胰十二指腸切除術(shù)前膽道引流在不同程度梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

馬洪運(yùn)，莫代海，何達(dá)，宋彬

（中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，上海 200433）

在胰頭癌及其他壺腹周圍惡性腫瘤中，梗阻性黃疸的發(fā)生率約為64%～77%[1]。對(duì)于該類患者，手術(shù)是目前唯一可能根治的手段[2-5]，常規(guī)的手術(shù)方式為 胰十二 指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）。由于PD 手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，目前仍是腹部外科領(lǐng)域最復(fù)雜的術(shù)式。盡管近些年P(guān)D 術(shù)后病死率顯著降低，大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)報(bào)告的病死率低于5%。然而，即使在高容量中心，PD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，接近30%～50%[6-11]。

由于黃疸會(huì)影響多個(gè)器官功能，導(dǎo)致多種病理生理學(xué)改變，如肝衰竭、腎衰竭、心血管抑制、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、凝血以及免疫改變等[12]，患者耐受手術(shù)能力差，進(jìn)行PD 這樣大創(chuàng)傷的手術(shù)，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。1935 年，Whipple[13]采用二階段手術(shù)的方法治療梗阻性黃疸患者，以降低患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率。此后，關(guān)于梗阻性黃疸患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）治療的觀念逐漸被廣泛接受。早期多項(xiàng)研究[14-20]表明，手術(shù)前進(jìn)行PBD 治療，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者獲益。

然而，21 世紀(jì)以來，隨著手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理的不斷進(jìn)步，PBD 的作用開始受到了質(zhì)疑。越來越多的研究結(jié)果也得出互相矛盾的結(jié)論。一些研究[2,21-30]結(jié)果提示，PBD 并不能改善患者預(yù)后，甚至?xí)黾踊颊邍中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些學(xué)者[31-33]針對(duì)PBD 對(duì)PD 術(shù)后的影響進(jìn)行Meta 分析也發(fā)現(xiàn)，PBD 并不能改善術(shù)后結(jié)局甚至增加術(shù)后并發(fā)癥。基于這些研究，最近的一些指南已不推薦對(duì)可切除的梗阻性黃疸患者常規(guī)行PBD。然而，van der Gaag 等[21]的研究排除了術(shù)前總膽紅素（TBIL）＞250 μmol/L 的患者，其結(jié)論并不適用于更高膽紅素水平的患者。由于大多數(shù)研究針對(duì)的是TBIL 水平在250～300 μmol/L 以下的患者[5,28,34-38]，目前對(duì)于TBIL＞250 μmol/L 的患者尚缺乏較高質(zhì)量的研究。臨床實(shí)際中，對(duì)于嚴(yán)重的可切除梗阻性黃疸患者，大多數(shù)醫(yī)生仍然傾向于選擇進(jìn)行PBD治療。

因此，準(zhǔn)確篩選出適合行PBD 的患者，是提高圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。本研究的主要目的是探討梗阻性黃疸患者術(shù)前TBIL 水平對(duì)PD 術(shù)后短期結(jié)局的影響及PBD 的指征，以期在手術(shù)前準(zhǔn)確篩選出適合進(jìn)行PBD 的患者，改善手術(shù)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科2016—2018 年所有行PD 的梗阻性黃疸患者的病歷資料，包括行PBD 的患者與直接手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 直接手術(shù)患者術(shù)前TBIL＞40 μmol/L，行PBD 患者引流前TBIL＞40 μmol/L；⑵ 成功行根治性PD。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 微創(chuàng)（腹腔鏡或機(jī)器人）手術(shù)切除；⑵ 姑息性切除；⑶ 術(shù)前半年內(nèi)有其他腹部手術(shù)史；⑷ 術(shù)者年P(guān)D 手術(shù)量低于50 臺(tái)次。根據(jù)術(shù)前TBIL 水平（行PBD 患者引流前TBIL 水平），以250 μmol/L 為界值，將納入的所有患者分為輕度黃疸 組（TBIL＜250 μmol/L）和重度 黃疸組（TBIL≥250 μmol/L）。重度黃疸的最高值為374.7 μmol/L，無論患者術(shù)前是否減黃，一般均給予保肝藥物治療。PBD 患者膽道引流時(shí)間無確切限定，當(dāng)患者TBIL＜100 μmol/L 且營(yíng)養(yǎng)狀況良好、無膽道感染，則考慮手術(shù)治療。本研究屬于回顧性研究，未加干預(yù)性試驗(yàn)，故未行醫(yī)院倫理委員會(huì)審批程序。所有患者均已在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

