沖-引分體引流管在胰腺術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的臨床療效

唐文強(qiáng)，王健，朱中飛，胡先貴，宋彬

（中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，上海 200433）

胰腺癌被認(rèn)為是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第四大原因[1]，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年內(nèi)將上升至第二位[2]。胰腺手術(shù)是腹部外科最具難度和挑戰(zhàn)的手術(shù)之一，特別是 胰十二 指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），是治療胰頭癌，壺腹周?chē)[瘤以及十二指腸乳頭癌等疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，術(shù)區(qū)解剖位置復(fù)雜，需要切除多個(gè)臟器，且消化道重建難度大，因此被認(rèn)為是普通外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%[1,3]。無(wú)論是開(kāi)腹還是腹腔鏡下的PD，胰瘺都是術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其發(fā)生率為3%～45%，是導(dǎo)致胰腺術(shù)后“三聯(lián)癥”（胰瘺、腹腔感染和大出血）的主要因素，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，甚至成為PD 后早期患者死亡的主要原因[4-7]。最新的研究[8-9]表明，腹腔引流能預(yù)防出血、感染、胰瘺及腹腔積液，被認(rèn)為是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。

筆者團(tuán)隊(duì)自制沖-引分體引流管，將持續(xù)沖洗與自然引流相結(jié)合，常規(guī)應(yīng)用在胰腺手術(shù)中，旨在通過(guò)這種引流方法改善術(shù)后腹腔引流情況，以減輕并發(fā)癥的發(fā)生。該引流管操作簡(jiǎn)單、適用性更廣泛。通過(guò)與相關(guān)文獻(xiàn)中的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)這種引流管在臨床上表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，故將其總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分 析2021 年1 月1 日—2023 年7 月1 日，中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科實(shí)施的213 例行PD 或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）并均應(yīng)用自制沖-引分體引流管的患者臨床資料。213 例患者中，男性111 例，女性102 例；平均年齡（63±8）歲。疾病類(lèi)型包括胰腺導(dǎo)管腺癌141 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤42 例、胰島素瘤3 例、漿液性囊腺瘤15 例、黏液性囊腺瘤12 例。

1.2 引流方法

手術(shù)中采用的自制沖-引分體引流管，是由1 個(gè)10 Fr（外徑約3 mm）腦室引流管作為沖洗管和1 個(gè)28 Fr（外徑約9 mm）乳膠單腔管作為引流管組成。于腦室引流管末端剪3 個(gè)側(cè)孔，并將其中2 個(gè)側(cè)孔嵌插入乳膠管內(nèi)，另1 個(gè)側(cè)孔則在乳膠管外，以確保引流效果。腦室引流管的另一端從腹正中切口右側(cè)戳孔引出，并連接沖洗液進(jìn)行持續(xù)沖洗。乳膠單腔管的另一端則從腦室引流管戳孔的右側(cè)戳孔引出，并連接無(wú)菌引流袋，利用重力作用持續(xù)虹吸引流（圖1）。213 例患者術(shù)中均放置了自制的沖-引分體引流管。對(duì)于進(jìn)行PD 的患者，將引流管放置在膽腸吻合口后方的小網(wǎng)膜處，靠近胰腸吻合口（圖2A）。而對(duì)于進(jìn)行DP 的患者，將引流管放置在脾窩靠近胰腺殘端處（圖2B）。

圖1 自制沖-引分體引流管Figure 1 Self-made douching-draining separate drainage tube

圖2 自制沖-引分體引流管的放置位置 A：在PD后的放置位置；B：DP后的放置位置Figure 2 Placement of the self-made douching-draining separate drainage tube A: Placement after PD;B: Placement after DP

