側(cè)臥位對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人單側(cè)PKP骨水泥分布的影響

白云峰 李明哲 宋睿嘉 袁若婷 雷智軒 史默涵 曹書暢 吳濤

骨質(zhì)疏松癥是一種主要影響老年女性健康的疾病,特征是骨密度降低,骨脆性增加[1-2]。隨著疾病的進(jìn)展,骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。即使在輕微創(chuàng)傷后,胸腰椎也經(jīng)常發(fā)生骨折[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF)開放性手術(shù)療效雖好,但也有局限性。首先,病人的健康狀況不佳會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其次,低骨密度容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,如螺釘誤置和拔出[4-5]。

經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是一種治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù),研究證明,該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,彌補(bǔ)了開放式手術(shù)的缺陷[6-9]。多項(xiàng)研究進(jìn)一步證明,單側(cè)PKP療效與雙側(cè)PKP相似,但手術(shù)時(shí)間更短,失血更少[10-12]。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),單側(cè)PKP骨水泥容易分布在注射點(diǎn)周圍,無法到達(dá)椎體的對側(cè),導(dǎo)致脊柱應(yīng)力分布不對稱。雖然這對PKP手術(shù)的短期療效無影響,但會導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥。為改善單側(cè)PKP的骨水泥分布,我們在骨水泥注入前將病人位置改變?yōu)閭?cè)臥位,借助重力誘導(dǎo)骨水泥流向?qū)?cè)。本研究旨在觀察單側(cè)PKP手術(shù)中體位對骨水泥分布的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧分析了2018年1月至2022年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科擇期行單側(cè)PKP治療的190例OVCF病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲;(2)經(jīng)MRI檢查確診為新鮮胸腰椎壓縮性骨折,VAS評分>6分;(3)經(jīng)骨密度雙能X線儀器檢測確診骨質(zhì)疏松癥(T值低于-2.5);(4)局部麻醉下對OVCF病人進(jìn)行單側(cè)PKP術(shù);(5)具有完整的圍手術(shù)期資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折與椎體后緣有破損的病人;(2)爆裂性骨折伴椎管狹窄、脊髓及神經(jīng)損傷的病人;(3)合并有對疼痛認(rèn)知有影響的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,如阿爾茨海默病、血管源性癡呆等。所有病人術(shù)前均確定體位為俯臥位,當(dāng)術(shù)中注入骨水泥前病人不能耐受俯臥位時(shí),病人被告知旋轉(zhuǎn)到側(cè)臥位。最終根據(jù)體位的不同將所有病人分為側(cè)臥位組(n=94)和俯臥位組(n=96)。

1.2 手術(shù)過程 所有手術(shù)均由同一診療組醫(yī)生在局麻下進(jìn)行,均通過“C”型臂X光機(jī)(GE公司,OEC 9800系列,美國)透視進(jìn)行監(jiān)測。側(cè)臥位組:病人首先處于俯臥位,體位墊支撐使腹部懸空,目標(biāo)椎體定位準(zhǔn)確后,在皮膚上標(biāo)記目標(biāo)椎弓根的投影點(diǎn),并施加適當(dāng)?shù)膲毫?使傷椎復(fù)位。本研究采用的穿刺針和套管系統(tǒng)由上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司提供。首先穿刺針在椎弓根外側(cè)緣進(jìn)針,以大約20°的外展角插入椎體后1/3處,矢狀位上平行于椎體的上終板,更換工作套管,置入球囊,連接球囊擴(kuò)充壓力泵,撐開椎體,直到椎體高度幾乎恢復(fù)或球囊壓力過高。然后,病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下改為側(cè)臥位,注意保持無菌,并讓病人彎曲腿以保持穩(wěn)定。退出球囊,將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯,Polymethyl Methacrylate,PMMA)緩慢地注入到椎體中。如果水泥面積不再擴(kuò)大或水泥從椎體泄漏,則終止注射。俯臥位組:水泥以俯臥位單側(cè)注入,其他手術(shù)過程與上述相同。

1.3 癥狀和影像學(xué)評估 收集每位病人在初次就診和每次隨訪時(shí)的所有癥狀和影像學(xué)數(shù)據(jù)并進(jìn)行整理分析。通過正側(cè)位X射線評估由椎體后凸角和椎體高度組成的影像學(xué)參數(shù)。

1.3.1 椎體后凸角:沿椎體的上終板與其下終板各畫一條線,兩者之間夾角即為椎體后凸角,見圖1。正值用于表示脊柱后凸,負(fù)值用于表示脊柱前凸。

圖1 側(cè)位X射線上測量椎體后凸角

1.3.2 椎體高度:在正位X射線上測量雙側(cè)椎弓根處的椎體高度,見圖2。

圖2 正位X射線上雙側(cè)椎弓根處測量椎體高度

1.3.3 骨水泥分布分級:根據(jù)骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況分為3個(gè)等級:Ⅰ級,骨水泥僅分布在椎體的注入側(cè);Ⅱ級,骨水泥穿過椎體中線,但沒有到達(dá)對側(cè)椎弓根的內(nèi)緣;Ⅲ級,骨水泥穿過對側(cè)椎弓根的內(nèi)緣。

1.3.4 VAS評分和Oswestry殘疾指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI[13])評分:用于評估癥狀嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及手術(shù)情況比較 側(cè)臥位組中位隨訪時(shí)間為2.4年,俯臥位組中位隨訪時(shí)間為2.5年。2組間骨密度、年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間長于俯臥位組,水泥注射體積大于俯臥位組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在隨訪期間,側(cè)臥位組中有7例病人發(fā)生鄰近椎體再骨折,俯臥位組中9例病人發(fā)生鄰近椎體再骨折,2組間椎體再骨折率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料及手術(shù)情況比較

