誤接種“精白破二聯(lián)疫苗”醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定1例

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，4個月20天，某年8月15日于某職工醫(yī)院接種“百白破三聯(lián)疫苗”，但護(hù)士誤將“精白破二聯(lián)疫苗”接種給了張某。8月18日，張某出現(xiàn)咳嗽、氣喘、煩躁不安等癥狀，多家醫(yī)院先后診斷為喘息性支氣管炎、肺炎、喘息性肺炎、左肺肺不張、支氣管肺炎、左支氣管異物、心力衰竭等。

當(dāng)年12月，縣醫(yī)療事故委員會鑒定意見：護(hù)士趙某缺乏防疫接種知識，分辨不清“百白破”和“精白破”系兩種藥，出現(xiàn)錯誤，純屬工作差錯，張某患病系偶合現(xiàn)象，與注射“精白破二聯(lián)疫苗”無直接關(guān)系。事后第3年7月，省法醫(yī)學(xué)會（法醫(yī)學(xué)鑒定中心）法醫(yī)鑒定書鑒定意見為“張某在被注疫苗后，引起變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生哮喘、呼吸困難，左肺不張，二者之間關(guān)系密切，可存在直接因果關(guān)系”。一審據(jù)法醫(yī)學(xué)鑒定意見作了判決。該職工醫(yī)院不服，對法醫(yī)學(xué)鑒定意見提出異議。4年后，二審期間，某市中級人民法院委托本中心對醫(yī)生誤接種疫苗是否存在醫(yī)療過錯、左肺肺不張與醫(yī)療過錯之間的關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。

1.2 病史摘要

某年8月21日至8月22日，張某以“咳嗽、氣喘4d，加重2d”住院?，F(xiàn)病史：4d前咳嗽，無發(fā)熱，口服蛇膽川貝液等治療，療效不佳，近兩天來氣喘加重，口服螺旋霉素、甘草片，肌肉注射魚腥草注射液等，療效不佳。足月順產(chǎn)。查體：脈搏120次/min，精神差，雙肺可聞及干啰音、哮鳴音，兩肺底部可聞及細(xì)小濕啰音。白細(xì)胞12.6×109/L。診斷為喘息性支氣管炎。

8月22日至9月7日以“咳嗽、氣喘、腹瀉5 d”為主訴入住某市第二人民醫(yī)院。查體：體溫37.6℃，脈搏140次/min，呼吸45次/min。神志清，精神差，呼吸急促，哭鬧不止，咽部充血，雙肺布滿喘鳴音及痰鳴音，左肺呼吸音減弱。胸部正位X線片示左肺不張。診斷為喘息性肺炎，左肺肺不張。

9月7日至9月25日以“咳嗽、呼吸困難20 d”為主訴入住某省人民醫(yī)院。查體：體溫36.5℃，脈搏156次/min，呼吸41次/min?？诖捷p度發(fā)紺，胸廓無畸形，呼吸急促，左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，左肺呼吸音弱，語顫減弱，雙肺均有濕啰音，心尖搏動不明顯。胸部正位X線片示左肺不張，縱隔左移。診斷為：支氣管異物（左）？肺不張（左），心力衰竭？ 9月12日支氣管異物取出術(shù)中未見異物，吸出氣管內(nèi)黏稠分泌物。9月18日氣管鏡檢查見氣管黏膜充血、水腫，未發(fā)現(xiàn)新生物。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神志清楚，查體尚合作。奔跑玩耍后呼吸較急促，胸骨上窩凹陷明顯。平靜后呼吸平穩(wěn)，脈搏98次/min，呼吸21次/min。雙眼瞼、口唇黏膜、甲床等無明顯貧血、發(fā)紺。胸廓左右不對稱，左胸壁較右側(cè)明顯塌陷。雙側(cè)呼吸運(yùn)動不對稱，右肺呼吸音較粗，左鎖骨中線外側(cè)呼吸音不明顯，未聞及干啰音及哮鳴音。心臟聽診區(qū)位于左鎖骨中線與腋前線之間范圍內(nèi)。

