碘難治性分化型甲狀腺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究進(jìn)展

許海瑞 石野寬 黃曉紅 楊凡慧 游金輝

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在近幾年里呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。2020年甲狀腺癌占全球惡性腫瘤的3%，占國(guó)內(nèi)惡性腫瘤的4.8%［1］。而分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占甲狀腺癌的90%以上，預(yù)后通常較好［2-3］。大多數(shù)DTC經(jīng)過(guò)相關(guān)治療后效果良好，10年生存率達(dá)到90%以上［4］。然而少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使得其10年生存率低于10%［5］。有研究表明，由于腫瘤細(xì)胞的失分化，鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（sodium-iodine isotropic transporter，NIS）基因定位障礙和NIS蛋白表達(dá)水平降低，使腫瘤細(xì)胞攝取碘的能力降低甚至完全喪失，導(dǎo)致其對(duì)131I治療不敏感，最終發(fā)展為放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（radioactive iodine refractory differentiated thyroid carcinoma，RAIRDTC）［6］。

為了更好地管理這一亞型的甲狀腺癌，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association， ATA）對(duì)RAIR-DTC進(jìn)行了分類(lèi)［7］。然而，至今對(duì)于RAIR-DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及是否應(yīng)該放棄131I治療仍存在爭(zhēng)議［8］。RAIR-DTC的早期診斷可使患者減少不必要的131I治療，并且及早選用有效治療方案以改善患者的生存質(zhì)量是臨床工作的重點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要綜述RAIR-DTC的影像學(xué)研究進(jìn)展，為優(yōu)化其診療方案，盡早選擇相關(guān)有效治療方法提供參考。

1 核醫(yī)學(xué)相關(guān)研究

1.1131I 全身顯像 通過(guò)小劑量診斷性131I全身顯像（131I-whole body scan，131I-WBS）來(lái)辨別RAIR-DTC是最具特異性的診斷方法。131I-WBS可以判斷殘留甲狀腺組織、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶是否具有攝碘功能，從而判斷是否需要繼續(xù)進(jìn)行131I治療或者選擇其他有效的治療方法，避免患者遭受不必要的輻射。當(dāng)131I-WBS診斷陰性時(shí)，應(yīng)該考慮RAIR-DTC的可能。2015版ATA成人分化型甲狀腺癌管理指南［7］指出，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)的DTC患者隨訪應(yīng)進(jìn)行低劑量診斷性131I-WBS檢查，并可以通過(guò)SPECT/CT進(jìn)行解剖定位放射性131碘攝取病灶，并區(qū)別是腫瘤轉(zhuǎn)移還是非特異性攝取可能。Spanu 等［9］對(duì)224例經(jīng)131I-SPECT/CT長(zhǎng)期隨訪確定有頸部攝碘病灶的DTC患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，SPECT/CT確定頸部攝碘病灶449個(gè)，131I-WBS 頸部攝碘病灶322個(gè)，結(jié)果表明131I-SPECT/CT可正確檢測(cè)和描述DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SPECT/CT能夠發(fā)現(xiàn)更多的攝碘的頸部病灶，并從殘余甲狀腺組織或良性或生理性攝取區(qū)域鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而減少不明確性和假陽(yáng)性結(jié)果，提高平面131I-WBS的診斷效能，因此建議常規(guī)使用SPECT/CT。有研究表明，繼發(fā)非甲狀腺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺部感染、皮下注射到臀部脂肪組織、主動(dòng)脈鈣化、良性骨囊腫、椎骨血管瘤、近期非甲狀腺手術(shù)部位、肩袖損傷、成熟囊性畸胎瘤和卵巢濾泡囊腫等）的DTC患者在進(jìn)行治療后131I-WBS成像時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性放射性碘攝取灶，但可以通過(guò)SPECT/CT和放射學(xué)手段來(lái)解釋?zhuān)?0］。有研究表明，診斷劑量131I-WBS可能會(huì)使部分患者產(chǎn)生甲狀腺組織頓抑效應(yīng)（thyroid stunning），從而出現(xiàn)假陰性可能［11］。所以在使用131I-WBS來(lái)診斷RAIR-DTC時(shí)可以利用SPECT/CT進(jìn)一步排除假陽(yáng)性/假陰性病灶，但131I-WBS仍是辨別RAIR-DTC最具特異性的診斷方法。

