輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年患者2.0～3.0 cm非下盞腎結(jié)石的療效比較

呂聯(lián)輝 杜虹志 張文彬洪泓長 黃燕紅 吳政弘

(泉州市第一醫(yī)院泌尿外科,泉州 362000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一,直徑2.0～3.0 cm腎結(jié)石的治療方式因個體差異而不同,主要包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL),不同術(shù)式各有優(yōu)缺點[1]。隨著激光設備的升級和軟鏡手術(shù)的提高,尤其是一次性電子輸尿管軟鏡的廣泛使用,輸尿管軟鏡治療2 cm以上腎結(jié)石取得一定效果[2]。老年腎結(jié)石患者常合并心、腦、肺、腎、內(nèi)分泌等器官的慢性疾病,重要器官儲備能力差,血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),圍手術(shù)期易出現(xiàn)基礎疾病惡化和血栓栓塞等風險。對老年患者2～3.0 cm非下盞腎結(jié)石采用一次性輸尿管軟鏡治療的報道不多,本文回顧性比較2021年1月～2022年12月我院FURL與MPCNL治療老年患者2～3.0 cm非下盞腎結(jié)石的療效,旨在探討一次性輸尿管軟鏡治療此類患者的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究78例,男47例,女31例。年齡60～82歲,中位數(shù)68歲。腰部脹痛12例,血尿5例,無癥狀體檢B超提示腎結(jié)石61例。尿常規(guī)提示尿路感染64例。非增強螺旋CT掃描均為單發(fā)結(jié)石,最大徑2.0～3.0 cm;均為單側(cè),左側(cè)35例,右側(cè)43例。53例合并原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病等慢性病,但術(shù)前控制良好。ASA Ⅰ級49例,Ⅱ級29例。所有患者均無泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。術(shù)前與患者及家屬溝通,告知患者2種術(shù)式的優(yōu)缺點,根據(jù)患者的意愿決定手術(shù)方式,FURL組42例(采用一次性電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù))和MPCNL組36例(采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù))。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標準: ①最大徑2.0～3.0 cm單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石,不合并輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石或腎下盞結(jié)石,無腎重度積水;②術(shù)前無尿源性膿毒血癥或腎積膿等嚴重感染;③無馬蹄腎、重復腎、孤立腎、腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)等先天畸形;④無嚴重心、腦、肺疾病,無肝腎功能不全;⑤既往無體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)史。

1.2 方法

FURL組: 全身麻醉。截石位,F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進入膀胱,硬鏡探查輸尿管,置入導絲,根據(jù)輸尿管條件,沿導絲置入F10/12或F12/14Y型軟鏡導引鞘。置鞘成功后,頭低腳高位,瑞派一次性電子輸尿管軟鏡(型號:RP-U-C12,外徑F8.7,廣州瑞派醫(yī)療器械有限責任公司,批文號:國械注準20203060683)沿導引鞘上行至腎盂,檢查腎盂腎盞,了解結(jié)石分布及質(zhì)地,60 W科醫(yī)人鈥激光機,置入365 μm鈥激光光纖,設定能量0.3～1.5 J,頻率15～40 Hz,松脆的結(jié)石采用低能高頻粉末化碎石,堅硬的結(jié)石采用高能低頻碎塊化碎石+取石籃取石。對于腎盞內(nèi)的碎石塊采用爆米花模式碎石,將結(jié)石粉碎至3 mm以下,套石網(wǎng)籃取出較大的結(jié)石送結(jié)石分析,碎石時間超過90 min仍有殘留結(jié)石擬二次輸尿管軟鏡或補充ESWL,置入導絲,退軟鏡,放置F5雙J管,留置導尿管。