1.4 閱片所見

當(dāng)年9月7日胸部CT平掃片示：左肺不張，肺組織實(shí)變，無肺泡含氣征象，左肺、心臟、縱隔向左側(cè)移位接近左側(cè)鎖骨中線位置；右肺代償性肺氣腫，肺紋理明顯增粗。

損傷后4年中胸部正位X線片8張示：左肺不張，左肺組織、心臟及縱隔影左移，右肺代償性肺氣腫，肺紋理明顯增粗；右肺所占空間比例無明顯動態(tài)改變。

1.5 鑒定意見

被鑒定人張某在接受“百白破三聯(lián)疫苗”預(yù)防接種時，被誤接種“精白破二聯(lián)疫苗”，醫(yī)生存在醫(yī)療過錯。

被鑒定人張某患有左肺肺不張，其與誤接種事件之間無直接因果關(guān)系。

被鑒定人張某左肺肺不張的原因以先天性肺不張的可能性為最大。

2 討 論

臨床上，藥物注射的醫(yī)療過錯常表現(xiàn)為遺漏或錯誤注射藥物。醫(yī)療過錯的后果可表現(xiàn)為：（1）導(dǎo)致人體損害，因?yàn)檫z漏藥物的特異性治療作用沒有發(fā)揮，疾病未及時、有效控制，造成人體損害；或因?yàn)檎`注射藥物引起人體損害。（2）沒有產(chǎn)生不良后果。

2.1 關(guān)于疫苗針劑注射錯誤

被鑒定人張某在接種“百白破三聯(lián)疫苗”時，被誤接種了“精白破二聯(lián)疫苗”，兩者為不同的制劑，醫(yī)生存在明顯的醫(yī)療過錯。

2.2 關(guān)于“百白破三聯(lián)疫苗”與“精白破二聯(lián)疫苗”

“百白破三聯(lián)疫苗”與“精白破二聯(lián)疫苗”均為世界衛(wèi)生組織和國際紅十字會認(rèn)可的最安全、最有效的免疫疫苗之一[1]。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會將其列為每一新生兒必須接種的疫苗之一[2]，臨床上僅見有血管神經(jīng)性水腫的報道[3]。

“精白破二聯(lián)疫苗”為“百白破三聯(lián)疫苗”的加強(qiáng)針劑[4]。兩種疫苗均含有精制白喉類毒素和精制破傷風(fēng)類毒素，但“精白破二聯(lián)疫苗”的含量不大于“百白破三聯(lián)疫苗”，并且“百白破三聯(lián)疫苗”中多了百日咳菌，此菌常引起副作用。“百白破三聯(lián)疫苗”在3、4、5月齡及18月齡時接種，“精白破二聯(lián)疫苗”則適用于6周歲以上的兒童[2]。因此，若在6周歲前因誤接種“精白破二聯(lián)疫苗”而患有百日咳或破傷風(fēng)的，誤接種行為與疾病之間存在直接因果關(guān)系。

2.3 關(guān)于肺部感染

從理論上講，“精白破二聯(lián)疫苗”是滅活類毒素，不是減毒活菌，因而一般情況下不會引起細(xì)菌性肺部感染。就現(xiàn)有材料，沒有證據(jù)證明被鑒定人張某3 d后出現(xiàn)的肺部感染與醫(yī)療過錯之間存在直接因果關(guān)系。肺部感染可能為疫苗接種后抵抗力下降所致。

