青少年子宮腺肌病的臨床特點(diǎn)及防治策略*

郭銀樹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心 北京婦幼保健院,北京 100006)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜(包括腺體和間質(zhì))侵入子宮肌層生長(zhǎng)而產(chǎn)生的病變[1]。主要癥狀包括進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、不孕癥、子宮增大及其相關(guān)癥狀。子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡女性,近年來,青少年子宮腺肌病時(shí)有報(bào)道,其臨床特點(diǎn)及防治策略受到關(guān)注。

按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)規(guī)定的青春期年齡,10～19歲發(fā)生的腺肌病均可考慮為青少年腺肌病[2]。Exacoustos等[3]把20歲前患有子宮腺肌病歸為青少年子宮腺肌病,與WHO年齡定義吻合,也是本文對(duì)青少年腺肌病的年齡定義。

1 青少年子宮腺肌病的臨床特點(diǎn)

子宮腺肌病患病率7%～23%[4],好發(fā)于30～50歲,40歲以后多見。基于子宮切除標(biāo)本的絕經(jīng)前女性子宮腺肌病患病率為15%～60%,發(fā)病最高年齡段是40～44歲,其次是45～49歲[5]。青少年子宮腺肌病患病率研究數(shù)據(jù)有限,Pinzauti等[6]對(duì)156例18～30歲(平均24歲)健康女性進(jìn)行超聲檢查,子宮腺肌病占34%(53/156)。

子宮腺肌病代表性臨床癥狀為痛經(jīng)。Li等[7]統(tǒng)計(jì)1697例連續(xù)的子宮切除術(shù)資料,其中734例(43.3%)經(jīng)組織學(xué)證實(shí)患有子宮腺肌病,710例絕經(jīng)前患者中只有4.5%沒有癥狀,痛經(jīng)是最常見的主訴(81.7%),常合并月經(jīng)量多。痛經(jīng)同樣是青少年子宮腺肌病最常見的癥狀[8]。Exacoustos等[3]報(bào)道超聲診斷43例青少年(12～20歲)子宮腺肌病,痛經(jīng)是最常見癥狀(88%)。青少年和成人子宮腺肌病痛經(jīng)的程度和形式不同,青少年子宮腺肌病多表現(xiàn)為輕度或中度痛經(jīng)。囊性子宮腺肌病主要發(fā)生在青少年,發(fā)病年齡≤18歲或初潮5年之內(nèi),表現(xiàn)為嚴(yán)重痛經(jīng)[9]。Brosens等[10]對(duì)囊性子宮腺肌病進(jìn)行綜述,共檢索到66例,其中21例年齡<20歲,最小13歲,臨床特征為早期出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng),通常始于月經(jīng)初潮或初潮后不久,表現(xiàn)為痛經(jīng)難以忍受和藥物治療效果不明顯。月經(jīng)過多是青少年子宮腺肌病另一個(gè)重要癥狀,占18.9%[6],此外還會(huì)伴有慢性盆腔痛和性交困難[11]。痛經(jīng)、月經(jīng)過多、性交痛是青少年子宮腺肌病的高危因素,若存在這些因素,應(yīng)考慮青少年子宮腺肌病的可能[12]。

2 青少年子宮腺肌病的診斷方法

對(duì)于子宮腺肌病,病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。青少年患者不易獲取組織病理,需依靠癥狀、體格檢查和超聲(經(jīng)陰道或直腸)和(或)MRI等非侵入性方法進(jìn)行診斷[13],同時(shí)可區(qū)分原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)的青少年對(duì)非甾體類消炎藥和激素治療反應(yīng)良好,對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)或原發(fā)性痛經(jīng)實(shí)驗(yàn)性治療失敗者,需要進(jìn)一步評(píng)估[14]。必要時(shí)需要進(jìn)行盆腔檢查,可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)的原因,如子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道梗阻等?？梢衫^發(fā)性痛經(jīng)者,均應(yīng)行盆腔影像學(xué)檢查。

