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    外傷性鼓膜穿孔愈合后再次穿孔法醫(yī)學(xué)鑒定1例

    2018-11-21 02:48:38張鵬旭
    法醫(yī)學(xué)雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:耳科鼓氣左耳

    王 輝,張鵬旭

    (1.許昌市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所,河南 許昌 461000;2.襄城縣公安局刑警大隊(duì),河南 襄城 461700)

    1 案 例

    1.1 簡要案情

    張某,男,某年6月11日被他人打傷頭部及左耳部,于次日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定。

    1.2 病史摘錄

    某年6月11日至7月25日因“外傷后9h”入住某縣醫(yī)院。查體:雙耳郭外觀無畸形,外耳道無異常分泌物,右耳鼓膜緊張部陳舊性穿孔(已愈合),邊緣光滑,左耳鼓膜緊張部穿孔,邊緣伴血痂附著。雙乳突無壓痛。出院診斷:左耳外傷性鼓膜穿孔,左耳中耳感染。

    6月15日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示:左耳鼓膜外傷性穿孔(圖1A),右耳鼓膜未見穿孔。聲導(dǎo)抗示左側(cè)鼓室容積增大。

    7月5日某縣醫(yī)院左耳鼓膜錄像示:左耳鼓膜穿孔已愈合,鼓膜表面存在新鮮損傷痕跡(圖1B)。

    7月26日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示:左耳鼓膜外傷性穿孔已愈合(圖1C)。聲導(dǎo)抗示:左側(cè)呈B型曲線。

    8月17日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示:左耳鼓膜未見穿孔,鼓氣時(shí)可見鼓膜表面有氣泡產(chǎn)生(圖1D)。聲導(dǎo)抗示:左側(cè)呈A型曲線,咽鼓管功能差。顳骨CT平掃示:左側(cè)乳突炎。

    圖1 鼓膜照相

    9月1日某市中心醫(yī)院耳科鼓膜照相及錄像示:左耳鼓膜鼓氣時(shí)可見鼓膜表面有氣泡產(chǎn)生及氣泡破裂。聲導(dǎo)抗示:左側(cè)呈B型曲線。

    1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

    7月26日初次鑒定:被鑒定人外傷性鼓膜穿孔6周已愈合,評定為輕微傷。

    8月9日重新鑒定:被鑒定人左耳外傷性鼓膜穿孔6周內(nèi)已愈合,重新鑒定時(shí)炎性鼓膜穿孔與前次外傷的因果關(guān)系無法明確,損傷程度仍評定為輕微傷。

    2 討 論

    鼓膜由于其自身的解剖特點(diǎn),其損傷歷來是法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一。近年來,隨著《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的頒布與實(shí)施,對鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定又有了新的內(nèi)涵,不但要認(rèn)定鼓膜穿孔是否本次損傷所形成,還要認(rèn)定在6周內(nèi)該穿孔是否愈合。絕大多數(shù)的外傷性穿孔會在3~4周內(nèi)自愈[1],在一些特殊情況下(穿孔較大,穿孔邊緣有痂皮生長,外耳、中耳存在炎癥等),鼓膜會存在6周內(nèi)不愈合的情況,此類傷情屬輕傷范疇。

    本例鑒定有兩點(diǎn)值得注意之處:(1)外傷性鼓膜穿孔愈合后因炎癥再次穿孔。本例的鑒定重點(diǎn)是分析重新鑒定時(shí)炎性穿孔與外傷的因果關(guān)系。因被鑒定人6月11日傷后首次鑒定時(shí)未及時(shí)進(jìn)行顳骨CT檢查,其傷前左耳是否存在中耳炎的情況不明確。6月15日耳科檢查的圖像顯示其左耳鼓膜外傷性穿孔未見鼓膜感染的征象。7月5日、26日兩次耳科檢查的圖像顯示其左耳鼓膜穿孔已愈合,鼓膜及鼓室內(nèi)可見炎癥征象。8月17日、9月1日耳科檢查顯示其左耳鼓膜鼓氣時(shí)有氣泡產(chǎn)生,氣泡產(chǎn)生的位置符合穿孔的位置。上述情況說明,被鑒定人左耳鼓膜外傷性穿孔愈合期間左耳中耳炎癥逐漸進(jìn)展,但外傷性鼓膜穿孔在6周內(nèi)已愈合。雖被鑒定人一直住院治療,但炎癥未得到有效控制,重新鑒定時(shí)被鑒定人左耳鼓膜情況符合中耳炎造成的鼓膜再次穿孔,本次穿孔與患者住院期間及出院后是否得到有效醫(yī)療救治及自身因素(是否配合治療,是否有其他促發(fā)感染的行為)等均有一定的關(guān)系,無法明確判斷與6月11日外傷的因果關(guān)系,故依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》,其損傷屬于輕微傷。(2)對于聲導(dǎo)抗檢測結(jié)果的重新認(rèn)識。在以往的實(shí)踐中,鼓室圖檢測不到有效的曲線,診斷提示鼓室容積增大,客觀說明鼓膜存在穿孔。本例聲導(dǎo)抗檢測發(fā)現(xiàn)鼓室導(dǎo)抗圖呈A型、B型曲線的情況下,鼓膜鼓氣錄像時(shí)均可見到氣泡產(chǎn)生及破裂,說明鼓膜并非完整。分析其原因,應(yīng)為鼓膜在檢測時(shí)已存在炎癥的浸潤,鼓膜的順應(yīng)性下降,且鼓膜表面覆蓋有液性分泌物。在做鼓室導(dǎo)抗檢測時(shí),鼓膜可以隨著外耳壓力的改變進(jìn)行幅度有限的變形,呈現(xiàn)出一定的聲順動(dòng)態(tài)變化,因鼓膜表面覆蓋分泌物形成一個(gè)相對密閉的表面,所以可以檢測到有效的曲線而不提示鼓室容積增大。所以在此種情況下,鼓室圖檢測不能有效提示鼓膜是否存在穿孔,必須結(jié)合鼓膜鼓氣時(shí)的照相、錄像情況綜合判斷鼓膜是否存在穿孔。

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