2001-2020年甘肅省麻風不同防治階段新發(fā)病例流行病學特征分析

孫麗姣 馮淑梅 吳 珊 張宏茂

甘肅省疾病預防控制中心,甘肅蘭州,730020

麻風是由麻風分枝桿菌感染引起的一種以侵犯皮膚和周圍神經(jīng)為主的慢性傳染病,由于其潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣加之復雜的病情容易被誤診、漏診或診斷延遲造成終身的、不可逆的畸殘[1]。甘肅省屬于我國麻風流行的二類地區(qū),截止2020年底,全省累計發(fā)現(xiàn)4915例患者,治愈存活者489例。自2001年以來,甘肅省先后實施了“2001-2005年麻風防治規(guī)劃”(“十五”期間)、“2006-2010年麻風防治規(guī)劃”(“十一五”期間)、“甘肅省消除麻風危害規(guī)劃(2011-2020年)”(“十年規(guī)劃”期間),2015年全省以縣為單位達到了“基本消滅”的標準[2],截止2020年底,全省所有縣(市、區(qū))患病率均在1/105以下,麻風防治工作取得了顯著的成效。為評估不同防治階段在甘肅省麻風防控工作中的效果,為下一步麻風防治措施的制定提供參考依據(jù),現(xiàn)對其新發(fā)麻風病例的流行病學特征進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2001年1月1日至2020年12月31日甘肅省麻風疫情數(shù)據(jù)來源于全國麻風病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS),人口數(shù)據(jù)來源于甘肅省統(tǒng)計局統(tǒng)計年鑒。甘肅省矢量化市州地圖由中國疾病預防控制中心提供。

1.2 定義和概念 新發(fā)病例中兒童比例是指新發(fā)病例中,≤14歲發(fā)病的兒童所占的比例;平均延遲期為新發(fā)病例發(fā)病到確診麻風的時間間隔,是反映病例發(fā)現(xiàn)及時性的重要工作指標;Ⅱ級畸殘比是指新發(fā)病例中肉眼可見的畸殘(世界衛(wèi)生組織(WHO)殘畸分類標準)患者所占的百分比,是評價麻風早期發(fā)現(xiàn)工作的重要指標之一,數(shù)值越高,表明病例早期發(fā)現(xiàn)工作越差[3];多菌型病例(MB)是指皮損處查菌陰性但是皮損≥5塊或查菌陽性者;少菌型病例(PB)是指皮損<5塊并查菌陰性者[4];麻風反應是指麻風慢性病程中,機體對麻風桿菌抗原產生的一種急性或亞急性超敏反應[5];麻風的發(fā)現(xiàn)方式分為主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn),其中接觸者檢查、疫點調查和線索調查為主動發(fā)現(xiàn),自報、皮膚科門診和報病等為被動發(fā)現(xiàn)[3,6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 通過Excel 2019軟件整理數(shù)據(jù),建立病例數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25.0軟件對不同階段甘肅省麻風新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率進行Mann-Whitney U檢驗,采用平均年度變化百分比(AAPC)分析不同階段麻風發(fā)現(xiàn)率變化趨勢,使用Joinpoint 5.0軟件計算平均年度變化百分比(AAPC);不同階段新發(fā)病例流行特征采用χ2檢驗,發(fā)病趨勢采用趨勢檢驗;采用ArcGIS 10.8軟件對甘肅省各市州不同階段麻風新發(fā)病例空間情況進行地理信息地圖的繪制。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特征

2.1.1 麻風新發(fā)病例時間分布 2001-2020年不同防治階段甘肅省共新發(fā)麻風病例117例,年均發(fā)現(xiàn)率為0.022/105,發(fā)現(xiàn)率最高為2004年(0.047/105),最低為2014年和2019年(0.004/105),總體呈現(xiàn)下降趨勢(AAPC=-3.276,P<0.05),局部呈鋸齒狀分布,見圖1。

圖1 2001-2020年甘肅省麻風病發(fā)現(xiàn)率趨勢

“十五”期間、“十一五”期間、“十年規(guī)劃”期間分別發(fā)現(xiàn)麻風新發(fā)病例44例、30例和43例,年均發(fā)現(xiàn)率分別為0.034/105、0.023/105和0.017/105,“十年規(guī)劃”期間2011-2015年新發(fā)病例18例,2016-2020年新發(fā)病例25例,年均發(fā)現(xiàn)率分別為0.014/105、0.019/105,“十五”期間年均發(fā)現(xiàn)率顯著高于“十一五”(Z=-2.227,P=0.026)、2011-2015年(Z=-2.552,P=0.008)、2016-2020年(Z=-2.207,P=0.032)期間?！笆晃濉焙汀笆暌?guī)劃”期間的年均發(fā)現(xiàn)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(Z2011-2015=-2.009,P=0.056、Z2016-2020=1.691,P=0.690),“十年規(guī)劃”期間兩個時期年均發(fā)現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.841,P=0.421)。

