維生素D缺乏與2型糖尿病合并代謝性炎癥綜合征的相關(guān)性研究

鄭志榮（航空總醫(yī)院,北京 100012）

維生素D（VitD）是脂溶性維生素，其經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，其在肝臟經(jīng)肝臟25羥化酶轉(zhuǎn)化為25(OH)D，25(OH)D在血液中含量高且穩(wěn)定，臨床上通過檢測(cè)25(OH)D水平來了解VitD的營(yíng)養(yǎng)狀況。VitD受體（VDR）分布于全身各組織器官，VitD與其結(jié)合后參與免疫調(diào)節(jié)、炎癥等病理生理過程。代謝性炎癥綜合征（Metabolic inflammatory syndrome，MIS）是由我國(guó)學(xué)者胡仁明[1]等人首次提出的新概念，并發(fā)現(xiàn)2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者高發(fā)MIS。VitD缺乏與T2DM密切相關(guān)，增加T2DM患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充VitD可延緩T2DM發(fā)生[2]。最近，有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)血清25羥維生素D[25 hydroxy vitamin D，25 (OH)D]與2型糖尿病伴發(fā)MIS的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）關(guān)系密切，然而，維生素D缺乏與MIS的關(guān)系尚不明確，因此，筆者做了臨床研究，以明確維生素D與MIS的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1一般資料 選取2019年1月-2019年12月時(shí)間段內(nèi)的因糖尿病及其并發(fā)癥住院的患者，連續(xù)納入122例。其中男72例，女50例，年齡（62.1±6.9）歲，有高血壓病史71例（58.2%），吸煙39例（31.97%），飲酒33例（27.05%），糖尿病的病程（10.8±3.0）年。采集年齡、性別、BMI、吸煙史、非長(zhǎng)期飲酒史、T2DM病程、高血壓病史、超聲診斷的NAFLD、超聲診斷的動(dòng)脈粥樣硬化等資料，以及血清檢測(cè)指標(biāo)如空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.2病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長(zhǎng)期飲酒史、妊娠高血壓或繼發(fā)性高血壓病史、其他類型的糖尿病、住院期間處于感染及相關(guān)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病史或其他嚴(yán)重疾病等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1MIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]MIS為符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者：①T2DM；②體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≥25kg/m2（超重或肥胖）；③非酒精性脂肪肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）：超聲診斷為脂肪肝并且根據(jù)病史排除酒精性脂肪肝；④動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）：超聲檢查頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈存在斑塊。

1.2.2高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或既往已經(jīng)明確診斷的高血壓，現(xiàn)在用或不用藥物治療者。

1.2.3吸煙的判定標(biāo)準(zhǔn) 吸煙者被定義為入院前1年內(nèi)吸煙的患者[6]。

1.2.4長(zhǎng)期飲酒史的判定標(biāo)準(zhǔn)[7]飲酒時(shí)間一般超過5年，折合乙醇量≥40g/d，女性≥20g/d；或兩周內(nèi)有大量飲酒史（≥80g/d）。乙醇量換算公式為：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×乙醇比重。

1.3研究方法

1.3.1血清25羥維生素D檢測(cè)方法和正常值范圍 患者入院當(dāng)天晚上開始禁食，禁食8h以上，于次日清晨抽取靜脈血5ml送檢。檢測(cè)儀器為羅氏601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25(OH)D，≥30ng/ml為正常范圍。

1.3.2BMI的計(jì)算方法 測(cè)量身高、體重，BMI=體重（kg）/身高（m）2，其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：正常BMI在18.5-23.9kg/m2；偏輕BMI≤18.5kg/m2；超重BMI在24.0-27.9kg/m2；肥胖BMI≥28.0kg/m2。

1.3.3觀察指標(biāo) 性別、年齡、高血壓史、吸煙、非長(zhǎng)期飲酒史、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、25(OH)D。

1.3.4數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 將搜集的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，如果方差齊，則以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；如果方差不齊，以中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示［M（QL，QU）］，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床特征比較 在性別、年齡、高血壓病史、吸煙、非長(zhǎng)期飲酒等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在病程和BMI等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組患者的血液生化指標(biāo)比較 在FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、UA等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在HDL-C、CRP和25(OH)D等方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組血液生化指標(biāo)比較

2.3多因素Logistic回歸分析 以是否T2DM并發(fā)MIS作為因變量，以病程、BMI、HDL-C、CRP和25(OH)D等作為自變量作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果BMI、CRP和25(OH)D進(jìn)入回歸方程，BMI和CRP的回歸系數(shù)均為正數(shù)，說明BMI、CRP兩個(gè)變量增高可促進(jìn)T2DM發(fā)生MIS，而25(OH)D的回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，表明25(OH)D顯著降低可促進(jìn)T2DM發(fā)生MIS，詳見表3。

表3 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究資料顯示CRP的回歸系數(shù)為正數(shù)，說明其增高可促進(jìn)T2DM發(fā)生MIS，而25(OH)D的回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，表明25(OH)D顯著降低可促進(jìn)T2DM發(fā)生MIS。研究[8-10]顯示，25(OH)D水平與胰島素敏感性呈正相關(guān)，維生素D缺乏的個(gè)體有更高的胰島素抵抗和2型糖尿病危險(xiǎn)。糖尿病患者普遍存在維生素D不足或缺乏情況，低水平維生素D除與糖尿病發(fā)生密切相關(guān)外，還會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率[11]，還有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)高水平C反應(yīng)蛋白（CRP）、高體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）是T2DM合并MIS的危險(xiǎn)因素，而血清25(OH)D與2型糖尿病伴發(fā)MIS的超敏C反應(yīng)蛋白、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）關(guān)系密切[3]。這些研究的結(jié)果提示維生素D可能參與了T2DM的胰島素抵抗，同時(shí)也可能與慢性低度炎癥密切相關(guān)。代謝失調(diào)所致的產(chǎn)物，如游離脂肪酸、脂多糖等使巨噬細(xì)胞極化，常常誘發(fā)慢性低度炎癥[13-14]，也稱代謝性炎癥（Metabolic inflammation或Metflammation），慢性低度炎癥與代謝性疾病關(guān)系密切，其參與并導(dǎo)致AS、T2DM、NAFLD及肥胖等代謝性疾病的發(fā)生。MIS由一組代謝性疾病組成，其中包括肥胖、NAFLD、T2DM和AS，將伴有上述4個(gè)代謝性疾病中2個(gè)或2個(gè)以上的患者診斷為MIS。因此，T2DM患者低水平血清25(OH)D、高水平CRP均與發(fā)生MIS獨(dú)立相關(guān)，同時(shí)也提示T2DM并發(fā)MIS的機(jī)制可能為慢性低度炎癥。

本研究結(jié)果還顯示BMI的回歸系數(shù)均為正數(shù)，說明其增高可促進(jìn)T2DM發(fā)生MIS。因?yàn)榉逝质荕IS的一個(gè)常見組成部分，故BMI與MIS是正相關(guān)關(guān)系。有研究[15]表明單核巨噬細(xì)胞侵襲脂肪細(xì)胞可導(dǎo)致肥胖。因此，BMI增高是慢性炎癥的結(jié)果，BMI增高是T2DM發(fā)生MIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究的不足之處在于樣本量小，有可能發(fā)生數(shù)據(jù)偏倚，其結(jié)果還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，當(dāng)T2DM患者出現(xiàn)血清維生素D水平顯著降低、CRP水平顯著升高或明顯肥胖時(shí)，發(fā)生MIS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。