紫癜性腎炎患兒纖維蛋白原與國(guó)際小兒腎臟病研究組病理分級(jí)及腎單位微觀病變的關(guān)系研究

高敏 丁櫻 吳瑞紅 代彥林 徐炎 韓姍姍 黃巖杰 楊曉青

【摘要】 背景 臨床中紫癜性腎炎（HSPN）患兒多存在纖維蛋白原（FIB）升高現(xiàn)象，但FIB與腎臟病變相關(guān)性的研究較少。目的 探討HSPN患兒FIB與國(guó)際小兒腎臟病研究組（ISKDC）病理分級(jí)及腎單位部分微觀病理變化的相關(guān)性，明確FIB能否評(píng)估HSPN患兒腎損傷輕重。方法 收集2017年12月—2022年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院腎病病區(qū)住院同時(shí)行腎活檢的HSPN患兒922例，匯總其做腎活檢期間的臨床信息、FIB及腎臟病理信息，并依據(jù)FIB水平將患兒分為A組（偏低）<2.38 g/L、B組（標(biāo)準(zhǔn)）2.38～4.98 g/L、C組（偏高）>4.98 g/L。

采用Spearman秩相關(guān)分析探究FIB與ISKDC病理分級(jí)、腎小球系膜增生比例、新月體增生比例及腎小球急慢性病變情況的相關(guān)性；再通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線分析FIB對(duì)腎單位微觀病理變化的預(yù)測(cè)情況。結(jié)果 922例已做腎活檢的HSPN患兒中，F(xiàn)IB為（3.48±1.01）g/L。A組113例，F(xiàn)IB偏低率占12.26%；B組734例，F(xiàn)IB標(biāo)準(zhǔn)率占79.61%；C組75例，F(xiàn)IB偏高率占8.13%。ISKDC病理分級(jí)中Ⅱa型173例（18.76%）、Ⅱb型29例（3.15%）、Ⅲa型466例（50.54%）、Ⅲb型232例（25.16%）、Ⅳ型及以上22例（2.39%）（其中Ⅳa型2例，Ⅳb型18例，Ⅴ型2例）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSPN患兒FIB及FIB分組與腎臟病理ISKDC分級(jí)（rs=0.146，P<0.001；rs=0.129，P<0.001）呈正相關(guān)性。922例HSPN患兒中有911例（98.80%）存在系膜細(xì)胞增生，655例（71.04%）存在新月體增生。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、FIB分組均與系膜細(xì)胞增生率呈弱正相關(guān)性（rs=0.092，P=0.005；rs=0.096，P=0.003），與新月體增生率呈正相關(guān)性（rs=0.132，P<0.001；rs=0.830，P=0.012）。922例HSPN患兒中腎小球急性病變763例（82.75%）、急慢性病變97例（10.52%）、慢性病變62例（6.73%）。HSPN患兒FIB與腎小球病變的急慢性情況呈正相關(guān)（rs=0.145，P<0.001）。同時(shí)，HSPN患兒部分腎活檢指標(biāo)FIB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線顯示，F(xiàn)IB對(duì)腎小球硬化的靈敏度最高（靈敏度=0.900，特異度=0.303），F(xiàn)IB最佳截?cái)嘀禐?.835 mg/L；FIB對(duì)小管間質(zhì)纖維化正向預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積（AUC）=0.623，對(duì)小管細(xì)胞顆粒變性反向預(yù)測(cè)的AUC=0.641。結(jié)論 FIB可作為一項(xiàng)反映HSPN患兒腎臟病理變化輕重的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，能反映腎臟病理分級(jí)的輕重，與腎小球硬化、球囊粘連等腎單位微觀指標(biāo)關(guān)系密切，可協(xié)助臨床診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】 腎炎；紫癜性腎炎；病理分級(jí)；凝血指標(biāo)；纖維蛋白原

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 692.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0734

The Relationship between Fibrinogen and International Study of Kidney Disease in Children Pathologic Grading and Microscopic Lesions of Renal Units with Henoch Schonlein Purpura Nephritis in Children

GAO Min1，2，DING Ying1，2*，WU Ruihong3，DAI Yanlin2，XU Yan1，HAN Shanshan1，HUANG Yanjie1，YANG Xiaoqing1

1.School of Pediatrics of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

2.Henan Province Pediatric Hospital，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

3.Information Department，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：DING Ying，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：dingying3236@sina.com

