改良肛門(mén)后正中縱行切開(kāi)+膠原蛋白線(xiàn)橫行縫合術(shù)治療肛門(mén)狹窄的臨床觀察

張義 涂林毅 趙玥 俞凡 盧勇 黃孟麒 俞立民

肛門(mén)狹窄是指肛門(mén)肛管直徑變小且影響排便,病因多且復(fù)雜,分為先天性和后天性?xún)煞N,先天性肛門(mén)狹窄與人體發(fā)育和退化過(guò)程有關(guān),而后天性肛門(mén)狹窄多為肛門(mén)炎癥、外傷、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致肛門(mén)肛管的生理功能失代償,以及正常柔軟的組織被僵硬的瘢痕組織所取代[1]。肛門(mén)狹窄可出現(xiàn)排便困難、肛門(mén)疼痛、出血,肛周瘙癢等癥狀[2]。隨著時(shí)間推移肛門(mén)狹窄的程度加重,并對(duì)病人的心身健康產(chǎn)生影響,如恐懼排便、不敢正常進(jìn)食、失眠等[3]。目前,臨床上治療肛門(mén)狹窄仍以手術(shù)為主,常見(jiàn)的手術(shù)方法包括縱切橫縫術(shù)、掛線(xiàn)術(shù)、皮瓣旋轉(zhuǎn)移植術(shù)等[4]。我們對(duì)110例輕、中度且低中位肛門(mén)狹窄病人采取改良肛門(mén)后正中縱行切開(kāi)+膠原蛋白線(xiàn)橫縫術(shù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015年1月～2020年1月收治的肛門(mén)狹窄病人110例,均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后皮膚瘢痕攣縮導(dǎo)致的輕、中度且低中位肛門(mén)狹窄,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組,每組各55例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病人以排便困難為主訴,病程6～240個(gè)月;男性51例,女性59例;年齡26～75歲,平均年齡(54.10±8.5)歲;僅1次手術(shù)90例,≥2次手術(shù)15例;僅食指通過(guò)肛門(mén)99例,食指無(wú)法通過(guò)肛管而小指可通過(guò)11例。納入標(biāo)準(zhǔn) :經(jīng)相關(guān)檢查確診為肛門(mén)狹窄,為混合痔術(shù)后皮膚瘢痕攣縮所導(dǎo)致,狹窄程度為輕、中度且低中位,可采用傳統(tǒng)縱橫縫術(shù),且依據(jù)《中華結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):炎性腸病活動(dòng)期、結(jié)直腸肛門(mén)惡性腫瘤、結(jié)腸慢性傳輸性便秘、盆底痙攣綜合征。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前盡可能完成纖維結(jié)腸鏡檢查,均行排糞造影檢查和結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)。術(shù)前1～2小時(shí)使用開(kāi)塞露40 ml納肛灌腸并排空糞便。均予以骶管麻醉,采取胸膝位,探查狹窄位置及狹窄程度。

2.實(shí)驗(yàn)組手術(shù)操作:于肛管后正中作一個(gè)縱行切口,切口需跨越狹窄頂端0.5 cm,切開(kāi)肛門(mén)肛管皮膚、皮下組織及直腸黏膜,并適當(dāng)切斷部分肛門(mén)內(nèi)括約肌(圖1),切口自里向外保持里稍深外稍淺的斜坡,清除切口周?chē)：劢M織,若有裂痔、肥大的肛乳頭等一并切除,以觸及柔軟組織為度,松解肛門(mén)口徑至2指且要求過(guò)第二指關(guān)節(jié)處,潛行分離切緣皮膚及粘膜, 減壓創(chuàng)面,使之引流通暢,用組織鉗將切口一側(cè)邊緣組織提起,外側(cè)做小V切口,切開(kāi)皮膚至齒狀線(xiàn)處(圖2),用血管鉗鉗夾并結(jié)扎,同樣處理另一側(cè)(圖3)。輕輕提起結(jié)扎組織,然后用膠原蛋白縫線(xiàn)將游離的皮膚殘端與切口粘膜及基底部行上下橫行縫合,用膠原蛋白線(xiàn)先縫合切口中央,分別向外側(cè)縫合(圖3),一般3～5針。指檢肛門(mén)自里往外保持無(wú)凹陷且順暢。術(shù)畢肛內(nèi)塞入甲硝唑栓、肛泰栓和雙氯芬酸鈉栓,后用凡士林紗條放置肛內(nèi)并用塔紗壓迫,最后用醫(yī)用外科敷料固定。

圖1 縱形切開(kāi)

圖2 切口兩側(cè)各做小V切口

圖3 結(jié)扎兩側(cè)組織并橫形縫合

3.對(duì)照組:只做肛管后正中切開(kāi),松解肛門(mén)直徑至2指,適當(dāng)修剪保持引流通暢即可。

4.術(shù)后處理:術(shù)后當(dāng)天及第1天半流質(zhì)飲食,術(shù)后2天后正常飲食(膳食纖維為主),術(shù)后控便每天≤3次;予以抗感染3天;術(shù)后2天坐浴中藥使用我院自制的坐浴一號(hào),15分鐘/次,每天2次;每天換藥1次,實(shí)驗(yàn)組用0.5%碘伏溶液消毒傷口,龍珠軟膏涂抹肛門(mén)肛管后用甲硝唑栓、肛泰栓納入肛內(nèi)。對(duì)照組換藥時(shí)創(chuàng)口放置合適大小紗布條做引流,術(shù)后3周開(kāi)始擴(kuò)肛,每周1次,堅(jiān)持?jǐn)U肛2～3次。