1.218F-FDG PET/CT顯像18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像/計(jì)算機(jī)斷層成像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）被2015版ATA成人分化型甲狀腺癌管理指南［7］推薦用于RAIR-DTC患者，即血清甲狀腺球蛋白（thyro-globulin，Tg）升高（通常＞10 ng/mL）且放射性碘（radioactive iodine，RAI）成像陰性的高危DTC患者。Wan等［12］對(duì)包括1195例患者的17項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示18FDG-PET/CT對(duì)無(wú)131I攝取能力的DTC的診斷靈敏度為86%（95%CI：79%～91%），特異度為84%（95%CI：72%～91%）。唐瀟偉等［13］在排除了碘治療、近期手術(shù)對(duì)病灶攝取FDG水平的影響后，篩選出18F-FDG PET/CT檢查時(shí)間在碘治療前半年內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月以上的28例患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT顯像，其中15例根據(jù)2015版ATA成人分化型甲狀腺癌管理指南標(biāo)準(zhǔn)確定為RAIR-DTC，13例為非RAIR-DTC，RAIR-DTC組SUVmax/SUV肝臟本底比值高于非RAIR-DTC組（5.79比1.82，P＜0.01），并得出SUVmax/SUV肝臟本底比值鑒別RAIR-DTC的最佳截?cái)嘀禐?.01；當(dāng)SUV-max/SUV肝臟本底=3.01時(shí)，18F-FDG PET/CT的診斷效能最大，敏感度、特異度分別為86.7%和92.3%，其結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT有望用于鑒別RAIR-DTC。Roy等［14］對(duì)37例RAIR-DTC患者的18F-FDG PET/CT參數(shù)進(jìn)行回顧性研究，收集的參數(shù)包括每個(gè)轉(zhuǎn)移部位（頸部、縱隔、肺、肝臟、骨骼）和總轉(zhuǎn)移部位的MTV、SUVmax和進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)在RAIR-DTC中，縱隔、肝臟和總體腫瘤負(fù)荷（overall tumor burden）的18F-FDG PET/CT參數(shù)是提示1年和5年總生存期（overall survival，OS）較差的預(yù)后因素。Ha等［15］對(duì)63例接受過(guò)FDG PET/CT顯像的疑似復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的放射性碘顯像陰性并且進(jìn)行過(guò)BRAFV600E基因突變檢測(cè)的DTC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)89%的患者（55/63）具有BRAFV600E突變，F(xiàn)DG PET在92.1%的患者（58/63）中檢測(cè)出高代謝復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，結(jié)果表明大多數(shù)復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性碘掃陰性的DTC患者具有BRAFV600E基因突變，并且在FDG PET/CT上可檢測(cè)到病灶。Wang等［16］對(duì)20例接受阿帕替尼治療的RAIR-DTC患者進(jìn)行3次18F-FDG PET/CT檢查，其中11例還進(jìn)行了2次68Ga-NOTA-PRGD2 PET/CT檢查，結(jié)果表明18F-FDG和68Ga-NOTAPRGD2 PET/CT早期評(píng)估對(duì)阿帕替尼治療RAIR-DTC的療效預(yù)測(cè)和評(píng)估是有效的。另有研究表明，18F-FDG PET/CT顯像在多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移的RAIR-DTC患者使用靶向藥物治療的過(guò)程中具有良好的應(yīng)用前景，可以輔助選取靶病灶，并通過(guò)病灶的SUVmax來(lái)預(yù)測(cè)靶向藥物的治療效果［17］。Ahmaddy等［18］對(duì)22例接受樂(lè)伐替尼（Lenvatinib） 治療的晚期、放射性碘難治性PTC、FTC和低分化甲狀腺癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）患者的18F-FDG PET/CT進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明FDG PET/CT對(duì)腫瘤反應(yīng)的評(píng)估優(yōu)于CT的形態(tài)學(xué)反應(yīng)評(píng)估，并似乎與結(jié)果分析的相關(guān)性更強(qiáng)。因此通過(guò)18F-FDG PET/CT顯像診斷、評(píng)估RAIR-DTC患者腫瘤反應(yīng)是一種非常有前景的方法，可以提高這些患者的診斷準(zhǔn)確性，值得進(jìn)一步研究。

