CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療下頜阻生第三磨牙患者的療效觀察

張紹嘉 李燕

阻生牙是誘發(fā)牙髓炎、冠周炎等多種口腔疾病的主要原因, 以下頜第三磨牙多見, 明顯影響患者生活質(zhì)量［1］。而IMTM 位置特殊, 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 從而會明顯增加拔牙難度, 且術(shù)后并發(fā)癥多［2］。既往為了明確IMTM 解剖結(jié)構(gòu), 多在X 線引導(dǎo)下進行手術(shù), 但無法立體、直觀顯示阻生牙的周圍結(jié)構(gòu), 增加手術(shù)難度。CBCT 可直觀顯示阻生牙周圍的解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織的關(guān)系, 為臨床診療計劃的制定提供參考［3］。因此, 研究分析CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)對IMTM 的臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2023 年6 月就診于本院的80 例IMTM 患者, 按1∶1 原則隨機分為對照組(40 例, 48 顆患牙)和觀察組(40 例, 52 顆患牙)。對照組男23 例(26 顆患牙), 女17 例(22 顆患牙)；年齡20～65 歲, 平均年齡(43.82±8.28)歲；左側(cè)25 顆, 右側(cè)23 顆。觀察組男21 例(30 顆患牙), 女19 例(22 顆患牙)；年齡20～65 歲, 平均年齡(44.18±8.36)歲；左側(cè)28 顆, 右側(cè)24 顆。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者在術(shù)前經(jīng)拍攝X 線片, 顯示為IMTM, 且需要拔除；②雙側(cè)下頜第三磨牙阻生方向一致；③掃描圖像清晰；④知情本研究, 并簽署了同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有下頜骨骨折者；②伴下頜區(qū)發(fā)育性囊腫或炎性病變者；③有正畸史者；④曾有頜面部手術(shù)或外傷史者；⑤伴骨代謝、惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)查體、實驗室檢查, 拍攝斷層片、CBCT 等, 明確阻生位置、形態(tài)及其與周圍鄰近組織的解剖關(guān)系。兩組患者均采用微創(chuàng)拔牙術(shù), 麻醉方法：2%利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合碧蘭局部浸潤麻醉。清潔消毒, 切開、翻瓣, 充分顯露牙體、周圍骨組織。骨阻擋去除：應(yīng)用渦輪反角手機、長裂鉆, 冠根分離, 對周圍牙槽骨予以壓縮, 牙周膜仔細切斷后, 拔除牙齒。

對照組在微創(chuàng)拔牙時采用X 線引導(dǎo)下超聲骨刀處理, 即在術(shù)前拍攝X 線牙片, 根據(jù)其表現(xiàn)同步阻力分析, 指導(dǎo)手術(shù)進程。觀察組在微創(chuàng)拔牙時采用CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀處理, 儀器：意大利NEW TOMVG OR CBCT 儀器, 即在拍攝后采用NNT Viewer 軟件從冠狀位、水平位、矢狀位等方位立體觀察下頜第三磨牙阻生角度、下頜角角間寬度、下頜夾角等。在麻醉后,在CBCT 介導(dǎo)下用超聲骨刀去除牙冠表面骨質(zhì), 充分顯露阻生牙牙冠, 再進行牙冠、牙根分離, 實施微創(chuàng)拔牙術(shù)。

兩組患者拔牙后均仔細清理創(chuàng)面, 牙槽骨準(zhǔn)確復(fù)位, 縫合, 咬棉花壓迫止血, 服用止痛藥物。術(shù)后7 d到門診復(fù)查, 拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后患牙并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后炎癥指標(biāo)。

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、失血量、術(shù)后張口受限程度及面部腫脹程度, 張口受限：在術(shù)前、術(shù)后拆線時, 最大張口時的上、下中切牙的垂直距離,受限程度=術(shù)前-拆線時的垂直距離；面部腫脹：在術(shù)前、術(shù)后拆線時進行測量, 測量距離為一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對側(cè)耳垂, 腫脹程度=術(shù)前-術(shù)后拆線時的距離值。

1.4.2 術(shù)后患牙并發(fā)癥 包括間隙感染、牙周受損、干槽癥、斷根根折等。

1.4.3 炎癥介質(zhì) 即在術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者牙槽窩血液1 ml, 離心10 min, 3000 r/min, 離心后用酶聯(lián)免疫法檢測IL-6、hs-CRP 及PgIgG 水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組, 失血量少于對照組, 術(shù)后面部腫脹、張口受限程度低于對照組, 差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 失血量(ml) 術(shù)后面部腫脹程度(mm) 術(shù)后張口受限程度(mm)觀察組 40 15.58±2.39a 3.82±0.48a 4.82±0.84a 4.13±0.64a對照組 40 26.84±3.64 6.18±0.53 6.38±0.96 5.28±0.73 t 16.354 20.874 7.735 7.492 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后患牙并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后患牙并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組, 但差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后患牙并發(fā)癥發(fā)生情況比較［顆(%)］

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平比較, 差異不明顯(P>0.05)。術(shù)后3 d, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均較術(shù)前有所升高,但觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP<0.05；與對照組術(shù)后3 d 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) IL-6(μg/L) hs-CRP(mg/L) PgIgG(ng/ml)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 40 1.28±0.42 5.18±1.04ab 2.97±0.82 6.84±0.96ab 0.24±0.08 0.72±0.15ab對照組 40 1.30±0.45 6.89±1.12a 3.01±0.85 8.18±0.98a 0.25±0.09 0.84±0.18a t 0.205 7.076 0.214 6.178 0.525 3.239 P 0.838 0.000 0.831 0.000 0.601 0.002

