顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤過程中基底動(dòng)脈血栓形成的處理（附1例報(bào)告）

丁立山，鄭鳴，梁昊，申猛，李照軍，陳清亮

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；3 河南省直第三人民醫(yī)院放射介入科

基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤（basilar tip aneurysm， BTA）是后循環(huán)最為常見的動(dòng)脈瘤，約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%［1］。因其解剖結(jié)構(gòu)和外科手術(shù)操作的復(fù)雜性，使得此類動(dòng)脈瘤通過外科夾閉方式處理較為困難［2］。隨著新的栓塞材料出現(xiàn)和介入技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，選擇外科治療基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤的患者明顯減少，介入血管內(nèi)栓塞治療明顯增多，如運(yùn)用Y形支架或T形支架組合技術(shù)輔助栓塞或單獨(dú)使用瘤內(nèi)擾流導(dǎo)向裝置進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞，均取得了較為滿意的臨床療效［3-5］。但隨著支架的廣泛使用，與之相關(guān)的并發(fā)癥也越來越多的被報(bào)道。其中術(shù)中血栓形成是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，易造成患者殘疾或死亡。2022年，我們收治了1例右側(cè)股動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中血栓形成的患者，現(xiàn)對(duì)其治療過程作回顧性分析，探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中血栓形成的有效處理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

患者女，76歲，2022年6月28日以突發(fā)頭暈、意識(shí)喪失入院，呈非噴射性嘔吐，伴大小便失禁，血壓219/140 mmHg，外周血氧飽和度92%，外院頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室內(nèi)積血，廣泛性腦水腫，考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能。患者血氧飽和度進(jìn)行性下降至85%后接呼吸機(jī)輔助呼吸，復(fù)測(cè)血壓130/72 mmHg，血氧飽和度100%。轉(zhuǎn)至我院后，頭頸部CT血管成像（computer tomography angiography， CTA）檢查結(jié)果提示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤?；颊唧w溫36.5 ℃、心率102次/分、血壓164/88 mmHg，卒中患者格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分3分，改良Rankin評(píng)分量表（MRS）評(píng)分5分，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分42分，Hunt-Hess量表分級(jí)Ⅳ級(jí)。入院后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤破裂。予以預(yù)防腦血管痙攣、亞低溫腦保護(hù)、減輕腦血腫等綜合治療。由經(jīng)介入科、神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合會(huì)診后擬行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療。

患者昏迷帶呼吸機(jī)推入介入科導(dǎo)管室，平躺于檢查床上，常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)；消毒右側(cè)腹股溝區(qū)，鋪手術(shù)巾，氣管插管，全身麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F導(dǎo)鞘管，行全腦血管造影并三維血管圖像重建，造影檢查結(jié)果提示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，長6.1 mm、寬6.8 mm、高6.0 mm，瘤頸部4.5 mm，左側(cè)椎動(dòng)脈開口處重度迂曲，右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)纖細(xì)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈起源左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，右側(cè)后交通動(dòng)脈不開放，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈走行僵硬，部分血管內(nèi)壁不光滑，靜脈期未見明確異常改變。引入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合導(dǎo)引導(dǎo)管由主動(dòng)脈弓進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，中間導(dǎo)管進(jìn)入椎動(dòng)脈內(nèi)，椎動(dòng)脈起始處嚴(yán)重迂曲，多次嘗試導(dǎo)引導(dǎo)管不能進(jìn)入椎動(dòng)脈內(nèi)，操作過程中見左側(cè)椎動(dòng)脈V4段內(nèi)充盈缺損，后移動(dòng)至基底動(dòng)脈，考慮操作過程中斑塊脫落造成術(shù)中血栓形成堵塞基底動(dòng)脈（見圖1）。因反復(fù)嘗試導(dǎo)引導(dǎo)管及顱內(nèi)支撐導(dǎo)管均不能通過左側(cè)椎動(dòng)脈起始部，術(shù)中討論后建議行肘部肱動(dòng)脈入路經(jīng)右側(cè)鎖骨下進(jìn)入基底動(dòng)脈內(nèi)嘗試將血栓取出。

圖1 術(shù)中椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血管造影圖像

消毒患者右側(cè)肘部，穿刺肱動(dòng)脈置入8F導(dǎo)管鞘，更換導(dǎo)引導(dǎo)管后結(jié)合顱內(nèi)支撐導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)，顱內(nèi)支撐導(dǎo)管上行進(jìn)入基底動(dòng)脈血栓處，順利抽吸出暗紅色堅(jiān)硬血栓及部分紅色血栓（見圖2），可見基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈通暢，交換入中間導(dǎo)管上行到右側(cè)椎動(dòng)脈V4段，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管通過基底動(dòng)脈進(jìn)入右側(cè)大腦后動(dòng)脈內(nèi)，再次引入微導(dǎo)管配合導(dǎo)絲順利進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，依次置入彈簧圈（Axium機(jī)械解脫彈簧圈，6 mm×15 cm）成籃良好；沿微導(dǎo)管引入Neuroform Atlas支架（4.0 mm×30 mm）至右側(cè)大腦后動(dòng)脈，緩慢釋放支架覆蓋瘤頸部；后繼續(xù)引入彈簧圈（Axium機(jī)械解脫彈簧圈，4 mm×12 cm、2 mm×4 cm）。再次造影示動(dòng)脈瘤填塞致密，瘤頸部無殘留。復(fù)查造影示支架貼壁良好，血流通暢，基底動(dòng)脈前循環(huán)前向血流3級(jí)。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，保留鞘管。術(shù)中過程順利，穿刺部位無滲血，同患者家屬溝通后，送重癥監(jiān)護(hù)中心繼續(xù)觀察。術(shù)后替羅非班注射液46 mL/h泵入持續(xù)30 h，2 d后患者轉(zhuǎn)出ICU，于7月6日康復(fù)出院。