1.3 FAPI PET/CT顯像 成纖維細(xì)胞活化蛋白（fibroblast activation protein，F(xiàn)AP）屬于一種非典型絲氨酸蛋白酶，同時(shí)具有二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase，DDP）和內(nèi)肽酶（endopeptidase，EP）活性；它在腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞中高表達(dá)，并參與多種促腫瘤活動(dòng)，如基質(zhì)重塑、血管生成、化療耐藥和免疫抑制等；同時(shí)由于FAP在大多數(shù)正常器官中低表達(dá)，因此它是近些年來(lái)靶向成像和內(nèi)照射治療中獨(dú)特的靶點(diǎn)［19-20］。有研究表明，一種放射性碘標(biāo)記的 FAP 特異性酶抑制劑（fibroblast activation protein inhibitors，F(xiàn)API）FAPI-02能在FAP高表達(dá)的腫瘤組織中迅速聚集，以非常高的對(duì)比度進(jìn)行快速成像，其具有靶點(diǎn)親和力高、腫瘤內(nèi)化快、體內(nèi)清除快的能力，非常適合腫瘤成像［21］。Lindner等［22］在基于喹啉的 FAP 靶向放射性藥物研究的基礎(chǔ)上，成功開(kāi)發(fā)了FAPI-04作為治療診斷工具，不僅可用于診斷成像，也可以用于靶向治療具有高含量活化成纖維細(xì)胞的惡性腫瘤。研究表明，68Ga-FAPI PET/CT作為一種新興的診斷方法，可用于各種癌癥顯像，其腫瘤與背景的對(duì)比度等于甚至優(yōu)于18F-FDG［23］。Fu等［24］對(duì)35例臨床疑似或確診轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行68Ga-FAPI和18F-FDG PET/CT檢查，35例患者的68Ga-FAPI顯像的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）比18F-FDG顯像的SUVmax在頸外側(cè)區(qū)（6.0比3.5，P＝0.001）、腋窩（8.5比4.3，P＝0.01）、縱隔（9.1比5.0，P＝0.001）淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移（1.7比1.1，P＝0.004）均更高；68Ga-FAPI PET/CT比18F-FDG PET/CT識(shí)別頸部病變的靈敏度［分別83%（65/78），95%CI：73%～90%；65%（51/78），95%CI：54%～75%；P＝0.01］以及識(shí)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度［分別79%（87/110），95%CI：71%～86%；59%（65/110），95%CI：50%～68%；P＜0.001］均更高；結(jié)果表明68Ga-FAPI PET/CT在識(shí)別轉(zhuǎn)移性DTC，尤其是淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移灶方面優(yōu)于18F-FDG PET/CT。Chen等［25］對(duì)24例RAIR-DTC患者進(jìn)行68Ga-DOTA FAPI-04 PET/CT成像，87.5%（21/24）的患者被檢測(cè)出共有118個(gè)明確的轉(zhuǎn)移病灶，包括11個(gè)淋巴結(jié)病灶、80個(gè)肺部病灶和27個(gè)骨病灶，其中3例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者淋巴結(jié)無(wú)FAPI異常攝取，6例有肺轉(zhuǎn)移的患者無(wú)FAPI異常攝取，其余大部分病灶均在68Ga-DOTA-FAPI-04 PET/CT圖像上呈陽(yáng)性，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；得到33個(gè)靶病灶（target lesion），包括30個(gè)肺轉(zhuǎn)移和3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并用于檢測(cè)平均生長(zhǎng)率，靶病灶的平均SUVmax為4.25，平均生長(zhǎng)率為6.51%，SUVmax與靶病灶的生長(zhǎng)率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有相關(guān)性（P=0.047）；結(jié)果顯示，在RAIR-DTC患者病灶中可觀察到68Ga-DOTA FAPI-04的中高程度攝取，并可以清晰檢測(cè)到淋巴結(jié)和肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，表明68Ga-DOTA FAPI-04 PET/CT對(duì)RAIR-DTC轉(zhuǎn)移灶具有良好的檢出效果。