MPCNL組:全身麻醉。先截石位逆行插入F5輸尿管導管,留置導尿管,然后改俯臥位重新消毒鋪巾。超聲引導下用18G穿刺針穿刺目標腎盞,必要時可經(jīng)輸尿管導管灌注生理鹽水人工制造腎盂積水。穿刺成功后,置入導絲,用F8～F16筋膜擴張器逐漸擴張,建立F18經(jīng)皮腎通道,置入F8.5/12李遜鏡,置入550 μm鈥激光光纖碎石,60 W科醫(yī)人鈥激光機,設置能量0.6～2.5 J,頻率15～40 Hz,將可尋及的結(jié)石全部粉碎、沖出或異物鉗取出。手術(shù)時間超過90 min仍有殘留結(jié)石擬補充輸尿管軟鏡或ESWL治療。拔除輸尿管導管,置入F5雙J管,放置腎造瘺,術(shù)后3～6 d拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標

術(shù)后復查血常規(guī)計算術(shù)后血紅蛋白下降值,采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者疼痛程度,手術(shù)時間(手術(shù)器械經(jīng)尿道口進入開始至手術(shù)操作結(jié)束,成功留置導尿管后),碎石時間(激光開始碎石至結(jié)石粉碎結(jié)束),住院時間(出院標準:拔出導尿管后觀察1 d,無發(fā)熱即可出院),并發(fā)癥(發(fā)熱、膿毒血癥、嚴重出血需要介入栓塞、靜脈血栓、輸尿管損傷、尿外滲、腎周血腫、石街等),術(shù)后1周復查KUB或CT了解結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)和雙J管位置。

泌尿系CT或KUB 顯示無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑≤4 mm,臨床無癥狀認為結(jié)石清除。對于殘留結(jié)石,根據(jù)大小和位置進行進一步處理,補充ESWL或FURL均算作二次治療。需要二次治療一般在術(shù)后2～3周進行,無需二次治療者術(shù)后4周復查影像學檢查評估術(shù)后4周SFR,并拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。2組碎石時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后疼痛VAS評分、住院時間、術(shù)后1周SFR差異均有顯著性(P<0.05);2組手術(shù)時間、術(shù)后4周SFR、并發(fā)癥發(fā)生率、二次治療率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2～4。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組并發(fā)癥情況比較

表4 2組術(shù)后碎石情況比較

MPCNL組2例嚴重出血,行腎動脈造影+選擇性腎動脈栓塞止血。6例發(fā)熱及2例膿毒血癥均予以加強抗感染處理后病情好轉(zhuǎn)。MPCNL組1例下肢靜脈血栓通過制動和抗凝保守治療后恢復良好。4例尿外滲CT提示滲出量較少,未做特殊處理,自行吸收。FURL組2例輸尿管損傷,放置輸尿管支架4周后拔除未出現(xiàn)腎積水,考慮無輸尿管狹窄。FURL組2例石街通過二次手術(shù)清除殘留結(jié)石,另外2例石街通過促排石保守治療后殘留結(jié)石全部排出。

3 討論

PCNL是有創(chuàng)的侵入性手術(shù),常見并發(fā)癥有出血、感染、血管栓塞等,術(shù)后需要較長時間的臥床。MPCNL與標準通道PCNL相比,具有損傷小、恢復快、出血發(fā)生率較低等優(yōu)勢。有研究[3,4]推薦MPCNL可優(yōu)先考慮用于處理3 cm以下的腎結(jié)石。老年2.0～3.0 cm非下盞腎結(jié)石采用MPCNL是較為有效的術(shù)式,一期SFR高,但MPCNL是一項對技術(shù)要求很高的操作,圍手術(shù)期風險大,手術(shù)安全性低。老年患者常合并心、腦、肺、腎、內(nèi)分泌等多器官的慢性病,心肺器官的儲備能力差,圍手術(shù)期容易出現(xiàn)慢性疾病的急性發(fā)作或惡化;另外,老年患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),PCNL術(shù)后恢復時間長,術(shù)后長時間臥床存在并發(fā)血管栓塞性疾病;經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要建立操作通道,創(chuàng)傷性較大,有大出血、感染、損傷鄰近器官等風險,嚴重的出血甚至要行腎切除或腎動脈主干栓塞,嚴重的感染會引起膿毒血癥、休克、多器官功能障礙甚至死亡,這些風險都是臨床中選擇PCNL需要考慮的因素。

