子宮頸癌放療后宮內(nèi)節(jié)育器取出23例分析

史連耀 馬旭蘭 王 叢 效小莉 張玉媛 朱嘉琦 付鳳仙

(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100049)

子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第1位,嚴重威脅女性健康[1]。盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是子宮頸癌的最佳的影像學(xué)檢查方法[2],但對于臨床分期晚的子宮頸癌患者宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)取出困難,需在放療后取出金屬IUD才能進行盆腔MRI檢查,以評估療效及指導(dǎo)進一步診療方案等。放療可導(dǎo)致陰道黏膜萎縮、陰道縮短、變窄及粘連,宮頸纖維化、攣縮等[3],常導(dǎo)致IUD取出困難。我科2020年1月～2022年12月23例子宮頸癌由于宮頸癌灶體積大、宮頸形態(tài)喪失及局部癌灶血供豐富等各種原因放療前未取出IUD,放療后在腹部超聲引導(dǎo)宮腔鏡下成功取出,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例,年齡37～72歲,(53.8±8.6)歲。月經(jīng)情況:異常子宮出血1例;放化療后停經(jīng)10例;自然絕經(jīng)≤10年9例,自然絕經(jīng)>10年3例。孕次:1～7次,(2.6±1.7)次;產(chǎn)次:1～3次,(1.3±0.5)次。IUD置入時間7～36年,(24.8±9.1)年,其中≤10年2例,>10～20年9例,>20年12例。末次放療結(jié)束與取出IUD手術(shù)間隔3 d～26個月,其中≤1個月18例,>1～6個月2例,>6～12個月2例,>12個月1例。子宮頸癌分期:鱗癌21例,其中ⅠB2期1例,ⅠB3期1例,ⅡA2期2例,ⅡB期7例,ⅢA期3例,ⅢB期5例,ⅣB期2例;腺癌2例,ⅡA2期和ⅢC1期各1例。IUD取出前治療方案:同步放化療20例,化療+放療3例。合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病6例。

病例選擇標準:①病理證實為子宮頸癌;②均為放療后;③盆腔X線及B超等確定IUD全部或部分在宮腔內(nèi);④簽署研究知情同意書并同意接受有條件隨訪的患者。排除標準:①陰道及盆腔急性/慢性炎癥;②有嚴重合并癥,如心血管、肝臟、腎臟或無法耐受手術(shù)的疾病等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus 公司4.5、5.5、8.5 mm F27被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔檢查鏡,宮腔電切鏡及取物鉗。超聲診斷儀T2600實時線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司,探頭頻率7.5 Hz)。

1.2.2 術(shù)前準備 ①完善術(shù)前化驗檢查,對患者進行全面的術(shù)前評估和準備,必要進行全院多學(xué)科會診討論,排除宮腔鏡檢查及手術(shù)禁忌證。②宮頸預(yù)處理:術(shù)前15 min靜脈推注間苯三酚80 mg,如陰道內(nèi)可見宮頸形態(tài),術(shù)中宮頸注射間苯三酚40 mg[4]。

1.2.3 手術(shù)方法 取膀胱截石位。腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾,全身麻醉。設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg,灌流液為0.9%氯化鈉,流速260 ml/min。若窺器無法打開陰道,腹部超聲引導(dǎo)下,宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注直視下從處女膜緣進入陰道頂端;若陰道粘連,腹部超聲引導(dǎo)下,宮腔檢查鏡鏡體喙部鈍性分離粘連,或在腹部超聲引導(dǎo)下彎鉗鈍性分離粘連,進入子宮頸外口,全面觀察宮頸管;若宮頸管內(nèi)口粘連,在腹部超聲監(jiān)護下沿內(nèi)膜線方向,采用宮腔檢查鏡鏡體喙部推壓鈍性分離粘連后鏡體進入宮腔,到達宮腔底部;若鏡體喙部難以分離粘連進入宮腔,超聲引導(dǎo)下探針探入宮腔,逐漸擴張宮頸管至6號擴宮棒,再次置入宮腔檢查鏡進入宮腔;如宮頸攣縮明顯且堅韌,宮頸鉗無法鉗夾宮頸,用1-0可吸收縫合線縫扎陰道頂端攣縮的宮頸前唇和(或)后唇,助手牢固牽拉固定宮頸,置入宮腔檢查鏡進入宮腔。觀察宮腔形態(tài)、宮腔內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口,退出鏡體過程中再次觀察宮頸管及宮腔情況,取物鉗完整取出宮內(nèi)節(jié)育器,宮腔檢查鏡再次進入宮頸管和宮腔了解宮頸管及宮腔情況。

