腰椎間盤突出癥病人術(shù)后恐動癥成因的質(zhì)性研究

黃鈺雯,韓小云,吳智水,蔣玉芬,馮科曙

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的腰椎退行性疾病,我國因LDH引起的腰痛、腿痛影響日常生活和工作的人數(shù)多達3億人[1]。現(xiàn)臨床基于加速外科康復(fù)理念,術(shù)后早期行功能鍛煉對LDH病人康復(fù)至關(guān)重要,可有效改善病人的功能狀態(tài)及心理狀態(tài)[2]?？謩影Y(kinesiophobia)指病人因疼痛等刺激或擔憂鍛煉對身體造成傷害,而對術(shù)后必要的鍛煉產(chǎn)生一種非理性恐懼及回避行為[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),國內(nèi)LDH病人術(shù)后恐動的發(fā)生率較高[4],嚴重阻礙病人的康復(fù)進程。國內(nèi)外研究表明LDH術(shù)后高恐動水平與疼痛、病人文化程度及焦慮、抑郁等心理狀態(tài)有關(guān)[4-5],但研究大多從量性研究角度進行指標測量,缺乏從病人自身角度探討恐動行為的成因研究。因此,本研究旨在通過質(zhì)性訪談,深入挖掘LDH術(shù)后病人恐動癥的成因,明確存在問題,以期為制訂改善LDH術(shù)后病人恐動癥狀的干預(yù)措施提供參考,從而改善病人術(shù)后康復(fù)結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2022年10月—11月于蘇州大學附屬第三醫(yī)院脊柱外科住院的LDH術(shù)后恐動癥病人為研究對象。納入標準:1)年齡18～80歲;2)經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)確診為LDH,初次行手術(shù)治療,術(shù)后病情穩(wěn)定;3)術(shù)后經(jīng)中文版恐動癥評估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-17)[6]判定為恐動癥的病人(TSK-17≥38分);4)能理解本次訪談內(nèi)容并知情同意。排除標準:1)同時存在腰椎骨折、脊柱腫瘤等其他骨科疾病;2)合并腦、肝臟或腎臟等重要器官器質(zhì)性病變導(dǎo)致活動能力受限;3)存在溝通、認知及精神功能障礙等無法交流者。樣本量以訪談資料無新主題產(chǎn)生為準,達到飽和后再訪談2人。本研究最終納入14例LDH術(shù)后恐動癥病人,其中男3例,女11例,年齡25～76歲。受訪者一般資料見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準[審批號:(2022)教第041號]。

表1 受訪者的一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

在文獻回顧、臨床專家咨詢及預(yù)訪談2例LDH術(shù)后恐動癥病人的基礎(chǔ)上形成訪談提綱。包括:1)可以談?wù)勀鷮ρ甸g盤突出癥術(shù)后的功能鍛煉有哪些了解嗎?2)您對腰椎間盤突出癥術(shù)后的功能鍛煉有什么擔憂嗎?您最擔心的是什么?3)可以談?wù)勀g(shù)后功能鍛煉的情況嗎?遇到過哪些問題?您是如何解決的?4)您覺得促使/阻礙您術(shù)后鍛煉的因素有哪些?5)針對您術(shù)后功能鍛煉的情況,您需要我們提供什么幫助?

1.2.2 資料收集方法

采用描述現(xiàn)象學方法,對14例研究對象進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談于LDH手術(shù)病人出院前3 d開始。訪談前向受訪者說明研究目的、內(nèi)容,以及承諾遵循保密等原則,將其編碼為P1～P14,并簽署知情同意書。訪談地點定于科內(nèi)示教室,并與病人約定訪談時間。訪談時確保環(huán)境安靜,避免外界打擾,在征得病人同意后對訪談全過程進行錄音。在整個訪談過程中,根據(jù)病人回答靈活調(diào)整提問順序,記錄并觀察受訪者的面部表情、肢體動作、情緒起伏等非語言行為。每次訪談時間控制在30 min左右,必要時可適當延長訪談時間或增加訪談次數(shù)。

1.2.3 資料整理與分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字,將轉(zhuǎn)錄資料導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件進行編碼,采用Colaizzi 7步分析法[7]對收集的訪談資料進行分析:1)仔細閱讀訪談資料,努力發(fā)現(xiàn)LDH術(shù)后恐動癥病人最重視的問題;2)選取含重大意義的陳述;3)編碼反復(fù)出現(xiàn)且有意義的陳述;4)將編碼后的觀點匯集;5)寫出完整的描述;6)歸納共性觀點,升華出主題概念;7)返回參與者處求證。