術(shù)后即開(kāi)始持續(xù)沖洗引流，沖洗液使用的是乳酸鹽-G1.5%的腹膜透析液，滴速約為100 mL/h。每隔2 h 會(huì)進(jìn)行1 次快速?zèng)_洗，滴速約為500 mL/h，持續(xù)1 min。為確保引流效果，引流袋與腹腔內(nèi)引流管的最低點(diǎn)之間至少保持30 cm 的高度差。在術(shù)后的第1、3、5 天，檢測(cè)引流液淀粉酶的情況，如果引流液中淀粉酶基本正常，且沒(méi)有發(fā)生胰瘺、膽汁漏、乳糜瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥，則停止沖洗，但保留沖洗管，封閉頭端并用無(wú)菌紗布包繞固定于腹壁后備用。是否繼續(xù)沖洗治療將根據(jù)患者的病情、引流量以及引流液中淀粉酶水平來(lái)決定。如果連續(xù)3 d 腹腔24 h 的引流量均＜5 mL，且患者無(wú)明顯不適，經(jīng)B 超檢查確認(rèn)腹腔沒(méi)有明顯積液，則拔除引流管和沖洗管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3、5 天，常規(guī)測(cè)定引流液中的淀粉酶含量，并根據(jù)情況決定是否需要繼續(xù)測(cè)定。通過(guò)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流量，判斷是否發(fā)生了胰瘺、膽汁漏和術(shù)后出血；記錄胃管拔除的時(shí)間以及患者進(jìn)食后的反應(yīng)，以評(píng)估是否存在胃排空障礙；通過(guò)監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)情況、腹部癥狀體征、血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果、引流時(shí)間和治療方案的變化，對(duì)胰瘺、膽汁漏和胃排空障礙進(jìn)行分級(jí)，并記錄腹腔感染和外科干預(yù)的病例數(shù)量；根據(jù)患者的血紅蛋白濃度和臨床表現(xiàn)等指標(biāo)，對(duì)術(shù)后出血進(jìn)行分級(jí)。此外，記錄患者的術(shù)后住院時(shí)間和院內(nèi)死亡病例，并進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，記錄30 d 內(nèi)再入院病例和30、90 d 內(nèi)的死亡病例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

教科書(shū)式結(jié)局（textbook outcome，TO）[10]的定義包含六個(gè)獨(dú)立的單并發(fā)癥參數(shù)：無(wú)胰瘺、無(wú)膽汁漏、無(wú)術(shù)后腹腔出血（均為B、C 級(jí)）、無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）、無(wú)出院后30 d 內(nèi)再入院、無(wú)院內(nèi)或術(shù)后30 d 內(nèi)死亡。采用“全或無(wú)”的方式進(jìn)行評(píng)估，即當(dāng)上述六個(gè)參數(shù)均滿(mǎn)足時(shí)，才達(dá)到TO。胰瘺根據(jù)國(guó)際胰腺外科研究小組提出的定義即術(shù)后≥3 d 任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常值上限3 倍以上，同時(shí)伴有相應(yīng)的臨床癥狀。根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，胰瘺被分為A、B、C 級(jí)[11]。膽汁漏根據(jù)國(guó)際肝臟外科研究小組提出的定義即肝臟或胰腺手術(shù)3 d 后，腹腔引流管引流液或腹腔穿刺引流液中膽紅素濃度大于血漿膽紅素濃度的3 倍，并按照引流時(shí)間和治療方案的變化分為A、B、C 級(jí)[12]。術(shù)后出血的診斷根據(jù)國(guó)際胰腺外科研究小組給出的定義，按出血時(shí)間、部位和嚴(yán)重程度分為A、B、C 級(jí)[13]。胃排空障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在排除腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口水腫等機(jī)械性因素，或由于二次手術(shù)需要再次置入胃管，或術(shù)后3 d 因仍需要?dú)夤懿骞芏糁梦腹艿绕渌俏概趴展δ軠p弱的情況，同時(shí)上消化道造影證實(shí)未見(jiàn)胃蠕動(dòng)波并伴有胃擴(kuò)張時(shí)，可診斷為術(shù)后胃排空延遲。根據(jù)置管時(shí)間、癥狀、治療情況分A、B、C 級(jí)[14]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