1.3 觀察指標

宮腔鏡下陰道及宮頸形態(tài)、宮頸管及宮腔形態(tài),IUD類型,手術(shù)時間,是否完整取出IUD及是否發(fā)生宮腔假道形成、子宮穿孔、臟器損傷、陰道大量出血、經(jīng)尿道前列腺電切(transurethal resection of the prostate,TURP)綜合征、感染、栓塞、休克等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

4例陰道部分粘連及宮頸攣縮(宮頸癌放療后宮頸變小),10例僅宮頸攣縮,余9例未見陰道粘連及宮頸攣縮。宮腔鏡下見宮頸管粘連3例,子宮內(nèi)膜息肉2例(均為單發(fā),大小分別約0.5、0.8 cm),黏膜下子宮肌瘤1例(單發(fā),Ⅰ型,大小約1.0 cm),宮腔積膿2例(積膿量1～2 ml),IUD嵌頓2例,其余13例為正常宮腔形態(tài)。23例腹部超聲引導(dǎo)宮腔鏡下成功完整取出IUD,手術(shù)時間(19.2±10.9)min,其中≤10 min 8例,>10～20 min 6例,>20～30 min 7例,>30 min 2例(最長55 min)。均無宮腔假道形成、子宮穿孔、臟器損傷、陰道大量出血、TURP 綜合征、感染、栓塞、休克等并發(fā)癥發(fā)生。取出的IUD類型:圓形12例,宮形6例,V形2例,Y形1例,T形1例,傘形1例。23例術(shù)后隨訪2～24個月,中位數(shù)12個月,1例繼續(xù)同步放化療,3例繼續(xù)后裝放療,1例繼續(xù)化療,2例靶向治療(遠處轉(zhuǎn)移),余16例定期復(fù)查恢復(fù)良好,無腹痛、發(fā)熱及陰道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例:59歲,放置IUD 20年,絕經(jīng)6年。宮頸低分化鱗癌ⅢB期同步放化療結(jié)束8個月,陰道中上段明顯攣縮,窺器無法放置,未見穹隆及宮頸,僅見陰道頂端灰白色致密纖維粘連組織。超聲監(jiān)護引導(dǎo)下宮腔檢查鏡鏡體喙部沿宮頸管方向小心鈍性及銳性分離陰道頂端粘連,逐漸暴露出一小孔隙,鏡體沿孔隙進入宮頸管,宮頸鉗鉗夾及1-0可吸收線縫扎法均無法牽拉固定宮頸,子宮體在盆腔活動度大,取物鉗通過宮腔檢查鏡操作孔進入宮腔,圓形IUD部分嵌頓至子宮肌層,分離陰道致密粘連及取環(huán)手術(shù)過程極為困難,手術(shù)時間55 min。宮腔鏡下表現(xiàn)見圖1～4。

圖1 宮頸管外口 圖2 宮頸管 圖3 宮頸管內(nèi)口 圖4 圓形IUD

3 討論

3.1 子宮頸癌放療患者IUD取出的必要性

MRI對軟組織病灶具有非常好的組織分辨率,可以多方位成像,清晰地顯示宮頸組織及其與周圍組織之間的位置關(guān)系,是子宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法,在子宮頸癌的診斷、臨床分期、療效評價及指導(dǎo)下一步治療等方面具有重要的應(yīng)用價值[2],但部分子宮頸癌患者體內(nèi)放置金屬IUD,無法直接行MRI檢查。鑒于MRI對子宮頸癌患者診治的必要性,建議取出IUD后進行MRI檢查。張建文等[5]報道金屬IUD對子宮頸癌放療有影響,但較小,臨床實施中可忽略。對于子宮頸癌患者來說,通常許多因素會引起宮頸管扭曲變形,如腫瘤體積過大等,此時IUD取出困難,甚至容易在取出過程中發(fā)生各種危險,如大出血、子宮穿孔等[6]。本組ⅡB期及以上18例,占78.3%(18/23),由于臨床分期晚,經(jīng)2位及以上婦科專家評估,宮頸腫瘤體積較大,宮頸形態(tài)喪失,另5例宮頸局部癌灶血供豐富,放療前取出IUD手術(shù)難度大和(或)局部出血風(fēng)險大,考慮IUD對患者放療影響較小,故放療后取出IUD。