2.2 2組骨水泥分布和滲漏情況比較 與俯臥位組相比,側(cè)臥位組骨水泥分布分級更優(yōu)(P<0.05),骨水泥泄漏率較低(13.8%比26.0%,P<0.05)。見表2。

表2 2組骨水泥分布和滲漏情況比較(n,%)

2.3 2組癥狀和影像學(xué)結(jié)果比較 從手術(shù)后第1周到最后一次隨訪(2023年1月1日),2組VAS評分及ODI評分均明顯降低。此外,術(shù)后1周時(shí)側(cè)臥位組的VAS評分顯著低于俯臥位組(P<0.05)。1周后2組病人兩側(cè)的椎體高度都獲得了顯著的恢復(fù)(P<0.05),但在最后一次隨訪中均出現(xiàn)了顯著的下降(P<0.05),且俯臥位組對側(cè)椎體高度明顯低于側(cè)臥位組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2組病人椎體后凸角顯著減小(P<0.05),但末次隨訪時(shí)顯著增加(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組VAS評分、ODI評分、椎體后凸角比較

表4 2組PKP術(shù)后椎體高度比較

3 討論

OVCF治療的主要目標(biāo)包括緩解疼痛癥狀,恢復(fù)椎體高度及生活自理能力,掌握預(yù)防骨折的必要措施[7]。在治療的同時(shí)還需要考慮風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,PKP以低風(fēng)險(xiǎn)和罕見的并發(fā)癥等優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)上述大多數(shù)目標(biāo),是OVCF病人的首選治療方式。單側(cè)和雙側(cè)PKP對OVCF均有明顯的效果,而單側(cè)入路更容易實(shí)施。有研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)PKP較雙側(cè)PKP對OVCF病人是同樣安全有效的,且可以減少輻射劑量,縮短手術(shù)時(shí)間[11-12]。一些Meta分析提出了類似的觀點(diǎn),并表明在治療OVCF方面,單側(cè)PKP優(yōu)于雙側(cè)PKP[14-16]。然而,一些研究報(bào)告中提出的幾個(gè)局限性引起了對單側(cè)PKP并發(fā)癥的擔(dān)憂。比如經(jīng)常出現(xiàn)的骨水泥滲漏,尤其是當(dāng)骨水泥呈雙邊分布時(shí)[17]。為了使水泥流向?qū)?cè),在單側(cè)注入水泥時(shí)需要更早的注入時(shí)機(jī)和更快的注入速度,這雖可使骨水泥注射體積增大,但同時(shí)也增加了骨水泥泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。鄰近節(jié)段椎體再骨折是單側(cè)PKP的另一個(gè)局限性[10]。這主要?dú)w因于偏心水泥分布引起的椎體應(yīng)力不對稱[18-19]。為規(guī)避這些弊端,曾有人提出單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根入路的手術(shù)方法,但由于其苛刻的穿刺要求,該方法并未被廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道,低模量聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥是解決此問題的另一種潛在方法[20],但這種PMMA水泥并不容易實(shí)現(xiàn)。因此,我們試圖找到一種簡單的方法來改善單側(cè)PKP病人的骨水泥分布。我們提出了一個(gè)假設(shè),即當(dāng)骨水泥注入發(fā)生在側(cè)臥位時(shí),重力可以誘導(dǎo)液態(tài)的骨水泥流向另一側(cè),優(yōu)化骨水泥的分布。

本研究結(jié)果表明,2組病人術(shù)后癥狀和影像學(xué)指標(biāo)均明顯改善,之后也可以觀察到進(jìn)一步的改善。這意味著側(cè)臥位的骨水泥注射對單側(cè)PKP的手術(shù)結(jié)局有一定的積極作用。而且側(cè)臥位組中可以看到更大的水泥體積和更好的水泥分布,支持重力可以誘導(dǎo)液態(tài)骨水泥在側(cè)臥位時(shí)向?qū)?cè)彌散的觀點(diǎn)。此外,在骨水泥注入過程中需要的壓力較小,這就解釋了為什么在側(cè)臥位受試者中水泥泄漏發(fā)生率較低。我們還發(fā)現(xiàn),側(cè)臥位組病人急性期疼痛明顯減輕。這是由于其獲得了更大的水泥體積和更好的水泥分布,在術(shù)后立即更好地恢復(fù)了骨折椎體的穩(wěn)定性。在最后一次隨訪中,側(cè)臥位組對側(cè)椎體高度明顯高于俯臥位組,可能是因?yàn)閭?cè)臥位有更好的骨水泥分布,椎體穩(wěn)定性更好,可以避免術(shù)后椎體塌陷。本研究中2組鄰近節(jié)段椎體再骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的一個(gè)潛在局限性是其回顧性研究的本質(zhì)以及隨訪時(shí)間短(側(cè)臥位組中位隨訪時(shí)間為2.4年,俯臥位組中位隨訪時(shí)間為2.5年)。再者,由于文獻(xiàn)中缺乏客觀定義,骨水泥分布分級是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)主觀定義的。最后,盡管2組VAS評分和椎體高度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異,但差異很小,臨床意義較小。

4 結(jié)論

側(cè)臥位可有效地改善單側(cè)PKP病人的骨水泥分布,對病人遠(yuǎn)期疼痛癥狀的緩解作用與俯臥位相似,但對急性期疼痛的緩解作用要優(yōu)于俯臥位,并且降低了骨水泥滲漏率以及遠(yuǎn)期對側(cè)椎體高度塌陷的程度。盡管該手術(shù)過程更耗時(shí),但對于單側(cè)PKP病人,尤其是外展角較小時(shí),在骨水泥注入前建議將體位切換為側(cè)臥位。