黃平從脾肺-標(biāo)本論治甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞經(jīng)驗(yàn)介紹

駱淳，高天，李銘樂 指導(dǎo)：黃平

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310005

黃平教授系國(guó)醫(yī)大師葛琳儀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，臨證三十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)甲狀腺類疾病的調(diào)治積累了豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞療效顯著，臨證時(shí)，確立了以脾肺為核心，善以標(biāo)本同治為原則，佐以藏象聯(lián)系的治療體系，尤其注重甲狀腺術(shù)后整體的康復(fù)治療，效果頗佳。筆者有幸侍學(xué)多年，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)小結(jié)于下，以饗同道。

目前，甲狀腺癌發(fā)病率逐漸上升，外科手術(shù)通常是絕大多數(shù)患者唯一的根治手段。聲音嘶啞是甲狀腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，有25%～87%的患者出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)音質(zhì)量下降[1-2]，表現(xiàn)為聲音沙啞刺耳、氣息聲、聲音發(fā)緊、發(fā)聲疲勞、嗓音粗糙、語(yǔ)音震顫或聲音虛弱。常見原因有喉返（喉上）神經(jīng)的損傷、氣管插管時(shí)聲門黏膜的損傷或反復(fù)插管時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的聲門水腫[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以優(yōu)化術(shù)中過程來(lái)減少對(duì)神經(jīng)和聲門的損傷，采用激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，但其療效不理想且不良反應(yīng)大[5]。

1 基于藏象聯(lián)系，從脾肺論治

《靈樞·憂恚無(wú)言》曰：“喉嚨者，氣之所以上下也。會(huì)厭者，聲音之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍者，聲音之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也……蓋門戶之開闔，機(jī)關(guān)之啟閉，氣為之也?！敝赋隽寺曇舻捻懻裼蓺獾倪\(yùn)動(dòng)調(diào)控。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉為氣道，是發(fā)聲之器，氣司聲戶之開合。咽應(yīng)胃，胃屬土；咽司吞咽，通行水谷，土性容養(yǎng)萬(wàn)物，故咽屬土；喉應(yīng)肺，肺屬金；喉竅空?qǐng)?jiān)而能發(fā)聲，金性堅(jiān)勁而能鳴，故喉屬金。另外咽喉是經(jīng)脈循行之要沖，手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)均循行至咽喉。以上均說(shuō)明咽喉與脾（胃）肺關(guān)系密切，為從脾肺論治甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞提供了一定的理論依據(jù)。

《靈樞·邪客》提出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”指出肺的呼吸和心血運(yùn)行主要依靠宗氣推動(dòng)而發(fā)揮其功能。且會(huì)厭開合正常也是依賴宗氣，宗氣旺盛則有力推動(dòng)心肺氣血，充盈營(yíng)養(yǎng)溫潤(rùn)而聲音響充。而宗氣乃由肺吸入的清氣與脾運(yùn)化之水谷精氣相結(jié)合而成，與脾肺關(guān)系密切。此外，《素問病機(jī)氣宜保命集·大頭論》所曰：“以聲言之，金也?！狈螌俳穑靼l(fā)聲，而金生于土，肺金之氣的充足與否與脾土之氣的盛衰密切相關(guān)。脾土旺則肺金盛，脾土虛則肺金弱，故聲音雖由肺金所主，而實(shí)與脾土關(guān)系密切。由于脾為后天之本，氣血生化之源，合成宗氣，輔充肺氣，是聲音之氣產(chǎn)生的后天本源，故可稱脾為聲音之源。

2 聲音嘶啞為標(biāo)，正虛邪戀為本

“標(biāo)本”最先出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·標(biāo)本病傳論》中有“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從不同角度闡述了標(biāo)本的含義，從疾病本身角度講，癥狀體征為標(biāo)，病因病機(jī)為本；從發(fā)病先后角度講，后病為標(biāo)，先病為本。甲狀腺癌術(shù)后的聲音嘶啞不同于常規(guī)咽喉疾病，由于其發(fā)生于腫瘤患者，患者均有癌毒侵犯[6]，且經(jīng)過手術(shù)后正氣損耗，切除了甲狀腺組織，直接導(dǎo)致甲狀腺所貯藏之精血進(jìn)一步損傷，病機(jī)變得復(fù)雜多樣，部分患者或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，標(biāo)本的辨別和針對(duì)性治療就顯得更加重要。