3.2 子宮頸癌放療患者IUD取出的時間

子宮頸癌放療后常見的副作用是對陰道的影響,輻射可導(dǎo)致陰道黏膜變薄、缺乏潤滑、瘢痕形成和纖維化過程導(dǎo)致陰道變短、干燥和彈性降低[3]。由于瘢痕組織形成可導(dǎo)致陰道粘連狹窄,放療引起陰道狹窄發(fā)生率為1.2%～88%,具體取決于患者癌癥類型和治療(近距離放射治療與盆腔放療、擴張器的使用、激素、放療劑量等)[7]。放療還可以破壞陰道內(nèi)的正常菌群,容易誘發(fā)陰道及腫瘤局部感染,進一步導(dǎo)致陰道粘連、宮頸粘連,更有甚者形成直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺等[8]。本組23例子宮頸癌末次放療結(jié)束至取出IUD手術(shù)最短3 d,最長26個月,中位數(shù)1個月,其中18例≤1個月,占78.3%(18/23),9例存在宮頸攣縮,1例存在陰道部分粘連;5例>1個月,均存在宮頸攣縮,3例合并陰道部分粘連。本組平均手術(shù)時間19.2 min,最長55 min,其中手術(shù)時間>20 min 9例,分析原因如下:①均為絕經(jīng)期;②IUD放置10～20年4例,>20年5例,IUD圓形6例,宮形1例,V形1例;③臨床期別較晚,均為ⅡB期及以上;④放療結(jié)束至取出IUD時間均≥6個月,其中最長26個月; ⑤4例有陰道部分粘連及宮頸攣縮,3例僅有宮頸攣縮,宮腔鏡檢查見宮頸管粘連3例,IUD嵌頓2例,子宮內(nèi)膜息肉1例,黏膜下子宮肌瘤1例。我們建議宮頸癌放療后如果癌灶大小及部位不影響IUD取出,盡早取出IUD,以減少陰道宮頸粘連和(或)宮頸攣縮的發(fā)生,手術(shù)難度相對較小,且可盡早行MRI檢查評估病變的范圍和程度,指導(dǎo)進一步治療。

3.3 子宮頸癌放療患者IUD取出的手術(shù)方式

放療可導(dǎo)致陰道壁粘連、宮頸攣縮或形態(tài)消失,同時也會破壞卵巢細胞的DNA,導(dǎo)致其萎縮和卵巢儲備減少,更年期提前,子宮及宮頸攣縮[9],器械進入宮腔困難,且IUD在宮腔內(nèi)放置時間越長,取出難度也越大。本組患者平均年齡53.8歲,IUD置入平均時間24.8年,其中>20年占52.2%(12/23),而且52.2%(12/23)的患者已經(jīng)絕經(jīng)。術(shù)前查體4例陰道頂端致密粘連,未見陰道穹隆及宮頸形態(tài),分離粘連異常困難,14例存在宮頸攣縮,甚至僅見一孔隙,部分攣縮嚴重患者使用常規(guī)宮頸鉗無法鉗夾宮頸,1-0可吸收線縫扎宮頸前唇或后唇提拉宮頸。IUD取出時常規(guī)使用取環(huán)勾盲勾方法常常會導(dǎo)致手術(shù)失敗,甚至發(fā)生子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥,應(yīng)用腹部超聲引導(dǎo)宮腔鏡檢查可明顯提高IUD取出的成功率,有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生[10,11]。雖然子宮頸癌放療后患者IUD取出難度增大,本組23例在腹部超聲監(jiān)護引導(dǎo)宮腔鏡下全部完整取出IUD,均無宮腔假道形成、子宮穿孔、臟器損傷、陰道大量出血、TURP綜合征、感染、栓塞、休克等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,我們認為子宮頸癌放療后應(yīng)進行宮頸局部病變的評估,尤為宮頸內(nèi)生型惡性腫瘤,如果癌灶大小及部位不影響IUD取出,應(yīng)盡早取出,取出IUD手術(shù)有利于盡早行MRI檢查評估治療效果及指導(dǎo)進一步治療。由于本組樣本例數(shù)少,仍需要臨床進一步總結(jié)經(jīng)驗,以進一步指導(dǎo)臨床工作。腹部超聲引導(dǎo)宮腔鏡檢查在宮頸癌放療后患者IUD取出中具有一定的安全性及可行性。