5.觀察指標(biāo):(1)臨床效果評(píng)價(jià)[6]。顯效:癥狀和體征顯著改善且排便通暢,肛門(mén)指檢食指通過(guò)無(wú)張力;有效:癥狀和體征得到改善但排便欠通暢,肛門(mén)指檢食指通過(guò)有張力;無(wú)效:癥狀和體征沒(méi)有改善反而變重。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后3天的應(yīng)激炎性指標(biāo),包括創(chuàng)傷性應(yīng)激指標(biāo)前列腺素E2(PGE2)和炎性應(yīng)激指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白細(xì)胞介素(IL)-6。(3)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)口愈合、住院時(shí)間及并發(fā)癥(水腫、切口感染、排便不暢、肛門(mén)失禁) 發(fā)生率情況。術(shù)后隨訪(fǎng)>1年。(4)水腫評(píng)分[7]:創(chuàng)面無(wú)水腫為0分;創(chuàng)面輕微水腫,活動(dòng)不影響為1分;創(chuàng)面水腫明顯但能活動(dòng),無(wú)明顯情緒改變?yōu)?分;創(chuàng)面水腫嚴(yán)重且影響活動(dòng)和情緒為3分。(5)排便順暢程度:應(yīng)用便秘病人臨床評(píng)分系統(tǒng)(CCS),評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后2周,術(shù)后24周及術(shù)后48周的排便順暢程度,得分越低代表排便越順暢[8]。(6)Wexner失禁評(píng)分[9],包含有態(tài)糞便、液態(tài)糞便、氣態(tài)失禁、必須穿戴護(hù)墊及改變生活方式。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組臨床療效比較:實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.3%,高于對(duì)照組的90.9%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較見(jiàn)表2。兩組兩組前PGE2、IL-6、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,實(shí)驗(yàn)組PGE2、hs-CRP、IL-6低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

表2 兩組手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較(ng/L)

3.兩組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較:實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間(7.02±0.79)天,對(duì)照組為(9.13±1.4)天,實(shí)驗(yàn)組切口愈合時(shí)間為(17.42±2.51)天,對(duì)照組為(24.25±2.92)天,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較:見(jiàn)表3。結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組水腫、切口感染、排便困難、肛門(mén)失禁并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

5.110例病人手術(shù)都順利完成,病人均完成腸鏡檢查(術(shù)前及術(shù)前腸鏡無(wú)法檢查在術(shù)后3～6個(gè)月行檢查)且排除結(jié)腸腫瘤。隨訪(fǎng)1年肛門(mén)可容2指。

討論

醫(yī)源性肛門(mén)狹窄的主要原因是肛門(mén)手術(shù)引起,混合痔手術(shù)占主要部分,主要與術(shù)者的手術(shù)操作和過(guò)度擴(kuò)大治療有關(guān)[10]。

我們采用改良肛門(mén)后正中縱行切開(kāi)+膠原蛋白線(xiàn)橫行縫合術(shù),以肛管后正中作為切口入路,肛管后側(cè)組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)扇形交匯集至肛管后側(cè),切開(kāi)后側(cè)其實(shí)并沒(méi)有把肛管后側(cè)肌群全部切斷,只是將肌群削薄,對(duì)肛門(mén)環(huán)形的整體沒(méi)有損壞,對(duì)肛門(mén)的功能沒(méi)有太大影響。與側(cè)方內(nèi)括約肌部分離斷相比,該術(shù)式術(shù)野顯露清楚操作更容易,側(cè)方內(nèi)括約肌要離斷多少術(shù)中不好把控[11]。橫行縫合切口會(huì)產(chǎn)生較大張力,對(duì)傷口愈合不利[12]。改良縱切橫縫術(shù)是在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上,在縱形切口兩側(cè)組織分別做小V形切口,結(jié)扎兩側(cè)組織,減少切口兩側(cè)組織體量同時(shí)給予收緊,縮短切口的橫向距離,減輕了切口橫向縫合后的張力,也避免了術(shù)后兩側(cè)組織水腫的發(fā)生。進(jìn)行橫行縫合可增加肛管直徑1～2 cm,可相對(duì)縮短肛管長(zhǎng)度,使得排便通暢性提高。與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的操作相比,皮瓣轉(zhuǎn)移有一些難度,不易被大多醫(yī)者所掌握[6]。

手術(shù)傷口愈合效果和瘢痕形成與所用縫線(xiàn)有直接關(guān)系,普通絲線(xiàn)縫合容易導(dǎo)致傷口縫合后感染、化膿等,瘢痕形成幾率增加[13]?？晌漳z原蛋白縫合線(xiàn)為Ⅰ型膠原蛋白,具有純天然生物特性線(xiàn)體結(jié)構(gòu),抗侵力較強(qiáng),與人體組織相容性好,不會(huì)引起人體排異反應(yīng),可在8～15天完全被人體吸收,實(shí)現(xiàn)了高強(qiáng)度快吸特性,無(wú)任何化學(xué)殘留,不引起炎癥反應(yīng),且吸收時(shí)間與傷口愈合期完全吻合[14],其應(yīng)用在肛門(mén)縱切橫縫術(shù)中,不僅減輕了病人的痛苦,減輕了術(shù)后切口炎癥反應(yīng),加速病人快速康復(fù),降低了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,改良縱切+膠原蛋白線(xiàn)橫縫術(shù)治療肛門(mén)狹窄手術(shù)操作簡(jiǎn)單,擴(kuò)大了肛門(mén)肛管的直徑,減輕了創(chuàng)口的炎性反應(yīng),病人傷口恢復(fù)快,相關(guān)并發(fā)癥較少。本組觀察例數(shù)有限,還需要在臨床上進(jìn)一步研究。