老年肌少-骨質(zhì)疏松癥病人骨折預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

周鈺鳳,王安素,包麗沛,陳 偉,夏同霞

肌少-骨質(zhì)疏松癥(sarcopenia-osteoporosis,SOP)是指符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時伴有肌肉質(zhì)量和功能下降[2]。脆性骨折(osteoporotic fractures,OF)是SOP最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生部位以髖部和脊柱最常見,占所有OF的42%;髖部骨折致殘率可達(dá)50%,1年內(nèi)死亡率為20%～30%;20%的女性在椎體骨折后的1年內(nèi)會發(fā)生二次骨折,死亡率增加9倍[3-4]。老年病人骨折后長期臥床易導(dǎo)致失用性骨量丟失,加重其骨肌量的流失程度[5]。國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)于2013年報道:全球每3 s就會發(fā)生1例OF,大約20%的男性和50%的女性常會在50歲之后發(fā)生初次OF,其中50%的病人可能還會發(fā)生再次骨折,且再骨折風(fēng)險呈指數(shù)級增長[6]。預(yù)防老年SOP病人發(fā)生OF是減少病人痛苦、減輕醫(yī)療和社會經(jīng)濟(jì)壓力的關(guān)鍵。目前,相關(guān)指南、共識與系統(tǒng)評價均發(fā)布了預(yù)防OF的證據(jù),但證據(jù)較為分散且內(nèi)容篇幅較多,缺少針對老年病人的研究和指導(dǎo)護(hù)理工作的證據(jù)總結(jié)及推薦意見。本研究圍繞老年SOP病人的OF預(yù)防管理這一主旨,通過檢索、篩選、匯總相關(guān)最佳證據(jù),旨在為專業(yè)人員管理該類疾病時提供確切的參考方案。本證據(jù)總結(jié)適用于老年SOP、低骨量、骨質(zhì)疏松癥、肌少癥、OF和二次骨折的管理。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST模式[7],制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為SOP病人;2)干預(yù)措施為預(yù)防OF的有關(guān)措施;3)證據(jù)實施者為醫(yī)護(hù)工作者;4)結(jié)局指標(biāo)為肌量、肌力、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、骨密度和骨折發(fā)生率等;5)證據(jù)應(yīng)用場所為醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等;6)證據(jù)類型為公開發(fā)表的中英文指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗和Meta分析。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)無法獲得全文的文獻(xiàn);3)質(zhì)量過低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

按照“6S”資源金字塔模型,由上至下檢索數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站:BMJ Best Practice、UpToDate、美國國立實踐技術(shù)指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等。中文檢索詞包括“肌少-骨質(zhì)疏松癥/肌少癥/骨質(zhì)疏松癥/老年人”“脆性骨折/骨折”“預(yù)防/護(hù)理/維生素D/鈣/運(yùn)動療法/治療”等。英文檢索詞包括“sarcopenia-osteoporosis/sarcopenia/osteoporosis/elderly” “fractures/fragility fractures/vertebral fractures/hip fracture” “prevention/care/vitamin D/calcium/excise/treatment”。檢索時限為建庫至2023年10月1日。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南采用AGREE Ⅱ工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評價;專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institutel(JBI)標(biāo)準(zhǔn)[9]評價其方法學(xué)質(zhì)量;系統(tǒng)評價采用JBI標(biāo)準(zhǔn)[9]評價其方法學(xué)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量的評價由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并有骨科背景的研究者進(jìn)行獨(dú)立、逐條地評價,當(dāng)出現(xiàn)分歧時,可由2名研究者協(xié)商或由第3名研究者判斷得出結(jié)論。

1.4 證據(jù)的匯總與分類

逐篇閱讀納入文獻(xiàn),提取證據(jù)來源與內(nèi)容,并匯總主題內(nèi)容。應(yīng)用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)與證據(jù)推薦系統(tǒng)[10-11]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分級,最高1級,最低5級。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論相沖突時,則遵守循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、發(fā)表時間最新優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 308篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)1 021篇,閱讀標(biāo)題與摘要初步篩出文獻(xiàn)28篇,復(fù)篩閱讀全文,最終納入文獻(xiàn)11篇,其中指南4篇[1,12-14],專家共識6篇[15-20],系統(tǒng)評價1篇[21]。納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=11)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入了指南4篇。各條目標(biāo)準(zhǔn)化百分比詳見表2。納入專家共識6篇,Gregson等[16]、黃宏興等[20]和夏維波[18]的研究在條目2“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”的評價結(jié)果為“不清楚”,其余條目均為“是”;其余專家共識評價結(jié)果均為“是”,總體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。納入系統(tǒng)評價1篇,所有條目均為“是”,文獻(xiàn)研究總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

通過對11篇文獻(xiàn)的全文閱讀、匯總與提取,得出26條證據(jù),分為危險因素、篩查工具、用藥護(hù)理、運(yùn)動指導(dǎo)、營養(yǎng)管理和生活指導(dǎo)6個類別,詳見表3。

表3 老年肌少-骨質(zhì)疏松癥病人骨折預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 識別危險因素,選擇適合的篩查工具

