達芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年卵巢良性病變*

駱明雙 高賀云 易躍雄 張 蔚 郭云凱 余山楨 張 欣 張 文

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院小兒外科,武漢 430071)

據(jù)統(tǒng)計,兒童及青少年卵巢腫瘤患病率約為0.003%[1]。兒童及青少年卵巢腫瘤大多為良性病變,主要為成熟畸胎瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,治療首選保留卵巢的良性病變剔除術(shù)[2,3]。腹腔鏡手術(shù)因美容效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,在兒童及青少年手術(shù)中廣泛應(yīng)用,但存在無法克服的手顫、學(xué)習(xí)曲線長以及術(shù)者身體易損傷等局限性[4,5]。達芬奇機器人Xi手術(shù)系統(tǒng)具有放大3D可視化視野、手顫過濾、學(xué)習(xí)曲線短以及機械臂靈活性高的優(yōu)點,可避免傳統(tǒng)腹腔鏡的缺陷[6]。相比于達芬奇Si機器人,達芬奇Xi機器人的機械臂更細、運動范圍更廣,發(fā)生碰撞的可能性大大減少,同時能夠有效減少術(shù)中需要移動內(nèi)鏡的次數(shù)。2013年機器人輔助技術(shù)已用于兒童及青少年婦科疾病手術(shù)中[7]。2020年6月～2023年3月我院完成13例達芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡卵巢良性病變剔除術(shù),報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例,年齡4～18歲,平均12.4歲。身高103～170 cm,平均149.1 cm。體重14.7～60.0 kg,平均41.9 kg。BMI 13.9～20.7,平均18.1。7例下腹部疼痛,6例體檢彩超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。13例均行超聲檢查,其中2例行CT檢查,11例行MRI檢查:囊性病變直徑1.8～8.9 cm,平均5.7 cm,其中直徑≤5 cm,4例CT或MRI懷疑為畸胎瘤;11例單側(cè)病變,2例雙側(cè)。腫瘤標(biāo)志物AFP、CA125均正常。13例均無其他合并癥,既往無特殊病史。

圖1 機器人輔助單孔腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125均正常)初步排除惡性腫瘤;②經(jīng)患者及其監(jiān)護人同意,自愿選擇達芬奇機器人手術(shù);③一般情況良好,無其他基礎(chǔ)疾病;④符合以下手術(shù)指征之一:囊腫直徑≥5 cm,腹痛,囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)以及影像學(xué)顯示為良性腫瘤[8]。

1.2 方法

全身麻醉氣管插管后,根據(jù)患者實際病情,選擇仰臥位或Trendelenburg位,留置尿管。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾后,經(jīng)臍部下緣做2.5 cm弧形切口(圖A),放置特制4通道單孔腹腔鏡裝置(杭州康基醫(yī)療器械有限公司,批文號:浙械注準(zhǔn)20202020913,外徑 7.0 cm,內(nèi)徑6.0 cm),見圖B,分別置入達芬奇Xi機器人的操作臂、光源和攝像系統(tǒng)(圖C)。建立氣腹,壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),安裝好操作器械。全面探查患者腹腔和盆腔的情況,移開影響顯露卵巢周圍視野的腸管,充分暴露出病損的卵巢(圖D);如果發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn),及時復(fù)位;使用不帶能量的剪刀切開病變卵巢并暴露出腫瘤組織(圖E),沿腫瘤邊緣盡可能完整地剔除腫瘤組織(圖F),進行切口止血,5-0可吸收線縫合封閉創(chuàng)面(圖G);將腫瘤組織拾取入標(biāo)本袋中,移開機器人手術(shù)設(shè)備,經(jīng)臍部取出標(biāo)本,送病理檢查,然后溫鹽水沖洗腹腔。若術(shù)中卵巢囊腫發(fā)生破裂,放置引流管,否則沖洗后直接關(guān)腹,復(fù)原臍部原本結(jié)構(gòu)(圖H)。

術(shù)后根據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recover after surgery,ERAS)模式管理,術(shù)后2 h可飲水,6 h后開始進流質(zhì)飲食,逐漸向正常飲食過渡。根據(jù)引流管每日引流情況和B超復(fù)查結(jié)果拔除引流管,觀察患者恢復(fù)情況,若無特殊不適即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(開始手術(shù)操作至切口縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(麻醉記錄單)、卵巢是否扭轉(zhuǎn)、卵巢良性病變體積大小(按照不規(guī)則橢圓體公式計算腫瘤體積,V=4/3×π×a×b×c;a、b、c值取術(shù)后病理診斷報告的數(shù)值)、術(shù)中卵巢腫瘤是否破裂、術(shù)后并發(fā)癥(感染:術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和局部紅腫、疼痛等癥狀;切口疝:術(shù)后切口處有突出腹壁的反復(fù)性包塊,多在腹壓增加時出現(xiàn);腸梗阻:病史+腹痛、嘔吐等癥狀+影像學(xué)檢查;尿潴留:術(shù)后膀胱內(nèi)有大量尿液,但不能自行排出)[9]發(fā)生率、術(shù)后住院時間以及隨訪情況(術(shù)后第1年每3個月我院門診復(fù)查1次;第2年每6個月復(fù)查1次,電話提醒就近醫(yī)院門診復(fù)查,線上反饋復(fù)查結(jié)果。復(fù)查項目為腹部超聲和腫瘤標(biāo)志物)。