⑴ 基線資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥（高血壓、糖尿病、心肺疾?。?、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng) 分、美國(guó)麻 醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分 級(jí)、飲酒史、吸煙史等；⑵ 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前TBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、白細(xì)胞、白蛋白（ALB）、前白蛋白、血紅蛋白；⑶ 術(shù)中參數(shù)：手術(shù)方式、胰腺質(zhì)地、血管阻斷、合并血管切除、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等；⑷ 術(shù)后病理：腫瘤位置、腫瘤大小、組織學(xué)類型、切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)等；⑸ 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后總體并發(fā)癥（術(shù)后發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的任何并發(fā)癥）發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)[39]Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥）、術(shù)后胰瘺[按照國(guó)際胰腺外科研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）定 義，術(shù) 后第3 天以后的腹腔引流液淀粉酶濃度大于血淀粉酶正常上限值3 倍以上，同時(shí)合并胰瘺相關(guān)的臨床癥狀，需要采取相應(yīng)治療措施進(jìn)行干預(yù)，即B～C 級(jí)胰瘺，僅有引流液淀粉酶升高的表現(xiàn)為生化漏[40]]、術(shù)后出血（按照ISGPS 對(duì)胰腺術(shù)后出血的定義，根據(jù)出血嚴(yán)重程度、出血部位、出血時(shí)間和臨床相關(guān)損害分為A、B、C 級(jí)[7]）、胃排空障礙（術(shù)后因惡心或嘔吐致胃管留置超過3 d，或3 d 后再次放置胃管進(jìn)行胃腸減壓[41]）、膽汁漏（指術(shù)后第3 天以后，腹腔引流出膽汁樣液體，或腹腔積液通過穿刺引出膽汁樣液體，且經(jīng)測(cè)定后膽紅素濃度至少比同時(shí)測(cè)量的血清膽紅素濃度高3 倍以上，或發(fā)生膽汁聚集引起局部或全身感染的表現(xiàn)[42]）、腹腔感染（采用《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）》[43]的標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后3 d 以后開始出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，可伴有低蛋白血癥和貧血，同時(shí)腹部CT檢查可見術(shù)區(qū)積液，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可確診）、切口感染、肺部感染（發(fā)熱伴呼吸困難、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，白細(xì)胞升高，排除腹腔感染，或者胸部影像學(xué)檢查明確的肺部感染病灶可確診）、血行感染（全身感染癥狀伴白細(xì)胞升高且血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）、輸血、術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期死亡（住院期間或術(shù)后90 d 內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡）等；R0切除定義為距標(biāo)本的任何切面1 mm 內(nèi)沒有找到癌細(xì)胞。

1.3 PBD和手術(shù)操作

PBD 方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）膽道支 架置入（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）三種。患者接受何種PBD 方法，由外科醫(yī)生和消化內(nèi)科醫(yī)生共同決定。手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于外科醫(yī)生，通常的情況下，患者TBIL＜100 μmol/L且營(yíng)養(yǎng)狀況良好、無膽道感染，則考慮手術(shù)治療。在引流操作失敗的情況下，根據(jù)膽道梗阻的類型，更換新的支架，通常是塑料支架、金屬支架或PTBD。

手術(shù)方式包括標(biāo)準(zhǔn)PD（Whipple 手術(shù)）和保留幽門的 PD（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）及進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。是否保留幽門由腫瘤位置、幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定。胰腺吻合方式均采用胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜雙層吻合，采用連續(xù)或間斷縫合胰腸吻合。手術(shù)均由筆者中心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行主刀，每名主刀醫(yī)生年P(guān)D 量至少為50 臺(tái)次。所有患者圍手術(shù)期均接受第二代頭孢菌素靜脈注射，青霉素過敏患者接受環(huán)丙沙星治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 和R4.0.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，并使用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。多組之間的兩兩比較應(yīng)用Bonferroni 校正進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α/n。采用單因素和多因素回歸分析來校正混雜因素，探索并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，首先對(duì)各個(gè)變量進(jìn)行并發(fā)癥的單因素分析，將P＜0.1 的因素納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行并發(fā)癥的多因素分析。采用雙側(cè)α=0.05的檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基本臨床資料