FURL首選用于直徑2.0 cm以下的腎結(jié)石,是2 cm以上腎結(jié)石的次選術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢[5]。輸尿管軟鏡在老年腎結(jié)石患者中取得良好的療效和安全性,具有一定優(yōu)勢[6]。Gokcen等[7]認為輸尿管軟鏡對于老年患者有明顯的優(yōu)勢。近幾年來,輸尿管軟鏡的適應證被逐漸放寬,越來越廣泛地用于直徑2 cm以上的腎結(jié)石,國外學者在這些方面做了一些嘗試,取得一定的效果[8]。2種術(shù)式用于2.0～3.0 cm腎結(jié)石的療效和安全性是當前臨床研究關注的重點。

本研究FURL組碎石時間明顯長于MPCNL組(t=13.437,P=0.000),主要是軟鏡所使用的光纖更細,承載功率低,導致碎石效率低,碎石時間延長,術(shù)中使用取石籃取石耗費時間,但2組手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異(t=0.555,P=0.581),究其原因,可能與MPCNL術(shù)中需要變換體位和穿刺建立經(jīng)皮腎通道有關。FURL組術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于MPCNL組(t=-25.342,P=0.000),說明輸尿管軟鏡手術(shù)出血少、安全性高。FURL組術(shù)后疼痛VAS評分顯著低于MPCNL組(t=-25.624,P=0.000),說明軟鏡手術(shù)損傷小,MPCNL組VAS評分高可能與腰部有小切口、腎臟有穿刺口、腎周有外滲及腰部有腎造瘺管等因素有關。FURL組住院時間明顯早于MPCNL組(t=-13.947,P=0.000),說明輸尿管軟鏡術(shù)后患者恢復快,對于老年患者來說尤為重要,早期下床活動利于術(shù)后快速康復,能預防深靜脈血栓形成。MPCNL組患者需留置腎造瘺管,為減少出血,術(shù)后需要一定時間臥床,住院時間延長。MPCNL組術(shù)后1周SFR顯著高于FURL組[86.1%(31/36)vs.54.8%(23/42),χ2=8.943,P=0.003],術(shù)后4周FURL組SFR 90.5%(38/42),MPCNL組91.7%(33/36),差異無顯著性(χ2=0.000,P=1.000),說明MPCNL早期SFR高,但FURL組患者經(jīng)術(shù)后自行排石后,術(shù)后4周SFR達到MPCNL同等水平,說明在遠期療效方面兩者無明顯差異。國內(nèi)學者的研究[9,10]顯示FURL在這些方面的優(yōu)勢。本研究FURL組并發(fā)癥發(fā)生率26.2%(11/42),與MPCNL組27.8%(10/36)差異無顯著性(χ2=0.025,P=0.875),FURL組并發(fā)癥相對較輕,以感染、石街和輕度輸尿管損傷為主,其中發(fā)生輸尿管損傷2例,為黏膜損傷,Clavien-DindoⅠ級或Ⅱ級。防范輸尿管損傷我們經(jīng)驗如下:①根據(jù)輸尿管條件選擇合適管徑的輸尿管軟鏡鞘,高度警惕軟鏡鞘對輸尿管壁長期壓迫造成管壁缺血、壞死;②輸尿管條件差不能勉強置鞘,宜留置雙J管二期手術(shù);③在輸尿管軟鏡手術(shù)結(jié)束時,一邊退軟鏡鞘,一邊退出軟鏡,全程檢查輸尿管有無損傷或結(jié)石殘留,若出血輸尿管損傷,應采取預防措施,避免術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。MPCNL組并發(fā)癥相對較嚴重,2例嚴重出血介入栓塞和1例下肢靜脈血栓。為減少腎實質(zhì)出血,一方面要做到精準穿刺,即經(jīng)腎臟穹隆穿刺,另一方面術(shù)中避免過大角度擺動腎鏡導致穿刺通道腎實質(zhì)撕裂。老年患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),術(shù)后早期下床活動有利于減少血管栓塞性疾病。國外文獻[7,11]報道逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)在治療老年患者的上尿路結(jié)石方面表現(xiàn)出良好的效果和安全性。

