基于質(zhì)量三環(huán)理論構(gòu)建肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系

潘雪梅 陳思蕓 張麗君 譚淑艷

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 此次研究由9名在內(nèi)科工作且工齡≥10年的臨床護理專家組成研究小組，包括1名主任護師，1名副主任護師，4名主管護師，2名護師，1名研究助理員。研究小組主要負責(zé)文獻檢索、半結(jié)構(gòu)式訪談，并編制指標體系初稿以及專家函詢問卷，篩選函詢專家，發(fā)放回收問卷，分析專家咨詢結(jié)果，最終擬定各級護理質(zhì)量評價體系。

1.2 設(shè)計函詢問卷

1.2.1 文獻檢索和分析 根據(jù)循證“6S”模型”，以“肝硬化”和“內(nèi)鏡下套扎序貫硬化劑栓塞”和“延續(xù)性護理”、和“質(zhì)量評價”或“指標體系”為中文檢索詞；以“Liver cirrhosis”AND“Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy” AND “Continous Care” AND“Quality Evaluation”O(jiān)R“Nursing quality index”為英文檢索詞，在知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫檢索。檢索時間為建庫至2020年2月。文獻檢索類型為臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等。由研究小組2名成員應(yīng)用美國霍金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評鑒方法［8］對檢索文獻進行等級與質(zhì)量評定，篩選并總結(jié)肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理質(zhì)量評鑒的相關(guān)指標。最終納入了7篇文獻，通過對文獻分析、整理、總結(jié)后篩選出58個與肝硬化序貫治療延續(xù)性護理質(zhì)量評價相關(guān)的指標。

1.2.2 制定延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系初稿 以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量三維理論為框架，以結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量作為整體指標池，形成了3個一級指標；根據(jù)文獻檢索結(jié)果、半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，由研究小組討論確定16個二級指標，54個三級指標，形成“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理”評價指標體系初稿。

1.2.3 制定專家咨詢問卷 小組討論、編制首輪專家咨詢問卷，包括三個部分，分別為：①問卷介紹 介紹本研究背景、目的、問卷填寫內(nèi)容及注意事項、研究人員聯(lián)系方式、對本研究內(nèi)容了解水平等；②專家基本信息調(diào)查表 專家姓名、單位、職稱等；③問卷主體 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理質(zhì)量評估指標（包括一、二、三級指標），并邀請專家對各項指標進行重要性評分或權(quán)重評分，并設(shè)置“修改意見欄”，專家可提出各種建議。

1.3 專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 納入標準：①廣東省內(nèi)消化內(nèi)科、感染科護理專家；②學(xué)歷為本科及以上；③職稱為中級及以上；④在臨床中具有豐富的經(jīng)驗，工作年限不低于五年；⑤自愿參與，可持續(xù)提供咨詢及答疑服務(wù)，次數(shù)≥3次。排除標準：①肝硬化護理工作年限＜5年；②參與專家咨詢期間工作崗位調(diào)動。本研究共選取18名專家，均為從事消化內(nèi)科、感染科臨床護理、醫(yī)院的護理質(zhì)量管理等護理專家，年齡38～55歲，平均（46.59±8.51）歲；工齡：10～19年7名，20～29年10名，≥30年1名；學(xué)歷： 碩士4名，本科14名；職稱：副高4名，中級14名。

1.3.2 問卷發(fā)放及指標篩選 在2020年3月至2021年4月通過發(fā)放Email、微信、紙質(zhì)版問卷多方式向?qū)＜野l(fā)放、回收問卷。

3.1 林地選擇 金花茶是深根性樹種，主根發(fā)達，側(cè)根和須根少，要求種植區(qū)有如下氣候特點：太陽輻射較強，日照較充足，氣溫高，雨量充沛，濕度大；夏長而熱，冬短而暖，冰雪罕見；干濕分明，雨量多集中于夏季；林地土壤肥沃、土層深厚，土壤呈微酸性，pH 4.5～6.5，交通方便，水源充足，土地權(quán)屬明晰。