輕度黃疸組183 例，其中行PBD 34 例、直接手術(shù)149 例，行PBD 患者與直接手術(shù)患者間的ASA分級(jí)1～2 級(jí)比例與部分肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而其余基線指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；重度黃疸組175 例，其中行PBD 75 例、直接手術(shù)組100 例，行PBD 患者與直接手術(shù)患者間的ECOG 評(píng)分1～2 級(jí)比例、術(shù)前血紅蛋白水平與部分肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余基線指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 輕度黃疸組與重度黃疸組患者術(shù)前基本臨床資料Table 1 Baseline clinical data of patients in the mild jaundice group and the severe jaundice group before surgery

2.2 手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后病理情況

輕度黃疸組中，行PBD 患者與直接手術(shù)患者間僅腫瘤位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），其余指標(biāo)包括手術(shù)方式、胰腺質(zhì)地、血管阻斷、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、惡性比例、R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；重度黃疸組中，PBD 患者行Whipple 手術(shù)比例明顯低于直接手術(shù)組（P=0.022），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后病理指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical variables and postoperative pathological results

2.3 術(shù)后結(jié)局指標(biāo)比較

輕度黃疸組中，行PBD 患者與直接手術(shù)患者間術(shù)后總并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥、各項(xiàng)并發(fā)癥與圍手術(shù)期死亡發(fā)生率，以及術(shù)后輸血率與術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。重度黃疸組中，行PBD 患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后輸血率、胃排空障礙發(fā)生率均明顯低于直接手術(shù)患者（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。對(duì)出血等級(jí)進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出血發(fā)生率的差異主要在于B 級(jí)出血的發(fā)生率（2.7%vs.8.0%，P=0.240），而A、C 級(jí)出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative relevant variables

2.4 重度黃疸患者PD 術(shù)后總體并發(fā)癥與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析

將單因素分析中P＜0.1 的變量納入多因素Logistic 回歸分析模型中，采用后退法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PBD 是術(shù)后總體并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素（OR=0.444，95%CI=0.237～0.832，P=0.011），PBD 可以使術(shù)后總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低56%；PBD 是術(shù)后出血的獨(dú)立影響因素（OR=0.293，95%CI=0.088～0.978，P=0.046），PBD 可以使術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低70%（表4）。

表4 重度黃疸患者PD術(shù)后總體并發(fā)癥與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)單因素與多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analysis of overall postoperative complications and postoperative bleeding risk in patients with severe jaundice after PD

3 討論

3.1 PBD的指征

既往研究[22-23,26,44-46]表明，高膽紅素血癥對(duì)PD手術(shù)患者圍術(shù)期產(chǎn)生不良的影響。但是對(duì)于適合PBD 的膽紅素界值一直沒有定論。目前爭(zhēng)論的范圍 為128～300 μmol/L（7.5～17.6 mg/dL）不 等。van der Gaag 等[21]發(fā)表的研究是目前唯一的關(guān)于PBD 的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，但是該研究存在很多局限性，例如支架的并發(fā)癥率過高、排除了TBIL＞250 μmol/L 的患者等，并且未能證明250 μmol/L為最佳的引流界值。大多數(shù)中心傾向于將TBIL＞250 μ mol/L 定義為 重度黃 疸，但是對(duì) 于TBIL＞250 μmol/L 的黃疸患者是否應(yīng)行PBD 仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。Arkadopoulos 等[46]的研究結(jié)果顯示，TBIL≥15 mg/dL（≈250 μmol/L）的患者進(jìn)行PBD 治療后，與直接手術(shù)的患者比較，并未改善術(shù)后結(jié)局，反而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究[26]同樣對(duì)于TBIL≥15 mg/dL 的梗阻性黃疸患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明PBD 與直接手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯差異。Shen 等[20]最近的一項(xiàng)回顧性研究同樣對(duì)TBIL＞250 μmol/L 的200 例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBD 組患者術(shù)后總體并發(fā)癥、B/C 級(jí)出血、B/C 級(jí)胰瘺均明顯低于直接手術(shù)組患者。對(duì)兩組基線進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，結(jié)果沒有發(fā)生變化。提示對(duì)于TBIL＞250 μmol/L 的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PBD。但是該研究沒有納入TBIL＜250 μmol/L 的患者并進(jìn)行對(duì)比，對(duì)于是否應(yīng)把250 μmol/L 作為PBD 的界值并沒有太大的說服力。