3 討論

下頜第三磨牙處于下頜角區(qū)的頜骨內(nèi), 其解剖位置特殊, 阻生第三磨牙可引起冠周炎、頜面部蜂窩織炎等諸多疾病。并且IMTM 增加牙齒清潔難度, 致第三磨牙齲壞或鄰近牙齒齲壞, 從而誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)疾?。?］。因此對IMTM 患者, 臨床多進行拔牙處理, 避免相鄰第二磨牙產(chǎn)生并發(fā)癥。但拔除IMTM 時, 阻生情況復(fù)雜, 位置特殊, 有較高的拔除阻力, 拔除時間長,明顯增加患者痛苦；同時因特殊的解剖位置, 術(shù)中操作時易引起牙根折斷、牙齦撕裂等并發(fā)癥, 甚至?xí)T發(fā)下頜骨骨折［5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)拔牙術(shù)在口腔科已廣泛應(yīng)用, 能夠在最小的損傷下進行拔牙,以高速渦輪手機、微創(chuàng)拔牙刀為主, 可安全進入牙周膜, 圍繞牙根予以切割, 術(shù)野清晰、操作簡單、準(zhǔn)確性高, 可明顯減輕患者手術(shù)疼痛感；同時能避免鄰牙松動、牙齦撕裂等問題［6］。但高速渦輪手機操作期間,產(chǎn)熱較多容易誘發(fā)骨灼傷, 影響患者愈合。故而在實施微創(chuàng)拔牙術(shù)時, 多聯(lián)合超聲骨刀處理, 選擇性切割精確, 視野清晰, 可在極大程度上提高手術(shù)操作安全性及準(zhǔn)確性［7］。但在實施手術(shù)時, 術(shù)前X 線、多斷層牙片等檢查無法確定牙根分布及磨牙解剖位, 從而導(dǎo)致術(shù)野狹窄, 增加手術(shù)難度［8］。因此研究采用CBCT 介導(dǎo)下實施手術(shù), 空間分辨率高, 可從多方位觀察阻生牙影像, 明顯提高手術(shù)操作水平。

本研究發(fā)現(xiàn), 觀察組手術(shù)時間短于對照組, 失血量少于對照組, 術(shù)后面部腫脹、張口受限程度低于對照組,差異明顯(P<0.05)。說明采用CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù), 可縮短手術(shù)操作時間, 減輕張口受限距離及面部腫脹程度?？赡芘c下列因素有關(guān)：①CBCT是針對口腔頜面部特點設(shè)計的儀器設(shè)備, 能從多角度觀察阻生牙具體情況, 經(jīng)計算機后處理技術(shù), 建立阻生牙與周圍結(jié)構(gòu)的三維圖像, 清晰顯示阻生牙與周圍組織的關(guān)系, 以此能提高手術(shù)操作定位準(zhǔn)確性, 指導(dǎo)手術(shù)精準(zhǔn)操作, 減少手術(shù)操作時間及失血量, 避免組織損傷, 利于患者術(shù)后恢復(fù)［9］；②在CBCT 介導(dǎo)下實施手術(shù), 手術(shù)操作精準(zhǔn), 超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙, 避免高速渦輪機工作中的熱源, 減輕術(shù)后腫脹程度；③超聲骨刀產(chǎn)生熱量少, 冷切水形成水霧可分布在手術(shù)區(qū)域, 使創(chuàng)面溫度維持在38℃以內(nèi), 從而避免熱損傷的出現(xiàn),降低術(shù)后疼痛程度及腫脹度, 促進患者傷口愈合［10］；④CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀的應(yīng)用, 操作精準(zhǔn)、安全有效, 超聲骨刀實施更為安全、可靠, 聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷及頰部腫脹程度, 降低骨灼傷, 減輕切割部位的傷害性刺激, 從而對患者張口的影響較低, 緩解面部腫脹程度。在術(shù)后并發(fā)癥方面, 觀察組術(shù)后患牙并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組, 但差異不明顯(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示CBCT 介導(dǎo)手術(shù)能夠在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 但無差異。這可能與樣本量少,檢驗效能不足有關(guān)。因此, 今后可進一步擴大樣本量、展開隨機對照研究, 從而明確CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)的操作安全性。

在阻生牙拔除期間, 因黏膜組織切割, 組織、骨骼牽拉等傷害性刺激均會誘發(fā)傷害性感受器興奮性,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度激活, 從而使牙槽窩內(nèi)炎癥因子表達升高。其中PgIgG 是反映口腔炎癥水平的重要因子,IL-6、hs-CRP 與炎癥水平密切相關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3 d, 兩組IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均較術(shù)前有所升高, 但觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)。說明CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)能降低術(shù)后牙槽窩炎癥水平。分析原因：X 線引導(dǎo)下實施手術(shù), 雖然能滿足手術(shù)需求, 但拍攝次數(shù)有限, 牙根分布確定困難, 磨牙解剖位置顯示不佳, 增加手術(shù)操作難度及創(chuàng)傷程度；而采用CBCT 拍攝, 可對磨牙及周圍結(jié)構(gòu)形成三維立體圖像, 清晰度高, 利于手術(shù)醫(yī)師掌握牙周位置及關(guān)系, 從而避免手術(shù)操作創(chuàng)傷, 減少切割部位的刺激, 減輕對牙槽骨、鄰近組織的損傷, 降低術(shù)中操作的炎癥損傷, 因此利于患者術(shù)后更好恢復(fù)［12］。

綜上所述, CBCT 介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)治療IMTM 效果較好, 手術(shù)操作時間短, 失血量少, 炎癥反應(yīng)較輕, 并能減輕術(shù)后張口受限及面部腫脹程度,且未增加術(shù)后并發(fā)癥, 值得臨床推廣應(yīng)用。