與超聲相比,MRI的敏感性和特異性都更好[15],MRI診斷子宮腺肌病的依據(jù)包括結(jié)合帶(junctional zone,JZ)不規(guī)則、子宮肌層囊性回聲和子宮腺肌瘤[16]。由于價(jià)格較高,MRI是診斷子宮腺肌病的二線選擇[17,18],用于無法進(jìn)行超聲檢查或診斷不明者。Rasmussen等[19]連續(xù)納入因異常子宮出血而計(jì)劃行子宮切除術(shù)或經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)的絕經(jīng)前婦女110例,術(shù)前行二維和三維超聲診斷子宮腺肌病,以病理為金標(biāo)準(zhǔn),子宮腺肌癥占29%(32/110),二維和三維超聲診斷子宮腺肌病準(zhǔn)確率分別為72%(95%CI:53%～86%)和69%(95%CI:50%～84%)(曲線下面積0.74),特異性分別為76%(95%CI:65%～85%)和86%(95%CI:76%～93%)(曲線下面積0.77),差異均無顯著性(P>0.05)。由于子宮腺肌病超聲特征的變化,激素治療增加超聲診斷的難度[20]。普通超聲聯(lián)合彈性成像和彩色多普勒可以提高對(duì)子宮腺肌病的靈敏度和特異性[21]。Liu等[22]的研究顯示彈性超聲診斷子宮腺肌病明顯優(yōu)于普通超聲,在彈性超聲上彈性硬度指數(shù)越高,子宮腺肌病診斷價(jià)值越高,對(duì)孕激素治療越不敏感。這一結(jié)論能幫助青少年子宮腺肌病患者選擇激素類藥物治療還是手術(shù)治療作出判斷[2]。影像學(xué)檢查還可發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病是否合并子宮內(nèi)膜異位癥。Orlov等[23]對(duì)373例痛經(jīng)患者進(jìn)行超聲檢查,診斷子宮腺肌癥43例(12%),子宮內(nèi)膜異位癥94例(25%),兩者同時(shí)存在21例,分別占49%(21/43)和22%(21/94)。影像學(xué)檢查還可盡早發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形,從而為確定治療方案提供依據(jù)。

Gordts等[24]對(duì)宮腔鏡檢查用于診斷子宮腺肌病進(jìn)行綜述,其鏡下表現(xiàn):①子宮內(nèi)膜表面有微小開口的不規(guī)則子宮內(nèi)膜;②子宮內(nèi)膜過度血管化;③子宮內(nèi)膜出現(xiàn)“草莓狀”圖案;④出血性囊性病變呈現(xiàn)深藍(lán)色或巧克力棕色外觀。這些為診斷子宮腺肌病提供依據(jù),同時(shí)可以使用抓鉗、剪刀或雙極電極從子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下肌層取材獲得組織病理檢查。此方法用于診斷青少年子宮腺肌病仍需更多研究資料。

3 青少年子宮腺肌病診斷延遲問題

子宮腺肌病可始于青春期,由于初始癥狀較輕,往往被認(rèn)為是短暫存在或一過性出現(xiàn)而被忽視。Naftalin等[25]的超聲研究顯示,痛經(jīng)的嚴(yán)重程度與子宮腺肌病的超聲特征數(shù)量呈正相關(guān)(P<0.001)。青少年子宮腺肌病因癥狀較輕在早期行超聲檢查往往被漏診。由于子宮腺肌病是激素依賴性進(jìn)展性疾病,成年后癥狀逐漸加重影響患者生活質(zhì)量,甚至對(duì)生育能力構(gòu)成影響才被重視。Loring等[26]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,有癥狀女性子宮腺肌病患病率估計(jì)為20%～88.8%(平均30%～35%),大多數(shù)在32～38歲診斷,少有青少年腺肌病及時(shí)得到診斷。囊性子宮腺肌病患者出現(xiàn)癥狀到確診相隔數(shù)年[11],值得關(guān)注。子宮腺肌病疾病進(jìn)展影響患者生活學(xué)習(xí)質(zhì)量,增加醫(yī)療費(fèi)用,而且與患者未來生育力關(guān)系密切,因此,在疾病早期得以診斷從而阻止疾病發(fā)展對(duì)青少年患者有重要意義。對(duì)于所有出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀的青少年,進(jìn)行準(zhǔn)確的病史回顧、體檢、必要時(shí)超聲評(píng)估和(或)MRI是很重要的[27],應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

4 青少年子宮腺肌病的治療

4.1 藥物治療

青少年子宮腺肌病的治療以保留子宮、保留生育功能、改善癥狀、延緩進(jìn)展及預(yù)防復(fù)發(fā)為宗旨,按照子宮腺肌病保守治療長(zhǎng)期管理策略首選藥物治療[28]。因需要長(zhǎng)期管理,應(yīng)關(guān)注藥物副作用,并針對(duì)青少年進(jìn)行個(gè)性化藥物選擇?？诜茉兴?、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)和地諾孕素是痛經(jīng)和月經(jīng)量過多的一線藥物,對(duì)于<16歲者,連續(xù)或周期性口服避孕藥是首選,可維持至有生育要求;促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRH-a)可作為二線藥物,對(duì)于>16歲且子宮較大或其他方法無效的青少年子宮腺肌病可使用GnRH-a,并通過反向添加增加治療的適應(yīng)性,延長(zhǎng)治療時(shí)間直到有生育需求。