1.2.4 質(zhì)量控制措施

研究者在訪談前進行了系統(tǒng)的質(zhì)性研究學習,掌握相應(yīng)的訪談技巧;所有訪談均由研究者本人完成,深入研究現(xiàn)場積極獲取研究對象的信任,減少霍桑效應(yīng);資料轉(zhuǎn)錄和分析同時進行,盡量減少記憶偏差;在資料分析前,將訪談資料反饋給受訪者求證。由2名研究者共同轉(zhuǎn)錄文本并獨立進行編碼、分析,出現(xiàn)分歧時,由研究小組討論達成共識。

2 結(jié)果

2.1 主題1:應(yīng)激性疼痛感知

2.1.1 對疼痛的過度警覺

LDH病人因術(shù)前長期處在劇烈疼痛狀態(tài)、術(shù)后神經(jīng)水腫、炎性反應(yīng)等因素,可能會放大對疼痛嚴重程度的感知,進而形成疼痛災(zāi)難化想法[8]。P2:“我本身就是不耐痛的,(手術(shù)后)從腰到屁股就是不能動,你一動就感覺要炸開了,我擔心我會疼死。”P13:“我一到翻身的時候腰就痛,痛得受不了,不翻身的時候還會舒服一點,我現(xiàn)在都不知道該怎么動了。”

2.1.2 視疼痛為潛在傷害

當病人對疼痛的恐懼逐步擴展到對身體運動的恐懼,將疼痛等同于術(shù)后功能鍛煉,則會在很大程度上將疼痛看作是潛在的危險信號。P4:“我現(xiàn)在每次抬腿(直腿抬高)都很緊張,就怕扯到那個神經(jīng)會很痛?！盤12:“我做手術(shù)前都疼怕了,好不容易緩解了一些,最好不要隨便亂動,萬一又嚴重了。”

2.2 主題2:消極自我應(yīng)對

2.2.1 負性情緒產(chǎn)生

疼痛引起的長期不適往往導(dǎo)致病人內(nèi)心情緒和態(tài)度轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒,使病人無心進行康復(fù)治療。P2:“我現(xiàn)在害怕彎腰,也不知道能不能恢復(fù)到以前(的狀態(tài)),唉,肯定是不可能了……”P10:“我就是懷著一種十分恐懼的心情來的,甚至有時候想輕生……”

2.2.2 自我效能低下

多數(shù)LDH病人術(shù)后常因神經(jīng)牽拉疼痛、自制力較差等原因,未能堅持術(shù)后康復(fù)訓練或達到醫(yī)護人員要求的強度和頻次。P1:“我就是想起來才會去做(康復(fù)訓練),就是比較難堅持,有時候自己會偷懶給忘了?！盤5:“護士說每天讓我活動腳踝,一天做200次,我就是想起來動一動,可能就沒有達到規(guī)定的標準?！盤9:“我現(xiàn)在走路還是那種輕飄飄的感覺,腿腳側(cè)面這里還很麻,沒什么力氣,這樣子怎么能鍛煉呢?”

2.3 主題3:對早期鍛煉存在認知偏差

2.3.1 害怕對身體造成傷害

LDH術(shù)后病人因疼痛、生理緊張等因素,易產(chǎn)生運動等于疼痛的思維,自覺不活動就不會對身體造成傷害。P3:“因為我的腰部已經(jīng)是不完美的腰部了,我已經(jīng)開了刀,就怕活動起來再傷到它,我就是擔心這個?！盤7:“醫(yī)生說我的腰上裝了釘子,我就怕活動厲害了,腰部的螺絲什么的會脫落,我怕再開刀啊?！盤13:“做完手術(shù)就感覺我的腰里面放了好多東西,我最擔心的還是活動多了對腰不好,我的腰肯定和別人(正常人)不一樣了啊。”

2.3.2 對術(shù)后鍛煉效果的不確定感

LDH術(shù)后早期功能鍛煉可增強腰椎周圍肌肉力量,減輕腰椎負荷,重建腰椎穩(wěn)定性[9]。然而腰背肌鍛煉及腰椎穩(wěn)定性訓練是一個長期過程,在短時間內(nèi)很難產(chǎn)生明顯效果。因此,不少病人懷疑術(shù)后行康復(fù)鍛煉的效果,甚至擔憂功能鍛煉會引起術(shù)后并發(fā)癥。P5:“我就是擔心(手術(shù)后)會有后遺癥,腰部神經(jīng)也多,太早去鍛煉的話還是覺得身體達不到那個效果,弄不好癱瘓了怎么辦?”P9:“他們說讓我沒事多動動腳,做那個踝泵運動,可我做的腰部手術(shù),動腳有什么用呢?”P12:“我要等我這個腰椎長好了我才會去動,畢竟動過手術(shù)了,我怕動多了再復(fù)發(fā)?！?/p>