本研究以TBIL 250 μmol/L為界值對(duì)輕度黃疸和重度黃疸患者進(jìn)行獨(dú)立分析，納入所有TBIL≥40 μmol/L的梗阻性黃疸患者，最高為374.7 μmol/L，克服了既往研究未對(duì)比TBIL 250 μmol/L 以下和以上的局限。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕度黃疸的患者，PBD 對(duì)手術(shù)及術(shù)后結(jié)局的影響和直接手術(shù)組沒有明顯差異。由于PBD 在一定程度上延長(zhǎng)了患者術(shù)前等待時(shí)間，對(duì)于惡性腫瘤的患者，可能存在腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于TBIL＜250 μmol/L 的惡性梗阻性黃疸患者，不建議常規(guī)進(jìn)行PBD。但是，對(duì)于重度黃疸患者，PBD 組術(shù)后總體并發(fā)癥和術(shù)后出血發(fā)生率明顯減少，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量沒有明顯區(qū)別，表明PBD 使患者術(shù)后獲益，同時(shí)并沒有增加手術(shù)的難度。為了校正混雜因素，對(duì)影響術(shù)后總體并發(fā)癥和術(shù)后出血進(jìn)行了多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)PBD是術(shù)后出血的獨(dú)立影響因素，可以將患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低70%。因此，建議對(duì)于術(shù)前TBIL＞250 μmol/L的患者進(jìn)行PBD 治療。

本研究輕度黃疸患者中，直接手術(shù)組中ASA分級(jí)更好（1～2 級(jí)）的患者比例明顯更多；重度黃疸患者中，直接手術(shù)組中ECOG 評(píng)分較好（1～2 級(jí)）的患者比例明顯更多。直接手術(shù)組患者腫瘤位置位于的胰頭頸部的比例明顯更高，可能是由于胰腺癌的惡性程度高，進(jìn)展更快，而且行新輔助化療的獲益可能沒有其他部位腫瘤大，大多數(shù)外科醫(yī)生在沒有手術(shù)禁忌的情況下傾向于盡早手術(shù)。因此，術(shù)前ASA 分級(jí)、ECOG 評(píng)分以及是否為胰腺癌可能是影響外科醫(yī)生選擇是否進(jìn)行PBD 治療的重要因素。然而，對(duì)于是否行PBD 以及是否以TBIL 水平作為PBD 的指征尚存在較大爭(zhēng)議，既往主要取決于外科醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過本研究，建立了一個(gè)以TBIL 水平作為基準(zhǔn)的參考，可以結(jié)合其他個(gè)體化因素決策是否行PBD，為梗阻性黃疸患者治療方案提供指導(dǎo)。

3.2 PBD對(duì)圍術(shù)期的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是輕度黃疸患者還是重度黃疸的患者，PBD 組患者肝功能均明顯好于直接手術(shù)組，表現(xiàn)為TBIL 下降、轉(zhuǎn)氨酶下降和前白蛋白上升，而兩組術(shù)前白蛋白水平?jīng)]有明顯差異?？赡苁怯捎诎椎鞍装胨テ陂L(zhǎng)，短期內(nèi)無法快速反映肝功能的變化。由此可見，TBIL 和前白蛋白水平是PBD 后反映肝功能改善情況的最佳指標(biāo)。無論黃疸嚴(yán)重程度，兩組患者在術(shù)前PT 和INR 都沒有明顯差異。結(jié)合臨床實(shí)際，和本研究結(jié)果，PBD患者在術(shù)中及術(shù)后均表現(xiàn)出更佳的凝血功能，術(shù)后的出血發(fā)生率明顯降低，表明梗阻性黃疸患者的凝血指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映患者的出血傾向，特別是梗阻時(shí)間較短的患者。

據(jù)報(bào)道[44,47-49]，高膽紅素血癥與術(shù)后出血明顯相關(guān)。Balachandran 等[47]的研究納入了218 例行PD的壺腹周圍癌患者，20.2% 的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的48% 和總病死率的71%，將TBIL 水平按170 μ mol/L 進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)TBIL≥170 μmol/L 是術(shù)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，PBD 與出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（OR=0.55，P=0.08）。Srivastava 等[49]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，TBIL≥170 μmol/L的患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，PBD 可以減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加感染并發(fā)癥，但該研究的54 例PBD 患者中有50 例行支架置入，可能是增加腹腔感染的重要原因。Martignoni 等[48]觀察到，盡管黃疸的存在不影響術(shù)后并發(fā)癥和病死率，但黃疸患者因出血再次手術(shù)的發(fā)生率較高（9.2%vs.2.6%，P=0.034）。