與目前廣泛使用的68Ga標(biāo)記配體相比，18F標(biāo)記的配體具有一些顯著的優(yōu)點(diǎn)，能產(chǎn)生更高的圖像分辨率［26］。此外，國(guó)內(nèi)加速器使用目前較為普及，氟標(biāo)的占用率較高，有利于此類(lèi)示蹤劑的進(jìn)一步普及和發(fā)展［27］。Mu等［28］對(duì)42例Tg生化水平升高或Tg抗體陽(yáng)性的DTC患者行18F-FAPI-42 PET/CT檢查，其中11例在7天內(nèi)同時(shí)行18F-FDG PET/CT檢查，結(jié)果18F-FAPI-42 PET/CT共檢出27例（64%）患者161個(gè)病灶；FAPI在腫瘤局部復(fù)發(fā)的區(qū)域攝取強(qiáng)度最高，其次是淋巴結(jié)、其他部位（骨和胸膜）和肺部病變（平均SUVmax分別為4.7、3.7、3.0、2.2；P＜0.001）；使用這2種方法的7例患者共檢測(cè)到90個(gè)陽(yáng)性病變，18F-FAPI陽(yáng)性病變中30%（27/90）的SUVmax高于18F-FDG，23%（21/90）病變的SUVmin相等，47%（42/90）病變中18F-FAPI的SUVmax低于18F-FDG，而所有陽(yáng)性病灶在18F-FDG上的SUVmax均高于18F-FAPI （2.6比2.1；P=0.026）；然而在局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)病變中，18F-FAPI的SUVmax高于18F-FDG （4.2比2.9、3.9比3.4；P＞0.05）；結(jié)果表明18F-FAPI-42可在Tg或Tg抗體生化水平升高的DTC患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過(guò)程中檢出病灶和反映FAP表達(dá)；同時(shí)表明18F-FAPI-42 PET/CT的診斷性能與18F-FDG PET/CT相當(dāng)。目前FAPI PET/CT在RAIR-DTC患者診斷方面的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有限，需要在未來(lái)的研究中繼續(xù)探索FAPI PET/CT對(duì)RAIR-DTC患者的診療作用。

1.4 其他PET/CT相關(guān)研究 Parihar等［29］采用前瞻性研究共納入44例治療后131I全身掃描陰性的RAIR-DTC患者，分別進(jìn)行18F-FDG PET/CT和68Ga-DOTA-RGD2 PET/CT顯像并通過(guò)組織病理學(xué)證實(shí)，68Ga-DOTA-RGD2 PET/CT共檢出123個(gè)病灶，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為82.3%、100%和86.4%；18FFDG PET/CT共檢出144個(gè)病灶，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為82.3%、50%和75%；最常見(jiàn)的病變部位是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（82.9%），其次是甲狀腺床病變（10.5%）；結(jié)果表明68Ga-DOTARGD2 PET/CT在檢測(cè)RAIR-DTC患者的病灶方面表現(xiàn)出與18F-FDG PET/CT相似的敏感性，但特異性和總體準(zhǔn)確度更高；這種血管生成成像模式的新應(yīng)用可以證明在RAIR-DTC診斷中有用，尤其是在18F-FDG PET/CT陰性/可疑的患者中。

Lengana等［30］報(bào)道了1例考慮轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌的47歲RAIR-DTC女性患者，進(jìn)行18F-FDG和68Ga-PSMA PET/CT顯像，結(jié)果表明，68Ga-PSMA成像不僅顯示了在18F-FDG PET/CT上可見(jiàn)的病變，而且強(qiáng)度更高，提示177Lu-PSMA靶向治療可能適用于RAIR-DTC。De Vries［31］等對(duì)5例RAIR-DTC患者進(jìn)行68Ga-PSMA PET/CT顯像并結(jié)合Tg值評(píng)估對(duì)177Lu-PSMA-617治療的反應(yīng)，結(jié)果表明68Ga-PSMA PET/CT似乎對(duì)RAIRDTC患者具有附加價(jià)值，因?yàn)樗軌驒z測(cè)各種類(lèi)型的病灶，其中一些病灶未被18FDG PET/CT檢測(cè)到；此外，68Ga-PSMA PET/CT可用于識(shí)別符合177Lu-PSMA-617治療條件的患者。但68Ga-PSMA PET/CT顯像在RAIR-DTC患者的相關(guān)研究報(bào)道也較少，68Ga-PSMA PET/CT顯像的診療效果仍需繼續(xù)探索。