2.3.3 不良的鍛煉體驗

LDH病人因頻繁或持續(xù)的腰腿痛,會急于尋求緩解疼痛的方法,通過互聯(lián)網(wǎng)或者其他途徑進行不恰當?shù)腻憻捇蛑委?反而加重病情,這些不良的鍛煉體驗會導(dǎo)致LDH術(shù)后病人對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理。P3:“我之前去某個診所看病,那個醫(yī)生教我做一種腰部活動的動作,那個動作我做了一陣子發(fā)現(xiàn)沒有緩解,越來越嚴重了。”P14:“我現(xiàn)在下床走路感覺腿麻,輕飄飄的,不敢走怕再摔到腰。平時翻身用力的話也會痛,右腳勾腳的時候會不舒服?！?/p>

2.4 主題4:院外康復(fù)支持不足

2.4.1 缺乏家庭支持

LDH恐動癥病人長期遭受疾病帶來的痛苦,同時也承受較大的心理和經(jīng)濟壓力。因此,他們往往需要更加充足的家庭理解和支持。P8:“我老伴前一陣子也做了手術(shù),他在這里很辛苦,還要照顧我,回去了就不想給他添麻煩?！盤9:“現(xiàn)在家里就我兒子一個人能來照顧我,監(jiān)督我鍛煉,他有事一走,我也想不起來去鍛煉了。”P13:“現(xiàn)在年輕人他們也有自己的家,離得太遠了,我老伴又幫不上什么忙,還得靠我自己想起來做(鍛煉)?！?/p>

2.4.2 康復(fù)信息獲取中斷

LDH術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉應(yīng)在不引起疼痛的前提下進行,然而LDH術(shù)后病人住院期短,獲取的康復(fù)指導(dǎo)有限,出院后對功能鍛煉感到無措。P1:“就是我想要鍛煉,但我不知道應(yīng)該怎么鍛煉,鍛煉到什么程度,網(wǎng)上很多建議也不知道對不對?！盤4:“最好就是系統(tǒng)性告訴我做哪些康復(fù)動作,需要你們給我提供一些指導(dǎo)?！盤10:“我現(xiàn)在年紀大了,有些東西記不住,上網(wǎng)去查一兩條就忘記了,我就需要你們提供一份資料,可以告訴我怎么去鍛煉?！?/p>

3 討論

3.1 重視疼痛感知,幫助恐動癥病人理性對待術(shù)后疼痛

本研究發(fā)現(xiàn),LDH術(shù)后病人因?qū)μ弁催^度警覺而將疼痛傷害災(zāi)難化,進而導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性較差,這與Flanigan等[10]的研究結(jié)果相似。LDH手術(shù)病人經(jīng)歷疼痛急性期后在心理上會回避身體活動,而創(chuàng)傷性手術(shù)會使病人進一步放大對疼痛的感受,難免會加重恐動癥狀[8]。因此,醫(yī)務(wù)人員要及時評估術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛效果?？刹扇≈形麽t(yī)結(jié)合、非藥物與藥物干預(yù)結(jié)合的方式進行疼痛管理。針對疼痛敏感的病人,除了給予藥物鎮(zhèn)痛外,可結(jié)合中藥熏蒸聯(lián)合穴位貼敷、耳穴貼壓、刮痧等[11]幫助病人緩解疼痛。同時可采用虛擬現(xiàn)實干預(yù)、正念放松訓練、情志調(diào)節(jié)等方法轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力,指導(dǎo)病人進行疼痛自我評估和管理。此外,還應(yīng)重視病人的疼痛教育,指導(dǎo)其理性地看待術(shù)后疼痛,可以通過疼痛神經(jīng)科學教育[12]、疼痛日記[13]等方式幫助病人正確認識疼痛,識別疼痛的來源、類型,給予個性化疼痛管理,最大限度減輕病人疼痛,促使其積極嘗試術(shù)后康復(fù)鍛煉。