213 例患者中，行PD 143 例、行DP 70 例。所有患者均常規(guī)留置沖-引分體引流管。全組平均手術(shù)時(shí)間（193±63）min，平均術(shù)中出血量（481±390）mL。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及其與文獻(xiàn)比較

PD 與DP 兩種術(shù)式患者的TO 率分別為69.2%（99/143）和81.4%（57/70），與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果比較，本組達(dá)到TO 比例較大。實(shí)施PD 患者30、90 d內(nèi)病死率均為0.7%（1/143），而實(shí)施DP 患者30、90 d 內(nèi)病死率均為0（0/70），與相關(guān)文獻(xiàn)比較明顯降低。PD 與DP 兩種術(shù)式患者的胰瘺（B/C 級(jí)）發(fā)生率分別為9.8%（14/143）和8.6%（6/70）、膽汁漏（B/C級(jí)）發(fā)生率分別為4.2%（6/143）和0（0/70）、術(shù)后出血（B/C 級(jí)）發(fā)生率 分別為6.3%（9/143）和0（0/70）、胃排空障礙（B/C 級(jí)）發(fā)生率分別為7.7%（11/143）和2.9%（2/70），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.2%（26/143）和7.1%（5/70），與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果比較，以上情況發(fā)生率也較低。PD 與DP兩種術(shù)式患者的術(shù)后住院時(shí)間分別為11（9～14）d和7（6～10）d，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相比基本持平，然而30 d 內(nèi)再入院率分別為9.8%（14/143）和7.1%（5/70），與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相比也明顯降低（表1-2）。

表1 PD后主要并發(fā)癥及相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比Table 1 Comparison of major complications and related data after PD

表2 DP后主要并發(fā)癥及相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比Table 2 Comparison of major complications and related data after DP

3 討論

胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，特別是胰瘺所致的危害性極大，由于含消化酶的胰液對(duì)胰腺本身及周?chē)M織器官的自身消化作用，可導(dǎo)致組織壞死和繼發(fā)炎癥，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生在引流方式和引流管的管理上做了不同的嘗試[25-26]，各大消化外科中心多采用術(shù)中置入成品的雙套管引流或術(shù)后自行設(shè)計(jì)制作的引流裝置，例如成品多腔沖洗引流雙套管及黎式引流管等[27]，效果參差不齊。

通過(guò)比較本研究結(jié)果與van Roessel 等[10,15-16,21-23]在2018—2023 年相關(guān)研究數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)，本研究中兩種手術(shù)的TO 率分別為69.2%和81.4%，超出之前的研究結(jié)果；PD 的死亡發(fā)生率為0.7%，DP 的死亡發(fā)生率為0，均低于相關(guān)文獻(xiàn)[10,15-18,20-22,24]；嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為18.2%和7.1%，術(shù)后胰瘺、出血、胃排空障礙、膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低[10,15-24]；術(shù)后住院時(shí)間與之前研究結(jié)果相當(dāng)[16,18,22-23]，但 30 d 內(nèi)再入 院率明 顯降低[10,15-16,21-22]。