“標(biāo)”指的是癥狀、外在表現(xiàn)，即聲音嘶啞是咽喉發(fā)聲功能障礙造成的。甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞從臨床表現(xiàn)來(lái)看，屬中醫(yī)喉瘖、喑啞范疇?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔逍八鶃y：邪入于陽(yáng)則狂，……搏陰則為喑?！睆?qiáng)調(diào)陰陽(yáng)失調(diào)致病，后來(lái)醫(yī)家繼續(xù)豐富其內(nèi)涵，認(rèn)為喉瘖是外邪侵襲、情志不遂、久病體虛等原因?qū)е碌?，《景岳全書》也提出“金?shí)不鳴”或“金破不鳴”等病理變化，前者為實(shí)證，多歸因于外邪侵襲，它包含西醫(yī)學(xué)中的急性感染性喉炎等疾病，以清熱利咽為常法；后者為虛證，多屬陰虛失養(yǎng)，它包含了慢性單純性喉炎等疾病，以養(yǎng)陰利咽為主。張景岳又提出：“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)。實(shí)者其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者其病在本，因內(nèi)奪而喑也?！碧岢雎曇羲粏”嫣搶?shí)、標(biāo)本的重要性。然而這類由甲狀腺癌手術(shù)損傷引起的聲音嘶啞屬于現(xiàn)代臨床遇到的新問題，黃平教授認(rèn)為，該類“聲音嘶啞”不能僅僅歸結(jié)于“咽喉”之病，而應(yīng)抓住“聲音嘶啞”這一主癥的同時(shí)，不能僅僅關(guān)注聲音之“標(biāo)”，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，注重癭病的治療，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。

“本”指的是本源、內(nèi)在根源，即引發(fā)甲狀腺癌形成的臟腑功能失調(diào)及術(shù)后素體氣血虧損的狀態(tài)。在中醫(yī)學(xué)中，甲狀腺癌屬癭瘤范疇，其基本病機(jī)可以歸結(jié)為情志不暢、肝血失調(diào)、飲食不節(jié)等因素，這些因素導(dǎo)致臟腑功能受損，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，而甲狀腺癌正是這類因素長(zhǎng)期發(fā)展而成的病理性產(chǎn)物。黃平教授認(rèn)為，由于大多數(shù)患者手術(shù)前未得到調(diào)理且已達(dá)到癭瘤造成的虛勞狀態(tài)，術(shù)中切割、縫合均可導(dǎo)致經(jīng)脈損傷，從而產(chǎn)生氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀堵，同時(shí)術(shù)中出血也會(huì)造成氣血不足，術(shù)后若不注意顧護(hù)正氣，任由其衰敗，使得氣血津液損耗更甚，難以恢復(fù)人體正常功能。因而這類聲音嘶啞的病機(jī)是由于手術(shù)耗傷脾肺氣陰，以致中氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)聲門，或由于瘀熱傷陰致使聲門失于濡養(yǎng)所致[7]。

因此，甲狀腺癌術(shù)后的“喑啞”虛實(shí)夾雜，臨床可基于發(fā)聲臟腑入手，從“標(biāo)”“本”兩方面論治，基于以上認(rèn)識(shí)，黃平教授總結(jié)辨證思路及遣方用藥如下。

3 標(biāo)本同治，淺析選方思路

準(zhǔn)確的辨證是用方的基礎(chǔ)，黃平教授認(rèn)為甲狀腺癌初期以實(shí)證居多，但病情達(dá)到手術(shù)指征時(shí)常常已久病致虛或虛實(shí)夾雜，又由于手術(shù)部位長(zhǎng)時(shí)間暴露，受損范圍愈大而正氣愈虛，難以恢復(fù)；并且頭為諸陽(yáng)之會(huì)，咽喉居于上而屬清陽(yáng)之竅，陽(yáng)位陽(yáng)竅則陽(yáng)常盛而陰不足，加之術(shù)后核素放療，其性大陽(yáng)大熱，可視為火毒，因而本病辨證以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為主。

黃平教授認(rèn)為，本病病性屬“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，治療上應(yīng)遵循“正本清源、標(biāo)本同治”之原則，即在治療聲音嘶啞的同時(shí)，更注重調(diào)本。雖然甲狀腺癌的整個(gè)病程都有涉及正虛的病因，但是他指出正虛一方面是由惡性腫瘤的內(nèi)耗，另一方面則是手術(shù)切割所致，正虛病位主要在脾肺，虛損不離氣血，扶正治療不離健脾益肺、滋陰養(yǎng)血，同時(shí)也要兼顧患者因疾患及術(shù)后恢復(fù)不佳導(dǎo)致的心情郁結(jié)，加之寧心解郁之藥配合心理疏導(dǎo)等。