第1、2輪專家咨詢 第1輪專家咨詢發(fā)放上述制定的首輪專家咨詢問卷，研究小組回收問卷，核對、審查問卷，剔除無效問卷，整理第1輪咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析。其中，第1、2輪專家咨詢對指標進行重要性評分，采用Liker 5級評分制，分別為不重要（1分）、比較重要（2分）、普通（3分）、重要（4分）、十分重要（5分）。根據(jù)統(tǒng)計分析的專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度、重要程度評分、變異系數(shù)等結(jié)果決定是保留或刪除指標。指標保留判斷標準為：重要性均值≥4、變異系數(shù)＜0.20、“非常重要”滿分比＞20%的條目指標。然后，研究小組根據(jù)第1輪咨詢專家修改意見修訂評價指標體系，并形成第2輪專家咨詢問卷，各指標評價與統(tǒng)計學(xué)分析方法與第1輪相同。

第3輪專家咨詢 研究小組根據(jù)第2輪專家咨詢統(tǒng)計結(jié)果、專家修改意見開展小組討論，進一步完善“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理”評價指標體系，并制作第3輪專家咨詢問卷。該輪專家咨詢的指標權(quán)重采用層次分析法進行賦值，即每一項指標采用10分制法，滿分10分，最低0分，數(shù)值越大說明該指標越重要，最后形成完整的評價指標體系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Excel 2010軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率描述，計量資料以描述；其次通過重要性評分、變異系數(shù)、非常重要滿分比等對各指標進行篩選；最后運用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度［專家的權(quán)威程度（Cr）為專家對函詢內(nèi)容的判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）和的平均值，即 Cr=1/2（Ca+Cs）］、意見協(xié)調(diào)程度對專家咨詢結(jié)果可靠性進行分析，專家積極系數(shù)以問卷回收率代表，專家意見權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家可靠性分析

2.1.1 專家積極程度和專家權(quán)威系數(shù) 3輪專家問卷均為同一批專家，每一輪專家咨詢共發(fā)放18份問卷，回收18份，回收有效率為100.0%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.82，提示納入咨詢的專家對此次研究的參與積極性、權(quán)威性均較高。

2.1.2 專家意見協(xié)調(diào)程度：3輪專家意見基本一致。見表2。

表2 3輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 專家意見和修訂結(jié)果

2.2.1 第1輪專家咨詢 一級指標3條均符合入選標準，予以保留。在二級指標中“A4健康信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）”不符合納入標準（重要性分值4.28±0.826、變異系數(shù)0.1930、“非常重要”滿分比44.44%），予以刪除。在三級指標中，“A1.5定期審核、清理“肝硬化序貫治療隨訪護理”患者身份信息”、“A3.3隨訪護士應(yīng)經(jīng)過隨訪等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)”、“A4.1患者隱私信息保護”、“A4.2隨訪服務(wù)全程留痕溯源”、“A4.3隨訪平臺患者的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查安全” 不符合納入標準予以刪除。最終保留3個一級指標，15個二級指標，49個三級指標，更貼切肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理的可操作性。

2.2.2 第2輪專家咨詢 第2輪咨詢中，專家提出2條意見，一是將“B3.1健康教育方式多種多樣，包括文圖并茂，健康宣教視頻等”、修改為“B3.1健康教育方式多種多樣，包括圖文并茂，健康宣教視頻等”；二是“B3.2定期更新宣教內(nèi)容”應(yīng)將宣教內(nèi)容更新頻率具體化。研究小組根據(jù)專家修改意見和小組討論修改為“B3.2每周更新宣教內(nèi)容”，使得延續(xù)性護理健康教育工作開展更具體，落實到位。其余指標均符合本研究護理質(zhì)量評價標準，可保留。

2.2.3 第3輪專家咨詢 一級、二級、三級指標均符合統(tǒng)計標準，專家對各項指標未給出建設(shè)性意見，無異議，不再進行專家咨詢。最終形成一級指標3個，二級指標15個，三級指標49個的肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系。見表3。

表3 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標

3 討論

3.1 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系的構(gòu)建方法科學(xué)可靠 本研究在“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價理論基礎(chǔ)上，通過文獻檢索提取肝硬化序貫治療后延續(xù)性護理的相關(guān)護理指標，經(jīng)半結(jié)構(gòu)式訪談了解臨床實踐中延續(xù)性護理需求及工作重難點，并開展專家咨詢采取專家的意見，最終構(gòu)建肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系，使得指標體系內(nèi)容完整，更具護理特色［9-10］。此次研究根據(jù)德爾菲法納入的18名專家，均來源于三級甲等醫(yī)院且為中級、高級職稱，有豐富的理論和臨床護理實踐經(jīng)驗，故其意見有良好代表性。此外本研究結(jié)果也顯示，3輪專家咨詢的專家問卷回收率均為100%、專家權(quán)威系數(shù)為0.82（＞0.7為較好［11］），且專家意見協(xié)調(diào)程度高，值得進一步深入研究。