4.2 手術(shù)治療

青少年囊性子宮腺肌病首選手術(shù)治療,可開腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)行病灶切除[9]。手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,慎重決策。對(duì)于藥物治療不敏感、彈性超聲顯示纖維化程度高的局灶型子宮腺肌病,建議選擇手術(shù)治療[2]。術(shù)前需充分地與患者及家屬溝通,討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益,獲得知情同意?？尚虚_腹或腹腔鏡腺肌瘤病灶挖除術(shù)。手術(shù)應(yīng)以最大程度緩解癥狀、延緩進(jìn)展和預(yù)防復(fù)發(fā)為目的,同時(shí)還需關(guān)注對(duì)生育能力的保護(hù),尤其是降低宮腔粘連、妊娠期子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后仍應(yīng)聯(lián)合藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期管理直至有生育需求。

5 重視青少年子宮腺肌病的健康宣教和預(yù)防

全民健康戰(zhàn)略提出實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng),提升全民健康素質(zhì),臨床醫(yī)生的理念應(yīng)隨之改變,從重視治療到治療預(yù)防兼顧。青少年子宮腺肌病的健康宣教和預(yù)防與治療同等重要。子宮腺肌病的病因不明,有多種學(xué)說,但青少年子宮腺肌病少有妊娠、分娩或刮宮史,目前考慮與苗勒管遺跡化生及成體干細(xì)胞分化有關(guān),因此很難做到一級(jí)預(yù)防,早診早治是需要強(qiáng)化和宣教的二級(jí)預(yù)防策略。

5.1 加強(qiáng)宣教,及時(shí)就醫(yī)

青少年原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率為45%～95%,痛經(jīng)對(duì)青少年的生活有很大影響,導(dǎo)致日?；顒?dòng)受到限制,影響學(xué)習(xí),甚至引起焦慮和抑郁,而且未來患子宮腺肌病的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于無痛經(jīng)者[29]。然而由于傳統(tǒng)文化思想的影響,就診婦科的青少年女性相對(duì)較少,甚至認(rèn)為月經(jīng)相關(guān)性疼痛是“正?！钡纳憩F(xiàn)象,從而延誤了疾病的診治。子宮腺肌病患者在青少年或年輕時(shí)可僅表現(xiàn)為痛經(jīng),開始癥狀較輕,經(jīng)過數(shù)年甚至十幾年發(fā)展為較重癥狀,才診斷子宮腺肌病。由于青少年痛經(jīng)很少就醫(yī),導(dǎo)致診斷延遲,錯(cuò)過了二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī),是子宮腺肌病診治中面臨的重要問題。因此,加強(qiáng)青少年及家長(zhǎng)對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí),積極就診,是宣教的重要內(nèi)容之一,以實(shí)現(xiàn)早診早治。

5.2 提高認(rèn)識(shí),早診早治

目前,臨床醫(yī)生對(duì)青少年子宮腺肌病的認(rèn)識(shí)尚不足,青少年子宮腺肌病的診斷與治療尚無指南或共識(shí)。Ferries-Rowe等[30]提出有典型原發(fā)性痛經(jīng)者可以開始經(jīng)驗(yàn)性治療,無需進(jìn)行檢查,非常有效的經(jīng)驗(yàn)性治療是避孕藥物激素治療。青少年和年輕女性如果有原發(fā)性痛經(jīng),應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性藥物治療,以減輕或消除疼痛癥狀。筆者對(duì)有痛經(jīng)癥狀的青少年患者采用口服避孕藥物治療,多數(shù)取得較好療效。如果藥物治療后癥狀沒有改善,應(yīng)開始對(duì)是否為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行評(píng)估。這些有望指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)青少年子宮腺肌病實(shí)施早診早治。

6 小結(jié)

青少年子宮腺肌病逐漸被臨床醫(yī)生關(guān)注。青少年子宮腺肌病的臨床癥狀較成人子宮腺肌病輕,往往被忽視,未及時(shí)就診或診斷,造成診斷治療延遲,給成年后的生活質(zhì)量及生育能力造成影響。在所有出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀的青少年中,進(jìn)行準(zhǔn)確的病史回顧、體檢、超聲評(píng)估和(或)MRI以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療非常重要。青少年子宮腺肌病的治療目的不僅是改善癥狀,同時(shí)要延緩和控制疾病進(jìn)展。藥物治療為首選,要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化選擇。同時(shí),醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教和知識(shí)宣傳,早診早治,重視預(yù)防。