黃平教授基于脾肺的藏象聯(lián)系，譴用“補(bǔ)氣和升提并舉”的補(bǔ)中益氣湯和“肺陰和胃陰共養(yǎng)”的麥門冬湯作為治療甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞的基礎(chǔ)方。黃平教授受到“金元四大家”李東垣“清氣不升，九竅為之不利”的啟發(fā)，以甘溫之劑，補(bǔ)養(yǎng)精血而扶陽(yáng)氣，補(bǔ)而不滯。猶如離照當(dāng)空，陰霾自散，化陰凝而布陽(yáng)氣，使筋骨、肌肉、血脈、皮里膜外凝聚之陰邪，皆得盡去。他更強(qiáng)調(diào)以陰虛為主的甲狀腺癌患者，須加大黃芪、人參等甘溫益氣之藥的劑量，助長(zhǎng)陰精的化生，正所謂“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”。由此患者中焦得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸氣血上榮咽喉。臨床上應(yīng)避免過早應(yīng)用滋膩之品如生、熟地黃，鱉甲等，導(dǎo)致出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”的情況，此時(shí)更須加砂仁等健運(yùn)脾胃、調(diào)暢中焦為主，使清陽(yáng)得升、濁陰可降[8]。當(dāng)以肺熱陰虛為主時(shí)，其治當(dāng)以滋陰潤(rùn)肺為首要，黃平教授運(yùn)用麥門冬湯作為治療上焦肺熱陰虛喉瘖的主方，方中用人參、麥冬、甘草、粳米、大棗大生胃津，救金之母氣，以化兩經(jīng)之燥，獨(dú)復(fù)一味半夏之辛溫，隨陰升而長(zhǎng)，具有“宣通陰陽(yáng)”之功效，使人身正氣自陽(yáng)入陰故上氣下氣皆得寧謐，半夏辛溫主升，燥濕化痰散結(jié)以治痰濕，利咽止逆，通達(dá)三焦，咽喉得以潤(rùn)養(yǎng)[9]。

本病患者常常有夜寐不安或精神焦慮的伴隨癥狀，黃平教授常加用疏肝解郁劑，郁金、石菖蒲行氣解郁、清心寧神，牡丹皮治血中伏火，除煩熱、安五臟；酸棗仁、合歡皮益肝養(yǎng)心、安神解郁等。黃平教授還擅用山慈菇、白花蛇舌草、浙貝母化痰散結(jié)，三葉青清熱消癰。尤其是山慈菇一味，功能化痰消腫，張山雷言其“散堅(jiān)消結(jié)，化痰解毒，其力頗峻”，直達(dá)病所，每獲良效。

4 病案舉例

例1：郭某，女，56 歲，2022 年7 月21 日初診。主訴：甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞2 周?；颊? 周前在東陽(yáng)市人民醫(yī)院行甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)明顯聲音嘶啞。診見：語(yǔ)音低弱，勞累后聲嘶加重，無(wú)呼吸吞咽困難，術(shù)后神疲乏力，情緒焦慮，胃納一般，夜寐差，稍有便秘，舌黯有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦細(xì)。喉內(nèi)鏡檢查：咽部稍充血，喉內(nèi)鏡下會(huì)厭無(wú)腫脹，雙聲帶未見新生物，右側(cè)聲帶活動(dòng)受限，聲帶麻痹，左側(cè)聲帶活動(dòng)可。西醫(yī)診斷：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后，聲音嘶啞。中醫(yī)診斷：癭類病，喉瘖；辨屬脾虛氣弱證。予以益氣健脾、利咽開音，處方：炙黃芪20 g，太子參、牡蠣、茯神、薏苡仁、白花蛇舌草各15 g，炒當(dāng)歸、生白術(shù)、玄參、浙貝母各12 g，山慈菇9 g，炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、三葉青各6 g。14 劑，水煎服。

2022 年8 月4 日二診：服藥后聲音嘶啞明顯改善，乏力好轉(zhuǎn)，思慮過重，夜寐仍不佳，入睡困難，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)。在初診方的基礎(chǔ)上加用制遠(yuǎn)志、石菖蒲各15 g，西青果10 g，木蝴蝶6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

1 個(gè)月后復(fù)診，患者訴聲音基本恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，其余諸癥已無(wú)明顯不適。