2 其他影像學(xué)研究

超聲檢測(cè)在RAIR-DTC患者頸部病灶復(fù)發(fā)的診斷中有較高的準(zhǔn)確率。Gao等［32］前瞻性納入了17例（術(shù)后病理結(jié)果15例甲狀腺乳頭狀癌，2例低分化甲狀腺癌）經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為局部晚期或轉(zhuǎn)移性RAIR-DTC的成年患者，并將RAIR-DTC患者頸部病變的超聲（ultrasound，US）特征與對(duì)照組59例非RAIR-DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移US特征進(jìn)行比較，17例RAIR-DTC患者中，15例（88.3%）出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；RAIR-DTC組的頸部淋巴結(jié)大?。?.0±0.9） cm大于非RAIR-DTC組（1.3±0.7） cm；RAIR-DTC組的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)多發(fā)性病灶和較多的有血流信號(hào)病灶，而高回聲點(diǎn)狀病灶少的特點(diǎn)（與對(duì)照組的前述病灶相比較P＜0.05）；除此之外，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)17例RAIRDTC患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（100%）遠(yuǎn)大于對(duì)照組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（3/59，5.1%），提示對(duì)于RAIR-DTC患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的超聲評(píng)估。高璐瀅等［33］對(duì)9例使用阿帕替尼治療的RAIR-DTC患者進(jìn)行超聲檢查及血清Tg檢測(cè)，結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)阿帕替尼治療后，超聲提示頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑線縮小，平均同比下降達(dá)31.3%，頸部可疑淋巴結(jié)的最小徑線縮小，平均同比下降達(dá)10.2%；同時(shí)，阿帕替尼治療前RAIR-DTC患者的Tg顯著升高，治療后Tg明顯下降。超聲還可以用于引導(dǎo)125I粒子植入治療RAIR-DTC。陳為等［34］對(duì)15例分化型甲狀腺癌術(shù)后頸部復(fù)發(fā)患者共31個(gè)頸部病灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)植入125I粒子治療RAIR-DTC操作簡(jiǎn)便、安全、可靠，可成為甲狀腺癌綜合治療方法的有效補(bǔ)充。

胸部CT在診斷RAIR-DTC肺轉(zhuǎn)移中具有一定的價(jià)值。2015版ATA成人分化型甲狀腺癌管理指南［7］推薦對(duì)于血清Tg升高（一般為＞10 ng/ mL）或Tg抗體升高，伴或不伴放射性碘顯像陰性的高危DTC患者，應(yīng)考慮進(jìn)行胸部常規(guī)CT或增強(qiáng)CT。有研究報(bào)道，105例經(jīng)過(guò)病理組織診斷或者影像學(xué)方法診斷為肺轉(zhuǎn)移的DTC患者（88例乳頭狀癌，17例濾泡狀癌），其中41例患者在131I治療前進(jìn)行了胸部CT檢查，38例患者顯示肺結(jié)節(jié)，靈敏度為92.7%［35］。但常規(guī)CT較難發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)和彌漫間質(zhì)型的肺轉(zhuǎn)移灶，當(dāng)肺轉(zhuǎn)移灶直徑＜2 mm時(shí)，CT即表現(xiàn)為假陰性。金從軍等［36］對(duì)118例伴有肺結(jié)節(jié)的RAIR-DTC患者，其中明確診斷為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移者55例，甲狀腺癌伴良性結(jié)節(jié)者63例，進(jìn)行胸部CT檢查并聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)，結(jié)果顯示胸部CT 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為81.8%（45/55）、76.2%（48/63）和78.8%（93/118）；聯(lián)合BRAFV600E診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為94.5%（52/55）、63.5%（40/63）和78.0%（92/118）；結(jié)果表明，胸部CT聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)可應(yīng)用于肺轉(zhuǎn)移的RAIR-DTC患者，有助于增加診斷效能，為早期肺轉(zhuǎn)移RAIR-DTC患者提供診斷依據(jù)，有利于臨床治療。