圖2 術(shù)中基底動(dòng)脈血管造影圖像

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁形成的病理性突起，在中國的人群發(fā)病率為3%～8%，它是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，一旦破裂，致殘率及死亡率均較高［6-8］?；讋?dòng)脈尖動(dòng)脈瘤位于后顱窩深部的腳間池內(nèi)，周圍毗鄰腦干、腦神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，并與多支主要的穿支動(dòng)脈關(guān)聯(lián)密切［9］。顯微外科手術(shù)治療難度較大，風(fēng)險(xiǎn)甚高，尤其對(duì)于寬頸基底動(dòng)脈瘤，即便通過改良的手術(shù)入路，仍很難通過單純外科夾閉取得較為滿意的臨床療效。近年隨著介入相關(guān)技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)介入材料的快速發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道腔內(nèi)介入治療的近期和中、遠(yuǎn)期閉塞率均與外科開顱直視下夾閉療效相當(dāng)［10-12］。但血管內(nèi)介入存在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如急性支架內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂出血、血管痙攣、支架移位、載瘤動(dòng)脈閉塞、彈簧圈脫落等，尤其是術(shù)中血栓形成造成缺血性腦卒中，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)可導(dǎo)致偏癱、失語甚至危及生命等嚴(yán)重后果。

關(guān)于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中血栓形成的原因，查閱相關(guān)資料后總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①操作原因或不完全栓塞導(dǎo)致瘤腔內(nèi)附壁血栓脫落或新血栓形成；②術(shù)中肝素化不充分引起導(dǎo)管間血栓形成；③彈簧圈凸出至載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血凝塊脫落或彈簧圈本身逃逸；④導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作過程中使血管粥樣硬化斑塊脫落；⑤導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作過程中損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)凝血酶原系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成；⑥支架置入后急性血栓形成。本例患者術(shù)前CTA血管拉直相發(fā)現(xiàn)椎開口造影劑填充完整，未見血栓形成。綜合考慮為術(shù)中微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管在迂曲的椎動(dòng)脈開口處操作過程中或中間導(dǎo)管嘗試通過椎動(dòng)脈開口過程中損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成。由于擔(dān)心患者再次發(fā)生梗塞，應(yīng)用替羅非班（欣維寧原液）6 mL/h維持30 h。相關(guān)資料［13］顯示，替羅非班在顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤中較為安全有效。停藥前重疊雙抗，低分子肝素鈣5000單位，術(shù)后48 h復(fù)查CT未見明確梗死低密度出現(xiàn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中明確發(fā)生血栓形成后，除采用抽栓導(dǎo)管及時(shí)抽出血栓外，還可采取以下措施：①支架釋放將血栓或斑塊壓縮貼壁；②支架拖出血栓后采用20萬U尿激酶動(dòng)脈溶栓。除此之外，支架的合理選擇對(duì)預(yù)防血栓形成同樣具有重要意義。本例患者采取Neuroform Atlas支架進(jìn)行輔助栓塞，該支架是一款新型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞輔助支架，在復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中表現(xiàn)優(yōu)秀［14-15］，可通過1.7F的小管徑微導(dǎo)管（如SL-10等）順暢地輸送至遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈［16］。它主體開環(huán)、近端閉環(huán)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使其具備更佳的柔順性和貼壁性，提高了復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞成功率，可達(dá)到瘤頸部栓塞致密的即時(shí)效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率［17-19］。此外，術(shù)中創(chuàng)造性采用了瘤頸部“穹隆技術(shù)”，封堵動(dòng)脈瘤瘤口的同時(shí)保護(hù)分叉另一側(cè)的動(dòng)脈不被脫出的彈簧圈堵塞［20］，保護(hù)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及穿支血管。

綜上所述，面對(duì)類似本例血管迂曲、上行困難的復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前要明確栓塞路徑，評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的支架；術(shù)中要輕柔操作，盡量避免因反復(fù)操作造成血管內(nèi)膜損傷。出現(xiàn)突發(fā)情況（如上行困難或血栓形成逃逸）時(shí)要及時(shí)做出處理，可根據(jù)患者具體情況選擇更換上行路徑，及時(shí)處理血栓，防止缺血性卒中發(fā)生。