FURL組二次治療率19.0%(8/42),與MPCNL組11.1%(4/36)差異無顯著性(χ2=0.938,P=0.333)。制約輸尿管軟鏡用于2 cm以上腎結(jié)石的主要因素是較高的二次治療比例。目前,鈥激光仍是軟鏡碎石的金標準,碎石效率跟激光最大功率、參數(shù)的設定、光纖的直徑、結(jié)石成分、醫(yī)師碎石的策略和操控軟鏡的熟練程度等因素有關[12,13]。在軟鏡通道允許的情況和保證軟鏡彎曲度的前提下,與200 μm光纖相比,我們采用365 μm有助于提高碎石效率,盡量粉末化也可提高術(shù)后結(jié)石清除率和減少二次治療比例。新型高效的激光設備進入臨床,為FURL應用于>2 cm的腎結(jié)石提供更大的前景。例如采用摩西技術(shù)的科醫(yī)人鈥激光,Pietropaolo 等[14]報道與常規(guī)模式相比,摩西技術(shù)明顯提高碎石效率和縮短FURL手術(shù)時間,減少二次治療的比例,提高結(jié)石清除率。另外,新型高效的銩激光已面世,主要用于分解結(jié)石,與鈥激光相比,銩激光有多個優(yōu)勢,銩激光水中吸收系數(shù)比鈥激光高4倍,工作激光光纖更小(50～150 μm),更低的每脈沖能量(低至0.025 J)和更高的最大脈沖重復率(高達2000 Hz)。與鈥激光相比,銩激光使結(jié)石后退速度要低得多,銩光纖激光的結(jié)石消融速度快1.5～4.0倍[15,16]。Taratkin等[17]比較RIRS和PCNL在2 cm及以上腎結(jié)石的應用,RIRS組術(shù)后3個月結(jié)石清除率85.7%(12/14),與PCNL組89.3%(50/56) 比較無顯著性差異 (P=0.505),因此,他們認為銩激光對FURL尤其有利,若能廣泛進入臨床,將改變規(guī)則。

重復使用的電子軟鏡價格昂貴,容易損壞,損壞后高昂的維修費用和漫長的維修周期等問題制約著其應用。譚劍敏等[18]認為一次性輸尿管軟鏡與可重復消毒軟鏡的療效及安全性相似,適合基層醫(yī)院推廣。我們采用一次性電子輸尿管軟鏡,有明顯的成本優(yōu)勢,圖像清晰度足以滿足使用,操作時不需要擔心損壞后高昂的維修費用和漫長的維修周期等問題,操控性好,末端靈敏度高,不存在彎曲疲勞問題,術(shù)中可以放心大膽地處理復雜的腎結(jié)石,能最大限度地處理結(jié)石,在某種程度上也可以提高手術(shù)效率,縮短手術(shù)時間,同時避免交叉感染,體現(xiàn)一次性軟鏡的優(yōu)勢,我們認為一次性輸尿管軟鏡具有較好的安全性和療效,應用前景廣闊,值得推廣。

綜上所述,對于老年患者2.0～3.0 cm非下盞腎結(jié)石,FURL和MPCNL都是當前重要的治療方法,FURL具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、出血少、安全性高、住院時間短等優(yōu)勢,值得在臨床上推廣應用。本研究屬于單中心小樣本的回顧性分析,尚存在不足之處,需要在今后的臨床工作中進一步總結(jié),期待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究。