本研究采用ISGPS 關(guān)于胰腺術(shù)后出血的定義，結(jié)合出血時(shí)間、出血部位和出血嚴(yán)重程度分為A、B、C 三個(gè)等級(jí)[7]。本研究中總體出血發(fā)生率為10.6%，其中未行PBD 的重度黃疸患者高達(dá)17%。但本研究術(shù)后總體病死率僅2.5%，低于大多數(shù)高流量中心的報(bào)道。進(jìn)一步按照出血等級(jí)進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)兩組差異主要表現(xiàn)在B 級(jí)出血的發(fā)生率。分析可能的原因?yàn)榘凑誌SGPS 對(duì)胰腺術(shù)后出血的定義，A 級(jí)出血是術(shù)后24 h 內(nèi)的出血，通常與手術(shù)操作有關(guān)，原因常為手術(shù)過程中止血不徹底，或血管結(jié)扎不牢固。而黃疸導(dǎo)致的出血可能在晚期出血表現(xiàn)更為明顯。而24 h 后的出血，無論輕度或重度出血均歸類為B 級(jí)出血。B 級(jí)以上出血的患者大部分需要相應(yīng)的臨床干預(yù)治療，包括輸血、內(nèi)鏡下止血、介入治療，甚至再次手術(shù)，從而影響患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)黃疸引起B(yǎng) 級(jí)出血的患者主要表現(xiàn)為彌漫性滲血，出血速度較慢，術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療能夠好轉(zhuǎn)，這與黃疸患者本身凝血功能障礙有較大關(guān)系，此類患者出血機(jī)制與其他胰腺術(shù)后出血有明顯的區(qū)別。因此，對(duì)于梗阻性黃疸患者術(shù)后出血的評(píng)估，ISGPS 的定義并不十分恰當(dāng)，可能需要建立新的出血分級(jí)系統(tǒng)，更好地反映此類患者出血嚴(yán)重程度。這將是下一步需要探索的問題。

本研究在重度黃疸患者中分別對(duì)術(shù)后總體并發(fā)癥和術(shù)后出血進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)直接手術(shù)是術(shù)后總體并發(fā)癥和術(shù)后出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。出血、胰瘺和感染是胰腺術(shù)后最常見的三大并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的常見原因，需要積極處理[4,35]。盡管本研究結(jié)果顯示，直接手術(shù)并沒有增加重度黃疸患者嚴(yán)重并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)增加總體并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療成本。由于膽道引流后，導(dǎo)管或支架周圍形成組織炎癥和水腫，在一定程度上會(huì)增加術(shù)者的操作難度。本研究結(jié)果顯示，兩組中重度黃疸患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上并沒有明顯差異。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血是衡量手術(shù)難度的較為客觀的兩個(gè)參照指標(biāo)。因此，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高流量中心，PBD 對(duì)手術(shù)的影響可以忽略。但是未經(jīng)過膽道引流的患者，肝功能和機(jī)體耐受能力較弱，容易出現(xiàn)凝血功能紊亂和免疫功能障礙，對(duì)于PD 這樣大創(chuàng)傷的手術(shù)來說，勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于TBIL≥250 μmol/L 的患者，如沒有膽道引流禁忌證，應(yīng)該進(jìn)行PBD 治療，以減少圍手術(shù)期總體并發(fā)癥，尤其是術(shù)后出血的發(fā)生率。關(guān)于PBD 的引流時(shí)間，有研究[2,5]表明，術(shù)前PBD 超過2 周會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

同時(shí)，本研究也存在很大的局限性。首先本研究為單中心的回顧性研究，不可避免地存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。本研究單位胰腺外科和消化內(nèi)科的臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富，無論是處理手術(shù)并發(fā)癥還是消化內(nèi)鏡的操作能力均較強(qiáng)，因此，相對(duì)低流量中心的普及性有待提高。其次，包括胰腺癌在內(nèi)的多種癌癥已開展新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療，對(duì)于新輔助治療的患者，術(shù)前進(jìn)行減黃治療是必然的。目前公認(rèn)的梗阻性黃疸的PBD 適應(yīng)證包括合并急性膽管炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙、腎功能不全、接受新輔助治療前等[50]。因此，需要更好地對(duì)患者進(jìn)行分層，并且需要更高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究提供高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，PBD 與重度黃疸患者PD 術(shù)后總體并發(fā)癥和術(shù)后出血減少獨(dú)立相關(guān)。建議TBIL≥250 μmol/L的壺腹周圍癌的患者術(shù)前行PBD 治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：馬洪運(yùn)參與數(shù)據(jù)的收集、整理、文章撰寫；莫代海參與文章撰寫、統(tǒng)計(jì)分析；何達(dá)參與數(shù)據(jù)的收集；宋彬參與研究的構(gòu)思、文章修改。