2.1.2 麻風新發(fā)病例地區(qū)分布 2001-2020年不同防治階段,隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為69例(59.0%),其次為甘南藏族自治州和慶陽市,為12例(10.3%),平?jīng)鍪?、天水市、定西市、蘭州市病例散在發(fā)生,白銀市及河西五市(嘉峪關市、金昌市、張掖市、武威市、酒泉市)無病例發(fā)生。“十五”期間,共有7個市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為19例(43.2%),其次依次為甘南藏族自治州8例(18.2%)、天水市6例(13.6%)、平?jīng)鍪?例(11.4%)、定西市3例(6.8%)、慶陽市2例(4.6%)、蘭州市1例(2.3%);“十一五”期間,共有6個市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為20例(66.7%),其次依次為慶陽市4例(13.3%)、甘南藏族自治州3例(10.0%)、平?jīng)鍪?、臨夏回族自治州、蘭州市各1例(3.3%);“十年規(guī)劃”期間,2011-2015年共有3個市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為14例(77.78%),平?jīng)龊蛻c陽市各2例(11.11%),2016-2020年共有5個市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為16例(64.0%),其次依次為慶陽市4例(16.0%)、平?jīng)鍪?例(12.0%)、甘南藏族自治州、天水市各1例(4.0%)。見圖2。

圖2 不同防治階段甘肅省麻風新發(fā)病例市州分布情況

表1 不同防治階段新發(fā)麻風病例特征分析 例/%

2.2 疾病特征

2.2.2 延遲期和畸殘情況 117例新發(fā)病例中,延遲期平均為64.9個月,2020年平均延遲期最長為152.7個月,2019年平均延遲期最短為2個月,≤12個月的12例(10.3%)。年均Ⅱ級畸殘比為32.5%,最高為2020年(85.7%),最低為2011、2014、2015年(0.0%),“十年規(guī)劃”2016-2020年期間Ⅱ級畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個階段(χ2=15.875,P=0.001)。見表1。

2.2.3 治療分型、麻風反應和病例分型 治療型別構成以多菌型(MB)為主(87.2%),MB∶PB比值為6.8∶1.0。麻風分型主要以瘤型麻風(LL)為主(62.4%),見表1。

3 討論

本研究結果顯示,2001-2020年甘肅省不同防治階段麻風新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率總體呈現(xiàn)下降趨勢,局部呈鋸齒狀分布,“十五”期間年均發(fā)現(xiàn)率顯著高于“十一五”和“十年規(guī)劃”期間。麻風新發(fā)病例年齡、性別、文化程度、職業(yè)、傳染來源、延遲期、治療分型等比較,差異無統(tǒng)計學意義,與全國及其他省份相關研究結果基本一致[4,7-9]。

不同防治階段顯示年齡上15～40歲病例呈現(xiàn)下降趨勢,41～64歲病例呈現(xiàn)上升趨勢,麻風發(fā)現(xiàn)人群呈現(xiàn)“高齡化”趨勢,這與貴州[3,10]、云南[11]等麻風一類高發(fā)地區(qū)逐漸呈現(xiàn)“青年化”趨勢有所不同?！笆暌?guī)劃”2016-2020年期間Ⅱ級畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個階段,尤其以2020年畸殘比最高。

究其原因可能主要為,一是隴南市歷來是我省麻風高發(fā)地區(qū),位于甘肅省東南部,屬亞熱帶邊緣,這一區(qū)域顯著特點為山勢較高、溝壑縱橫,高山河谷交錯分布、氣候偏濕熱、高差變化大,立體氣候比較明顯,多地形煙瘴,這些特點為麻風桿菌的滋生及人間傳播提供了有利條件。作者在對我省麻風空間分布流行特征分析中發(fā)現(xiàn)隴南市存在由文縣、康縣、武都區(qū)、徽縣組成麻風新發(fā)病例聚集分布熱點區(qū)[12],同時上述地區(qū)與麻風較為流行的陜南、川北接壤,交通不便,形成封閉地帶,增加了長期接觸傳染源的機會[13],并且社會經(jīng)濟發(fā)展相對落后,醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差,使得麻風患者醫(yī)療服務可達性差;二是由于歷史的、社會的以及麻風患者的自身等多種原因,長期以來,人們對麻風的歧視和偏見依然嚴重,尤其是在農村和少數(shù)民族聚集地區(qū)[14],患者諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象依然嚴重;三是醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員對麻風的防治認識不足,漏診和誤診現(xiàn)象時有發(fā)生。