可以看出本團(tuán)隊(duì)自制的沖-引分體引流管在降低胰腺術(shù)后患者的死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥方面有較好的表現(xiàn)。目前臨床常用的引流方式特點(diǎn)如下：?jiǎn)吻还芤?，引流管放置方便、操作?jiǎn)單，被動(dòng)地通過(guò)引流管形成的孔道，將腹腔積液引流至體外。此類(lèi)引流管很容易因網(wǎng)膜包裹或腹腔組織堆積導(dǎo)致管腔堵塞，造成“引而不通、通而不暢”的局面，適用于術(shù)后早期單純滲液的引流。臨床應(yīng)用中還常在單腔管頭端連接負(fù)壓球使用，起到負(fù)壓引流的效果，現(xiàn)已有商業(yè)化的制式引流球，SB 管等，然而易阻塞的情況沒(méi)有明顯改善，又因無(wú)沖洗，難以有效降低相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雙腔套管引流，是采用雙腔套管連接醫(yī)院中心負(fù)壓裝置實(shí)現(xiàn)持續(xù)沖洗引流。一般用于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)。臨床應(yīng)用中存在以下幾個(gè)弊端：⑴ 臨床負(fù)壓一般控制在10～40 kPa[28-29]。易造成腹腔內(nèi)引流管周?chē)＝M織副損傷，吻合口血腫、出血、腸瘺等。吸附到周?chē)M織也會(huì)造成引流不暢。⑵ 沖洗液會(huì)快速?gòu)囊鞴苤形觯纬蓛?nèi)循環(huán)，沒(méi)有充分稀釋腹腔中的瘺出物、炎性分泌物等，達(dá)不到真正的沖洗稀釋的效果。⑶ 雙套管引流時(shí)內(nèi)套管插入孔有較大空隙，沒(méi)有形成全封閉環(huán)境，引起逆行感染風(fēng)險(xiǎn)大。⑷ 連接中心負(fù)壓裝置，限制了患者的行動(dòng)范圍，不方便早期下床活動(dòng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。⑸ 持續(xù)負(fù)壓產(chǎn)生的氣過(guò)水聲，噪聲較大，不僅影響患者休息，還增加心理壓力。

本團(tuán)隊(duì)自制的沖-引分體引流管有如下優(yōu)勢(shì)：⑴ 采用虹吸引流，通過(guò)引流管內(nèi)液體重力產(chǎn)生的虹吸效果達(dá)到持續(xù)自然引流，相較于負(fù)壓引流，不易對(duì)周?chē)M織造成副損傷，也不易吸附周?chē)M織而造成引流不通[30]。另外，間隔2 h 快速?zèng)_洗，也避免腹腔內(nèi)積血或脫落組織堆積阻塞引流管。⑵ 有足夠的時(shí)間和空間對(duì)腹腔內(nèi)瘺出物、炎性物質(zhì)等進(jìn)行稀釋?zhuān)瑴p輕對(duì)局部腐蝕和刺激。充分的沖洗也可以清除腹腔內(nèi)壞死組織碎屑，降低腹腔中細(xì)菌密度，防止腹腔感染。⑶ 沖洗液為腹膜透析液（乳酸鹽-G1.5%），滲透壓為346 mmol/L，略高于組織液滲透壓280～310 mmol/L，通過(guò)其彌散和超濾作用，減輕組織水腫和炎癥反應(yīng)，減少組織粘連，促進(jìn)吻合口愈合及功能恢復(fù)。⑷ 預(yù)防性沖洗與治療性沖洗相結(jié)合。術(shù)后即開(kāi)始沖洗引流，及時(shí)將腹腔內(nèi)的積血和脫落的組織引出，稀釋瘺出液，早期避免消化液腐蝕。后期出現(xiàn)胰瘺和感染癥狀后可以繼續(xù)沖洗，加快引流出細(xì)菌、毒素、炎性物質(zhì)，縮短治療周期。⑸ 腦室引流管為硅膠材質(zhì)，組織相容性較好，對(duì)周?chē)M織無(wú)明顯炎性反應(yīng)。單腔引流管為乳膠材質(zhì)延展性能好，質(zhì)地柔軟，既能保證足夠的強(qiáng)度支撐形成引流通道，又不會(huì)對(duì)周?chē)M織及血管造成壓迫。⑹ 此引流管使用的乳膠單腔管和腦室引流管臨床上常見(jiàn)，且容易制作，價(jià)格相對(duì)較低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。使用過(guò)程中有一些需要注意的事項(xiàng)：兩管嵌插要緊密確切，避免在后期患者胃腸功能恢復(fù)后，兩管脫離造成沖洗液引流不暢；沖洗管側(cè)孔直徑不超過(guò)沖洗管直徑1/3，避免沖洗管折斷；沖洗液滴速不宜過(guò)快，控制在100 mL/h，且2 h 快沖1 次防止引流管堵塞；換藥時(shí)要嚴(yán)格消毒，避免經(jīng)竇道逆行感染。