MRI目前用于RAIR-DTC患者的相關(guān)報(bào)道較少。Samanci等［37］對(duì)32例DTC（26例乳頭狀甲狀腺癌和6例濾泡性甲狀腺癌）術(shù)后血清Tg水平升高但131I-WBS為陰性的患者進(jìn)行頸部和上縱隔MRI檢查和18F-FDG PET-CT顯像，評(píng)估了32例患者的44個(gè)病灶（其中病理證實(shí)26個(gè)為轉(zhuǎn)移病灶），頸部和上縱隔MRI檢查中22個(gè)（84.6%）病灶被評(píng)估為真陽(yáng)性（true positive，TP），4個(gè)（15.3%）被評(píng)估為假陽(yáng)性（false positive，F(xiàn)P）。18FFDG PET-CT成像在23個(gè)（88.4%）病灶被評(píng)估為T(mén)P，3個(gè)（11.5%）被評(píng)估為假陰性（false negative，F(xiàn)N）中未檢測(cè)到病灶；MRI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為81.4%、76.4%、84.6%、72.2%和79.5%，而18F FDG PET-CT的PPV、NPV、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為100.0%、85.7%、88.4%、100.0%和93.1%；結(jié)果表明，雖然MRI不能替代18FFDG PET-CT，但MRI可作為18F-FDG PET-CT的輔助手段用于評(píng)估復(fù)發(fā)性或頸部和上縱隔轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌；然而，MRI不足以檢測(cè)小淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移。另有研究表明，對(duì)30例經(jīng)病理證實(shí)的DTC患者（其中4例為早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，26例臨床實(shí)驗(yàn)室懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血清Tg水平升高，131I-WBS陰性）進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI），并且通過(guò)組織病理學(xué)、術(shù)后臨床影像學(xué)數(shù)據(jù)資料和隨訪調(diào)查等手段得出30例患者中有25例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（23例轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌，2例轉(zhuǎn)移性濾泡癌），其余5例為良性增生、炎癥改變或原發(fā)疾病等非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而得到DW-MRI的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性及假陰性分別為21例（70%）、2例（6.7%）、3例（10%）及4例（13.3%），DWMRI靈敏度、特異度、NPV、PPV和準(zhǔn)確度分別為84%、60%、42.8%、91.3%和80%［38］。所以MRI在RAIR-DTC診斷中的效果有待進(jìn)一步探討。

3 展望

近些年，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，碘難治性甲狀腺癌的患者也在逐漸增多。而RAIR-DTC患者的預(yù)后差，生存率低下，所以早期確診RAIR-DTC可為臨床治療提供及時(shí)有效的依據(jù)。上述多種醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷方法中核醫(yī)學(xué)相關(guān)的顯像方法對(duì)于早期診斷RAIR-DTC患者有很大幫助，超聲、CT、MRI在形態(tài)學(xué)診斷方面具有各自的優(yōu)勢(shì)，但缺乏功能性診斷方面的相關(guān)信息，有待進(jìn)一步探討和優(yōu)化。核醫(yī)學(xué)方法中診斷性131I-WBS顯像雖然可能出現(xiàn)假陰性/假陽(yáng)性的情況，但仍不失為一種有效的診斷方法；18F-FDG PET/CT顯像因?yàn)槠錂C(jī)制能將功能顯像及解剖顯像有效的融合，可大大提高RAIR-DTC的檢出率，并通過(guò)結(jié)合相應(yīng)參數(shù)評(píng)價(jià)療效和預(yù)測(cè)預(yù)后；FAPI PET/CT顯像近些年來(lái)成為了一種熱門(mén)的腫瘤病灶顯像方法，不僅可以用于診斷顯像，還可以提供潛在的治療靶點(diǎn)。但是FAPI PET/CT及其他PET/CT方法對(duì)于RAIR-DTC的診斷價(jià)值尚未得到充分證實(shí)，F(xiàn)API PET/CT在識(shí)別轉(zhuǎn)移性DTC，尤其是淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移灶方面是否優(yōu)于18F-FDG PET/CT尚未能達(dá)成共識(shí)，值得進(jìn)一步探索及研究。