按：治病必求于本。手術(shù)引起的聲音嘶啞，當(dāng)屬“標(biāo)”；術(shù)后脾虛氣弱，以致無(wú)力發(fā)聲則為“本”?；颊咂⑽柑撊?，又加之手術(shù)氣血虧虛，已無(wú)力推動(dòng)氣息發(fā)聲。故初診時(shí)予以補(bǔ)中益氣湯益氣健脾、升提宗氣，健脾虛之本以補(bǔ)充無(wú)力發(fā)聲之“源”，結(jié)合“玄參、牡蠣、浙貝母”組成消瘰丸清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，兼顧原發(fā)病甲狀腺癌“氣、血、痰壅結(jié)”的特點(diǎn)。佐以茯神寧心安神，薏苡仁健脾利水，三葉青清熱解毒，配合白花蛇舌草、山慈菇兩藥軟堅(jiān)散結(jié)。

二診諸癥緩解，發(fā)音改善，乏力解除，唯患者思慮過重，情緒焦慮，加制遠(yuǎn)志和石菖蒲，兩藥安神定志；西青果酸斂生津，木蝴蝶質(zhì)地輕而走上，達(dá)病所以治標(biāo)開音。三診諸癥已愈。

例2：沈某，女，29 歲，2022 年12 月24 日初診。主訴：甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞1 個(gè)月?；颊? 個(gè)月前在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院行甲狀腺左側(cè)乳頭狀癌根治術(shù)，自述術(shù)后發(fā)聲困難，聲音低沉。診見：語(yǔ)音低沉，無(wú)咽部不適，無(wú)呼吸吞咽困難，術(shù)后時(shí)有心悸，情緒不暢，口干咽干，胃納尚可，夜寐差，入睡困難，二便正常，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。喉內(nèi)鏡檢查：咽喉黏膜紅腫，會(huì)厭（-），杓部無(wú)腫脹，雙聲帶閉合不佳。西醫(yī)診斷：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后、聲音嘶啞。中醫(yī)診斷：癭類病，喉瘖；辨屬陰虛肺燥證。予以滋肺胃之陰、利咽開音。處方：麥冬30 g，炒酸棗仁24 g，太子參、大棗、生側(cè)柏葉、牡蠣各15 g，玄參、浙貝母各12 g，姜半夏、山慈菇、五味子各9 g，三葉青、炙甘草各6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月19 日二診：低頻發(fā)聲改善，偶有心慌，夜寐易醒，口干改善，二便正常，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。在初診方的基礎(chǔ)上去三葉青，加入煅磁石30 g，制遠(yuǎn)志、首烏藤各15 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。1 個(gè)月后復(fù)診，患者訴聲音恢復(fù)如常，其余諸癥已瘥，囑咐其平日避免高聲言語(yǔ)，可沖泡胖大海飲茶。

按：患者系教師，長(zhǎng)期高聲言語(yǔ)，聲帶運(yùn)用過度，耗傷肺陰；加之其術(shù)后擔(dān)憂病情導(dǎo)致精神緊張，同時(shí)從口干咽干，舌紅少津，脈弦數(shù)等判斷其陰虛之象。以養(yǎng)肺胃陰、利咽開音為法，予以麥門冬湯加減。玄參養(yǎng)肺陰、清虛熱，合牡蠣、浙貝母組成消瘰丸清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，兼顧甲狀腺癌之原發(fā)病，生側(cè)柏葉清金益氣，山慈菇和三葉青共奏清熱解毒、消癰止痛之效，酸棗仁安神助眠，佐以五味子以達(dá)益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈生津之功。復(fù)診時(shí)患者聲音較前改善，尚留夜寐欠安之癥，黃平教授考慮其追求完美的性格和過分擔(dān)憂自身的精神壓力，運(yùn)用煅磁石、制遠(yuǎn)志、首烏藤三藥重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、養(yǎng)心安神，以此切中失眠之要害，則效如桴鼓。守方再進(jìn)14 劑而愈。

5 小結(jié)

聲音嘶啞是甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥之一，極大地影響了患者的生活質(zhì)量及后續(xù)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案單一且具有局限性，故針對(duì)該類聲音嘶啞的中醫(yī)治療是未來(lái)的發(fā)展方向。以中醫(yī)標(biāo)本理論為原則，黃平教授認(rèn)為要以聲音嘶啞為標(biāo)，正虛邪戀為本，根據(jù)聲音的產(chǎn)生原理，以脾肺為核心，善用補(bǔ)中益氣湯和麥門冬湯，化裁靈活。為求標(biāo)本同治則要兼顧二者治則，根據(jù)標(biāo)本的情況靈活選擇側(cè)重，標(biāo)本同治法在臨床上取得較好的療效，未來(lái)可以進(jìn)行更多的相關(guān)研究。