隨著快速康復(fù)外科理念在PD 圍手術(shù)期應(yīng)用價(jià)值被不斷認(rèn)可[31]，國(guó)際上對(duì)是否放置腹腔引流管以及引流管拔管時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為所有存在胰瘺風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)放置腹腔引流管，因?yàn)?，如果不放置腹腔引流管，?yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。針對(duì)高危人群，早期識(shí)別以及個(gè)性化治療是關(guān)鍵。有研究[32]表明術(shù)后第1 天引流液中淀粉酶＞5 000 U/L 與術(shù)后第3 天胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，比值比（OR）接近3；術(shù)后第3 天血清中CRP＞200 mg/L也與術(shù)后第3 天胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，OR接近7。有研究[33]表明，與延遲拔除引流管相比，早期拔除腹腔引流管（術(shù)后3～4 d）可以降低胰瘺的發(fā)生率，減少腹部并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。有10%左右的胰瘺患者是通過(guò)腹部CT 查到的，表現(xiàn)為胰腺正常，主胰管未出現(xiàn)擴(kuò)張，一般在胰瘺發(fā)生的中位時(shí)間5～6 d 進(jìn)行腹部CT 掃描[34-35]。然而，早期拔管可能導(dǎo)致無(wú)法處理術(shù)后第5～6 天出現(xiàn)的胰瘺，一旦術(shù)后胰瘺沒(méi)有得到及時(shí)引流，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，在術(shù)后的早期階段，可以區(qū)分胰瘺低風(fēng)險(xiǎn)患者和高風(fēng)險(xiǎn)患者，由于本引流管所收集的引流液是經(jīng)過(guò)沖洗液稀釋的，筆者認(rèn)為當(dāng)術(shù)后第1、3、5 天引流液淀粉酶基本正常時(shí)，發(fā)生臨床胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以停止沖洗，封閉沖洗管并固定備用。連續(xù)3 d 引流液＜5 mL，且患者無(wú)明顯不適，經(jīng)B 超檢查確認(rèn)腹腔沒(méi)有明顯積液與異常情況，筆者認(rèn)為患者再發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，可以拔出引流管和沖洗管，重視引流管的使用是為了確保所有患者的生命安全。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，筆者在密切觀察的情況下采取早期拔管的策略；而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，沖洗則可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，彰顯了本引流管的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，胰腺術(shù)后放置引流管是大多數(shù)外科醫(yī)生的選擇，不同的外科團(tuán)隊(duì)也做了很多的嘗試和努力，本團(tuán)隊(duì)自制的沖-引分體引流管，操作簡(jiǎn)單方便，適用性強(qiáng)，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中體現(xiàn)出較好的引流效果，可以相對(duì)提高TO 率，有效降低圍手術(shù)期病死率和胰瘺、膽汁漏、術(shù)后出血、胃排空障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者圍手術(shù)期安全性，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后具有積極意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：唐文強(qiáng)負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)、文章撰寫(xiě)、圖片表格制作；王健負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、文章修改、文獻(xiàn)整理；朱中飛負(fù)責(zé)引流管實(shí)物制作和實(shí)操指導(dǎo)，文章修改；胡先貴負(fù)責(zé)引流管設(shè)計(jì)和理論指導(dǎo)。宋彬責(zé)論文選題和設(shè)計(jì)、指導(dǎo)課題實(shí)施、項(xiàng)目研究經(jīng)費(fèi)、審校稿件。