2 結(jié)果

13例達芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡手術(shù)均成功剔除卵巢良性病變,無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為81～246 min,平均161.4 min;術(shù)中出血量5～50 ml,平均21.2 ml。術(shù)中見卵巢扭轉(zhuǎn)2例,3例卵巢良性病變破裂(均放置引流管,引流管放置時間為1～2 d)。術(shù)后病理:卵巢良性病變體積為0.52～32.38 cm3,平均7.87 cm3;9例成熟畸胎瘤,2例漿液性囊腺瘤,2例單純性囊腫。術(shù)后住院時間2～7 d,平均4.2 d。1例術(shù)后切口感染,抗生素治療后治愈。13例術(shù)后隨訪6～36個月,平均21.1月,其中隨訪時間>12個月3例,>24個月6例,均無腫瘤復(fù)發(fā),無并發(fā)癥發(fā)生,臍部切口瘢痕隱匿,且患者及其家屬對術(shù)后外觀均滿意。

3 討論

兒童及青少年最常見的卵巢腫瘤為良性成熟畸胎瘤,通常需要手術(shù)治療[10,11]。由于兒童及青少年卵巢切除術(shù)后會有生育功能減退、絕經(jīng)期提前以及成年后骨密度低等風(fēng)險,所以大多數(shù)醫(yī)生會選擇卵巢腫瘤剔除術(shù)[2]。目前,腹腔鏡手術(shù)已成為治療兒童及青少年卵巢腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。雖然腹腔鏡手術(shù)存在一定的優(yōu)勢,但由于腹腔鏡手術(shù)的視野不穩(wěn)定和存在無法克服的手顫,導(dǎo)致完全剝離囊腫壁的操作難度提高[13]。達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以克服這些問題,這是因為達芬奇Xi機器人操作時穩(wěn)定準(zhǔn)確和具有高度放大化三維視覺的優(yōu)勢[14, 15]。與腹腔鏡手術(shù)相比,達芬奇機器人輔助腹腔鏡下手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較短,術(shù)者在手術(shù)過程中也不易疲勞[16, 17]。

作為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的延伸,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)基本上實現(xiàn)術(shù)者想要減少切口數(shù)量、降低多切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險以及提高切口美觀度的目的[18]。但單孔腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的局限性,即單孔腹腔鏡手術(shù)的入路打破傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的三角形分布原則,術(shù)中器械容易互相碰撞,出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”,這種情況下會加大手術(shù)難度,因此,術(shù)者需要一定的腹腔鏡手術(shù)技能和經(jīng)驗[19]。機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)是機器人輔助技術(shù)和單孔腹腔鏡技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物,達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的器械具有靈活的內(nèi)腕功能,一定程度上恢復(fù)手術(shù)操作三角形的結(jié)構(gòu),彌補單孔腹腔鏡手術(shù)的一些操作局限性,同時保留單孔腹腔鏡手術(shù)切口美觀的優(yōu)點[20]。近年來,達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科和婦科開展的較多。但由于機器人器械尺寸較大和兒童腹腔空間本身較小,很大程度上使達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在兒童群體中開展受限。迄今為止,國內(nèi)極少見機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年卵巢良性病變中的報道,我們團隊[21]報道3例兒童達芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除術(shù)。

AFP和CA125是鑒別兒童及青少年卵巢良惡性腫瘤最有用的生物腫瘤標(biāo)志物,若腫瘤標(biāo)志物AFP和CA125均正常,提示卵巢良性腫瘤[22]。當(dāng)卵巢腫瘤呈囊性且<10 cm,腫瘤標(biāo)志物為陰性時,可認為是良性腫瘤;否則可能為惡性腫瘤[11]。術(shù)前行CT或MRI檢查,13例均提示卵巢腫瘤為囊性且直徑<10 cm,腫瘤標(biāo)志物均為陰性。基于術(shù)前檢查的結(jié)果,我們采用達芬奇機器人Xi系統(tǒng)輔助單孔腹腔鏡技術(shù)完成13例兒童及青少年卵巢良性病變剔除術(shù)。

單孔機器人手術(shù)的操作體會和經(jīng)驗總結(jié):①特制的4通道單孔腹腔鏡裝置密閉性較好,器械的操作便捷度有所提高,同時可通過靈活調(diào)整器械位置來擴大器械與鏡頭之間的操作空間,進一步提高手術(shù)流暢度。②在兒童及青少年下腹部內(nèi)手術(shù)的操作空間是足夠的,加上本身周圍腸管組織對卵巢的遮擋影響就小,且卵巢與臍部下緣切口存在一定的距離,也會使整個手術(shù)操作更加容易。③達芬奇Xi機器人的鏡頭是30°朝上方向,操作機械臂與鏡頭縱軸存在一定的夾角,一定程度上減少手術(shù)器械間的干擾,且鏡頭可多角度旋轉(zhuǎn)擴大手術(shù)視野,結(jié)合利用腹壁懸吊技術(shù)或牽拉可進一步暴露手術(shù)視野,更大程度提高手術(shù)的精確度和減少術(shù)者的疲勞度。④在暴露和剝離卵巢良性病變時,我們通過使用不帶能量剪刀切割卵巢,避免發(fā)生卵巢熱損傷。⑤由于達芬奇Xi機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的操作范圍較小,術(shù)者操作的動作幅度存在一定的限制,我們認為單孔機器人手術(shù)比較適合于卵巢良性病變體積較小的患者;對于卵巢良性病變體積較大的患者,手術(shù)過程中機器人需要采用多次定位、經(jīng)常改變體位或縮小瘤體體積的方式,進而順利完成單孔機器人手術(shù)。

綜上所述,達芬奇Xi機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年卵巢良性病變是安全的、可行的,雖然在技術(shù)上有一定的難度,但是可以作為一種治療兒童及青少年卵巢良性病變的選擇。本組例數(shù)少,需要隨機對照研究來驗證達芬奇機器人輔助單孔腹腔鏡下卵巢良性病變剔除術(shù)的效果。