3.2 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系具有專病護理特色 本研究構(gòu)建的延續(xù)性護理質(zhì)量評價指標體系中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標包括了肝硬化序貫治療后延續(xù)性護理執(zhí)行護士、護理制度、軟硬件配置、環(huán)境等指標條目。評價指標體系中“肝硬化序貫治療護理隨訪系統(tǒng)”平臺要求能夠便于醫(yī)護人員動態(tài)、快速、及時了解患者病情變化及護理需求，也可為患者反饋護理質(zhì)量提供平臺；“醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)要求”、“隨訪護士要求與配置”、“居家護理環(huán)境”明確延續(xù)性護理開展所需的人員配置及條件，為臨床順利延續(xù)性護理提供物質(zhì)保障［12］；“肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理相關(guān)制度”使得延續(xù)性護理工作更具規(guī)范性，各項工作開展有法可依［13］。

在過程質(zhì)量指標重要性評價中，專家認為“肝硬化序貫治療出院患者建檔及?？圃u估”、“模塊三：行為干預(yù)”、 “模塊二：教育與咨詢”最為重要。?？圃u估主要對患者病情、護理工作進行準確評估，其是后續(xù)治療護理康復(fù)方案制定的基礎(chǔ)［14］。而且在延續(xù)性護理中加強患者行為自我管理能力、加強患者健康教育極其重要，能夠糾正患者院外自護錯誤認識，樹立健康的生活行為，進而使得病情得到良好控制［15］。

結(jié)果指標直接反映護理質(zhì)量效果，醫(yī)療效果、患者疾病轉(zhuǎn)歸、服務(wù)體驗等均是當(dāng)前臨床評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標［16］。本研究構(gòu)建的結(jié)果質(zhì)量指標中相對隨訪護理人員結(jié)局，患者結(jié)局評價更為重要，患者結(jié)局評價指標涵蓋范圍較大，包括患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸、患者家屬對健康知識知曉率、患者及家屬對護理服務(wù)的體驗感等，均是患者病情變化以及患者、家屬對延續(xù)性護理服務(wù)實施情況的直接反饋，也是后續(xù)診療方案調(diào)整、延續(xù)性護理質(zhì)量改善的重要依據(jù)和目標［17-18］。而“隨訪護理人員結(jié)局”評價的重要性相對較低，這可能是隨訪護士大多來源于臨床護士，其除了延續(xù)性護理工作外，還有臨床本職工作，故其工作符合、個人發(fā)展機會受多因素影響，此次延續(xù)性護理工作不能完全主導(dǎo)其結(jié)局［19］。

3.3 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系具有實用性 此次研究構(gòu)建的評價指標體系中各項指標盡量應(yīng)用“率”、“依從性”、“滿意度”等可量化形式表述，并設(shè)置了相關(guān)指標說明及其測量方法，例如肝硬化序貫治療護理隨訪系統(tǒng)中記錄患者自我管理能力、生活質(zhì)量水平、服藥依從性、營養(yǎng)等，并動態(tài)定期更新，隨訪護士查閱該數(shù)據(jù)可了解患者健康行為依從性等，故該評價指標體系實用性較高［20］。與此同時，過程指標中二級指標構(gòu)建參考慢性病疾病管理流程，由?？圃u估、危險因素糾正、健康教育、行為干預(yù)、管理效果監(jiān)測與隨訪所組成，可促使肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理工作更具流程化，也增加了護理過程監(jiān)測的可操作性，便于護理管理者能夠快速準確找出延續(xù)性護理工作存在的問題或薄弱點，針對性改進。

3.4 肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系構(gòu)建有一定局限性 此次研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系，研究結(jié)果可能受專家主觀因素影響，而且受研究時間限制，并未對構(gòu)建的評價指標體系進行臨床實證研究，故其臨床適用性有待進一步研究，今后會不斷進行實證研究，持續(xù)完善肝硬化序貫治療患者延續(xù)性護理評價指標體系。