以上原因影響了麻風發(fā)現(xiàn)等策略和措施的開展,致使麻風新發(fā)病例未能及時發(fā)現(xiàn),對麻風防治工作造成了十分不利的結果。在“十年規(guī)劃”期間,我省加大對麻風防治政策的倡導和健康宣傳,利用好每年在全省范圍內由多部門聯(lián)合組織開展的“世界防治麻風日”的現(xiàn)場宣傳和慰問活動,防治專家進社區(qū)、進學校,進基層,同時在多媒體平臺廣泛宣傳麻風防治知識和防治效果宣傳。使得流行地區(qū)公眾麻風防治核心知識知曉率較2010年上升了10.09%,密切接觸者核心知識知曉率較2010年上升了17.18%[數(shù)據(jù)來源于全國麻風病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)]。同時全面實施癥狀監(jiān)測、疫點調查、強化病例發(fā)現(xiàn)等多項舉措,使得高流行地區(qū)隱藏病例不斷被發(fā)現(xiàn),呈現(xiàn)出新發(fā)病例上升、“高齡化”、“高畸殘”仍十分突出的現(xiàn)象。

麻風病例的發(fā)現(xiàn)方式主要以被動發(fā)現(xiàn)為主,具體發(fā)現(xiàn)方式中皮膚科就診發(fā)現(xiàn)顯著上升,這提示提升皮膚科醫(yī)生對麻風發(fā)現(xiàn)的敏感性,對麻風病例早期發(fā)現(xiàn)有著至關重要的作用。我省自2019年開始實施麻風癥狀監(jiān)測工作,將全省范圍內2級及以上綜合醫(yī)院的皮膚科、神經(jīng)內科作為麻風癥狀監(jiān)測點,建立麻風癥狀監(jiān)測體系,從以往的病例監(jiān)測轉向癥狀監(jiān)測,關口前移,促進病例的早期發(fā)現(xiàn)。2020年畸殘比最高主要是當年我省創(chuàng)新麻風防治隊伍人才培訓方式,首次開始在全省范圍內分4個片區(qū)舉辦基層醫(yī)療機構及麻風癥狀監(jiān)測點防治能力培訓班4期,共720名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及癥狀監(jiān)測點醫(yī)生參加培訓,全省癥狀監(jiān)測培訓覆蓋率達90%以上,防治人員培訓率達90%以上,相關醫(yī)務人員達85%以上,提高病例發(fā)現(xiàn)敏感性。在培訓結束后,短期內報告新發(fā)病例7例,這些病例平均年齡為50.29歲,平均延遲期為152.71個月,均為以前尚未發(fā)現(xiàn)的病人,培訓效果顯著。

雖然我省麻風疫情處于低流行狀態(tài),但是新發(fā)病例的高齡化、長延遲期、高畸殘仍然十分突出,說明在低流行地區(qū)如何早期發(fā)現(xiàn)麻風例,降低畸殘比依舊是我們面臨的困難與挑戰(zhàn),世界衛(wèi)生組織2021年提出2021-2030年全球麻風控制戰(zhàn)略為實現(xiàn)零麻風,要求醫(yī)療保健系統(tǒng)加強麻風主動監(jiān)測,降低麻風引起的畸殘。《全面消除麻風危害可持續(xù)發(fā)展規(guī)劃(2024-2030年)》中提到,包括我省所在的二類流行地區(qū),應加強監(jiān)測體系建設,鞏固拓展消除危害成果。

目前在我省范圍內建立的麻風癥狀監(jiān)測體系,已初見成效,四川、浙江、安徽[6,17-21]等地研究均表明癥狀監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)麻風患者,降低畸殘比。因此我省應持續(xù)完善麻風癥狀監(jiān)測體系,加大對基層醫(yī)療機構和麻風癥狀監(jiān)測點醫(yī)生的培訓工作,不斷強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技能培訓,持續(xù)推進健康教育工作,不斷建立長效機制,持續(xù)推進麻風醫(yī)防結合,扎實推動麻風癥狀監(jiān)測工作,積極落實麻風早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制的策略與措施,做到“零畸殘”,促進消除麻風危害目標早日在我省實現(xiàn)。