2.4 關(guān)于肺不張

肺不張[5]是正常肺組織的膨脹不全，系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。除新生兒沒有經(jīng)過呼吸的肺不張外，其余先有呼吸擴(kuò)張，再因?yàn)楦鞣N原因?qū)е挛s，都可稱為肺萎陷。肺不張可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性肺不張是指嬰兒出生時肺的一部分或全部從未擴(kuò)張過，臨床上有嚴(yán)重的呼吸困難與發(fā)紺，甚至死于嚴(yán)重的缺氧。后天性肺不張，或稱肺萎陷，主要原因是支氣管腔內(nèi)阻塞，常見原因?yàn)?，黏稠支氣管分泌液形成黏液栓、腫瘤、肉芽腫或異物，亦可由于支氣管狹窄、支氣管扭曲、淋巴結(jié)腫大、腫瘤或血管瘤等壓迫支氣管或液體、氣體（如胸腔積液和氣胸）等壓迫肺組織而引起。

本例放射學(xué)檢查未見到有能導(dǎo)致壓迫性肺不張或阻塞性肺不張的諸多原因，支氣管異物取出術(shù)及氣管鏡檢查術(shù)中均未見有異物及新生物，吸取出黏稠分泌物。接種后20余天的影像學(xué)資料顯示其左肺完全實(shí)變，肺泡內(nèi)無任何含氣征象，此改變與阻塞性肺不張的發(fā)病機(jī)制不符。4年的動態(tài)影像學(xué)資料也證實(shí)，右肺完全代償性肺氣腫至左鎖骨中線附近，且無明顯動態(tài)改變，說明右肺代償性肺氣腫不是短時間內(nèi)（20余天）完成的，符合先天性肺不張后的代償性肺氣腫形成機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療損害鑒定因果關(guān)系的判定原則[6]分析，被鑒定人張某的左肺肺不張與20多天前的疫苗誤接種事件之間無直接因果關(guān)系[7]。

2.5 關(guān)于蓋然性學(xué)說及其在鑒定中的運(yùn)用

本案的鑒定過程中，充分運(yùn)用了高度蓋然性學(xué)說（theory of probability），在鑒定意見中用“以……可能性為最大”的形式來表述。

在英美國家，涉及中毒性民事侵權(quán)案件，法院多采用數(shù)理統(tǒng)計和社會流行病學(xué)的統(tǒng)計方法，即概率權(quán)衡（balance of probability）——對于發(fā)生損害的“可能性”進(jìn)行證明：如果發(fā)生損傷的可能性超過50%，即“可能性大于不可能性”，認(rèn)為存在因果關(guān)系；反之，則認(rèn)為不存在因果關(guān)系[8]。

《現(xiàn)代漢語詞典》對蓋然性的解釋：有可能但又不是必然的性質(zhì)。高度蓋然性：根據(jù)事物發(fā)展的高度概率進(jìn)行判斷的一種認(rèn)識方法，是人們在對事物的認(rèn)識達(dá)不到邏輯必然性條件時不得不采用的一種認(rèn)識手段。

高度蓋然性的理論源自西方自由心證制度，主張民事案件的證明標(biāo)準(zhǔn)只需達(dá)到“特定”高度的蓋然性即可，即這種高度達(dá)到“法官基于蓋然性認(rèn)定案件事實(shí)時，應(yīng)該能夠從證據(jù)中獲得待證事實(shí)極有可能如此的心證，法官雖然還不能排除其他可能性，但已經(jīng)能夠得出待證事實(shí)十之八九是如此的結(jié)論”的程度即可。

在醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒于醫(yī)學(xué)的高度自然科學(xué)屬性，各種不良后果的發(fā)生，有些是多因一果，有些是機(jī)理不清、原因不明，要做到完全排他、無合理懷疑，是相當(dāng)困難甚至不可能的。運(yùn)用高度蓋然性規(guī)則的因果關(guān)系理論或者證明方式，克服了傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任法對于受害人的專業(yè)知識、掌握資料等要求過高的缺點(diǎn)，對于保護(hù)受害人特別是處于劣勢地位的受害人合法權(quán)益，真正實(shí)現(xiàn)社會公平正義具有重要意義[8]。