3.2 緩解負性情緒,提高恐動癥病人術(shù)后康復(fù)自我效能

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),LDH恐動癥病人抑郁癥的發(fā)生率高達64.6%[14]。Antunes等[15]研究表明,恐動與抑郁能互相影響,術(shù)后負性情緒的逐漸疊加會增加病人對運動的恐懼。本研究中部分恐動癥病人因過度恐懼而對術(shù)后必需的功能鍛煉持回避態(tài)度。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識別病人的負性情緒,鼓勵其訴說對術(shù)后功能鍛煉的擔憂及不良情緒產(chǎn)生的原因,提供個體化心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其通過冥想、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力,緩解恐懼情緒。此外,研究顯示自我效能越高,LDH病人發(fā)生術(shù)后恐動癥狀的可能性越低,負性情緒也會隨之減少[16]。本次訪談中部分LDH術(shù)后恐動癥病人缺乏進行術(shù)后康復(fù)鍛煉的信心,過度依賴手術(shù)效果。因此,在健康宣教時建議借鑒Bandura[17]個體自我效能理論,通過替代經(jīng)驗、增加個體成功體驗對其進行言語說服。鍛煉開始時選擇難度小、易執(zhí)行的運動方式使恐動癥病人在康復(fù)鍛煉中感知其行為益處,鼓勵其主動尋求主客觀支持克服運動恐懼心理,采取積極的應(yīng)對方式,增強自我效能。

3.3 強化康復(fù)信念,提高恐動癥病人對康復(fù)鍛煉的認知水平

本研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)鍛煉認知不足是LDH術(shù)后病人恐動癥發(fā)生的重要因素,部分LDH術(shù)后病人自行上網(wǎng)查閱,因缺乏分辨能力而盲目鍛煉造成腰椎負擔加重。可見,病人缺乏手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識,直接影響LDH病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的參與度,這與Van等[18]研究結(jié)果一致。在臨床工作中,健康宣教的內(nèi)容不詳盡,病人理解不到位也會影響病人術(shù)后康復(fù)進程。因此,醫(yī)務(wù)人員在LDH手術(shù)病人住院期間應(yīng)重視宣教,可通過認知行為干預(yù)介導(dǎo)[19]等方式加強對LDH病人手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識的傳播,從術(shù)后功能鍛煉的重要性、感知行為益處、鍛煉方式選擇、效果評價等進行多維度、全方面的知識指導(dǎo),采用動畫、情景演示等淺顯易懂的形式幫助病人理解,提高其康復(fù)知識素養(yǎng),指導(dǎo)其進行科學、正確的功能鍛煉。同時,結(jié)合LDH術(shù)后病人自身身體活動特點,綜合多學科進行生物心理社會康復(fù)療法,遵循無痛活動原則,充分評估病人腰椎功能、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度及腰背肌肌力情況,給予LDH術(shù)后恐動癥病人個性化的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。

3.4 加強院外康復(fù)支持,構(gòu)建延續(xù)性康復(fù)信息支持系統(tǒng)

完善的康復(fù)支持系統(tǒng)是LDH術(shù)后恐動癥病人康復(fù)鍛煉的重要促進因素,能有效提高其術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性和有效性[20]。本研究發(fā)現(xiàn),運動恐懼程度較高的病人更渴望獲得康復(fù)信息支持,其擔心術(shù)后復(fù)發(fā)會再次疼痛,這與陳俠等[21]的研究結(jié)果一致。因此,要加強病人居家康復(fù)支持,家人的陪伴和督促有利于鍛煉行為的堅持,應(yīng)鼓勵病人家屬共同參與制訂術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃,滿足病人情感和行為支持,可對病人起到激勵作用。病友間的正向引導(dǎo)及榜樣作用會對病人的依從性產(chǎn)生積極影響,通過微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺進行經(jīng)驗分享、互相教學,可進一步提高病人疾病康復(fù)參與感。此外,要重視病人院外康復(fù)的連續(xù)性和安全性,加強院內(nèi)院外聯(lián)系,以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康等新服務(wù)形態(tài)政策為引導(dǎo),依據(jù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式[22]充分發(fā)揮各機構(gòu)優(yōu)勢,可通過多學科協(xié)作搭建網(wǎng)絡(luò)健康互動平臺,通過信息化技術(shù)實現(xiàn)資源協(xié)作共享,為病人提供可理解、可實施、可評價的居家康復(fù)指導(dǎo),不斷優(yōu)化延續(xù)性康復(fù)支持,提高病人居家康復(fù)參與度,促進病人腰椎功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過對14例LDH術(shù)后恐動癥病人進行質(zhì)性訪談后發(fā)現(xiàn),內(nèi)、外因聯(lián)合作用導(dǎo)致腰椎間盤突出癥病人術(shù)后恐動癥的發(fā)生。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對LDH術(shù)后恐動癥的早期識別,重視病人的康復(fù)體驗,幫助病人建立積極康復(fù)態(tài)度、提高自我效能,重建對術(shù)后康復(fù)鍛煉的正確認知,加強院外支持,促進病人康復(fù),幫助其早日重返工作和生活。