 的詳細(xì)結(jié)果，更進(jìn)一步了解SCN 誤判情況。

綜上所述，SCN 屬于良性腫瘤，手術(shù)唯一指征為腫瘤壓迫出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，術(shù)前明確診斷具有重要意義，可減少不必要手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)約社會資源。對于不能明確診斷的PCN患者，可聯(lián)合行CT 和MRI 檢查，必要時行EUS 檢查，對提高SCN 診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱中飛參與論文選題，設(shè)計，起草和撰寫；毛寬政、張佳琛參與臨床數(shù)據(jù)收集；宋彬參與論文審查及核修。