本證據(jù)總結(jié)將骨質(zhì)疏松性骨折的可干預(yù)危險因素匯總為年齡因素、疾病因素、藥物因素和其他因素4類。對危險因素進(jìn)行針對性的干預(yù),例如積極治療原發(fā)病、調(diào)整服用藥物劑量、戒煙戒酒和運(yùn)動增肌等,能有效預(yù)防或延緩SOP的發(fā)生以預(yù)防OF。指南[15]推薦50歲以下有OF危險因素的人群也應(yīng)及早進(jìn)行SOP的預(yù)防。提前對年齡因素進(jìn)行干預(yù),是一種有效且低成本的預(yù)防手段。SOP的篩查工具眾多,可操作性與經(jīng)濟(jì)性都較好,但仍未有證據(jù)顯示最佳方法。因此,可結(jié)合多種工具,分級篩查骨折風(fēng)險,例如先使用骨肌量篩查工具和(或)骨折風(fēng)險評估量表(ORAI、OST、OSTA、SCORE、IOF、FRAX、SARC-F、SARC-CalF等)[20,22,30]進(jìn)行初級篩查,初篩風(fēng)險評級高的病人再考慮進(jìn)行DXA或定量CT的檢查,可增加結(jié)果的可信度并節(jié)約病人的費(fèi)用與時間。

3.2 加強(qiáng)病人藥物指導(dǎo),預(yù)防藥物不良反應(yīng)

維生素D缺乏可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn),增加骨與肌肉的吸收,繼而誘發(fā)或加重SOP[1]。老年病人皮膚合成維生素D的能力和腎臟對維生素D的羥化功能下降,應(yīng)指導(dǎo)其接受足夠的日照來增加維生素D合成,注意不要涂抹防曬霜以免降低效果;口服維生素D滿2個月或3個月后,應(yīng)評估血清羥25維生素D水平以考慮是否需要增減劑量;肌肉注射維生素D時,注意避免血清羥25維生素D高于150 ng/mL,以防發(fā)生高鈣血癥[31]。雙膦酸鹽類藥物是目前臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一線用藥,可以有效降低骨折風(fēng)險[18]。研究表明,依從性較高的病人口服阿侖膦酸鈉,能有效改善髖部與脊柱的骨密度,對于各種原因?qū)е聼o法口服用藥的病人,可靜脈給藥唑來膦酸以預(yù)防骨折發(fā)生[31]。但長期使用雙膦酸鹽類藥物會增加病人股骨骨折的風(fēng)險,建議護(hù)理人員及時評估病人用藥時長,指導(dǎo)口服用藥5年及以上或靜脈用藥3年及以上的病人接受評估,以確認(rèn)病人是否還需要繼續(xù)藥物治療。對于評估結(jié)果為繼續(xù)用藥的病人,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其按時復(fù)查骨密度和骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物,預(yù)防藥物導(dǎo)致的股骨骨折。目前,雙膦酸鹽類藥物對慢性腎功能不全的病人是否會導(dǎo)致其腎功能損傷加重的意見尚未統(tǒng)一,但多個指南[1,12,15]明確建議慢性腎功能不全4期(肌酐清除率小于35 mL/min)的病人,禁用雙膦酸鹽和甲狀旁腺激素類似物,此類病人在病情允許的情況下可使用維生素D與維生素K替代治療。

3.3 科學(xué)指導(dǎo)病人運(yùn)動康復(fù)、管理營養(yǎng)狀況與改變生活方式

SOP病程長,治療時間貫穿整個生命周期,在治療期間應(yīng)持續(xù)追蹤病人的服藥情況,關(guān)心病人負(fù)性情緒,通過電話與微信,指導(dǎo)其正確鍛煉、科學(xué)飲食并養(yǎng)成健康的生活方式,避免病人在家中發(fā)生跌倒、運(yùn)動損傷或藥物性股骨骨折非常重要[37-38]。老年SOP病人多伴有各種基礎(chǔ)疾病,藥物治療與手術(shù)治療禁忌證較多,優(yōu)化生活方式是限制較少的一種干預(yù)方法,例如運(yùn)動可以增加身體穩(wěn)定性,減少跌倒風(fēng)險,一定程度上增加肌量與骨密度。但老年病人功能減弱,制訂運(yùn)動方案時一定要準(zhǔn)確評估病人的運(yùn)動能力,保證在不損害原有功能的前提下進(jìn)行功能鍛煉。文獻(xiàn)報道,指導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的生活方式,不僅能延緩骨量與肌肉流失,還可減輕疾病相關(guān)的負(fù)性情緒,提高病人治療積極性[34-36]。因此,護(hù)士應(yīng)特別關(guān)注病人的運(yùn)動、營養(yǎng)與生活行為的指導(dǎo),以輔助抗骨質(zhì)疏松與肌肉流失治療,并減少骨折發(fā)生的風(fēng)險。

4 小結(jié)

本證據(jù)總結(jié)的制作全程遵循嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的原則。制作過程嚴(yán)格遵循“6S”資源金字塔模型制定檢索策略、PIPOST模式制定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。對納入的各類證據(jù)采用不同的評價工具,所有的文獻(xiàn)質(zhì)量評估都由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員完成,保證證據(jù)評價結(jié)果的真實性與可信度。將評價過程通過列表的方式呈現(xiàn),保障評價過程的透明與嚴(yán)謹(jǐn),增加推薦意見的可靠性。但本研究仍存在局限性:OF預(yù)防相關(guān)的原始研究資料較少,導(dǎo)致證據(jù)的總體級別不高;并且在證據(jù)總結(jié)的過程中缺少病人的參與,導(dǎo)致病人意愿的缺乏,但該項缺點(diǎn)的改善可通過在證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床應(yīng)用過程中補(bǔ)充病人觀點(diǎn)來完成。本證據(jù)總結(jié)將會盡早進(jìn)入下一階段的研究,即應(yīng)用于臨床老年SOP病人OF的預(yù)防管理中,降低骨折的發(fā)生率,提高老年SOP病人的生活質(zhì)量。在未來的研究中,建議對病人的心理、文化背景、經(jīng)濟(jì)情況等條件進(jìn)行充分的評估,以制訂更加全面的OF預(yù)防策略,推動更高等級的證據(jù)向病人持續(xù)轉(zhuǎn)化。