【Abstract】 Background Fibrinogen（FIB）is often elevated in children with Henoch Schonlein purpuric nephritis（HSPN），but the correlation between FIB and renal lesions has been less studied. Objective To explore the correlation between FIB in children with HSPN and the International Study Group on Pediatric Kidney Disease（ISKDC）pathology grading and micropathological changes in parts of renal units，and to clarify whether FIB can assess the severity of renal injury in children with HSPN. Methods In total，922 children with HSPN who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine in the pediatric nephrology ward and underwent kidney biopsy at the same time from December 2017 to December 2022 were collected，and the clinical information，F(xiàn)IB and renal pathological information during renal biopsy were summarized，and based on the FIB level，the children were categorized into group A（low）<2.38 g/L，group B（standard）2.38-4.98 g/L，and group C（high）>4.98 g/L. The correlation between FIB and ISKDC pathological grades，glomerular mesangial hyperplasia ratio，the crescentic bodies ratio and the nature of the glomerular lesions from acute to chronic was investigated by Spearman rank correlation analysis，and the prediction of FIB on the micropathological changes of renal units was analyzed by the subject's work characteristic（ROC）curve. Results Among 922 children with HSPN who had undergone renal biopsy，the FIB was（3.48±1.01）g/L. 113 cases in group A had a low FIB rate of 12.26%；734 cases in group B had a standardized FIB rate of 79.61%；and 75 cases in group C had a high FIB rate of 8.13%. The ISKDC pathology classification was type Ⅱa in 173 cases（18.76%），type Ⅱb in 29 cases（3.15%），466 cases（50.54%）of type Ⅲa，232 cases（25.16%）of type Ⅲb，and 22 cases（2.39%）of type Ⅳ and above（including 2 cases of type Ⅳa，18 cases of type Ⅳb，and 2 cases of type Ⅴ）. The results of the Spearman's rank correlation analysis showed that the FIB and the grouping of the FIB of the children with HSPN were positively related to the renal pathology ISKDC grading（rs=0.146，P<0.001；rs=0.129，P<0.001）. 911（98.80%） of 922 children with HSPN were mesangial proliferative，and 655（71.04%）had crescentic hyperplasia. Spearman rank correlation analysis showed a weak positive correlation between FIB and FIB subgroups and the rate of mesangial hyperplasia（rs=0.092，P=0.005；rs=0.096，P=0.003），and a positive correlation with the rate of crescentic bodies（rs=0.132，P<0.001；rs=0.830，P=0.012）. 922 children with HSPN had glomerular acute lesions in 763 cases（82.75%），acute chronic lesions in 97 cases（10.52%），and chronic lesions in 62 cases（6.73%）. In addition，F(xiàn)IB gradually increased with the nature of the glomerular lesions from acute to chronic（rs=0.145，P<0.001）. At the same time，comparison of some renal biopsy indexes FIB in HSPN children showed statistically significant difference（P<0.05）. The ROC curves showed that the FIB had the highest sensitivity for glomerulosclerosis（sensitivity=0.900，specificity=0.303），and the optimal cutoff value for FIB was 2.835 mg/L；the area under the ROC curve（AUC）of FIB for the positive prediction of tubulointerstitial fibrosis=0.623，and that of FIB for the reverse prediction of tubulointerstitial cellular granulomatous degeneration=0.641. Conclusion FIB can be used as a laboratory index reflecting the severity of renal pathological changes in patients with HSPN，can reflect the severity of renal pathological grading，is closely related to irreversible lesions according to renal microscopic indicators such as glomerular sclerosis and balloon adhesion，and can assist clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 Nephritis；Henoch schonlein purpura nephritis；Pathological grade；Coagulation index：Fibrinogen

紫癜性腎炎（henoch schonlein purpura nephritis，HSPN）是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病之一，以血尿、蛋白尿等腎臟損傷為主要特征。研究顯示，HSPN中有1％～7％的患兒出現(xiàn)腎功能不全甚至發(fā)展為終末期腎衰竭（end stage renal disease，ESRD）［1］，嚴(yán)重危害兒童身心健康［2］，同時(shí)HSPN也是成年人慢性腎臟?。–KD）和ESRD的高危人群［3］，對(duì)患兒家庭及社會(huì)均會(huì)造成極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎活檢是診斷及確定HSPN患兒病理分級(jí)、判斷預(yù)后的重要手段［4］。但腎臟穿刺費(fèi)用高、存在出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是部分小兒腎臟體積小、合作性較差，臨床難以全部推廣。故尋找診斷效能高，能較好地輔助腎臟病理診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)一直是臨床研究的熱點(diǎn)。血流變或是導(dǎo)致HSPN患兒發(fā)病的機(jī)制之一［5］，國(guó)內(nèi)早期研究顯示纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等凝血指標(biāo)可反映腎臟損傷嚴(yán)重程度［6］，也有研究報(bào)道過(guò)敏性紫癜患兒急性期時(shí)全身血液高凝狀態(tài)與腎臟的損傷有顯著相關(guān)性［7］。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)或與HSPN患兒病理變化中存在相關(guān)性。FIB是血栓形成前的重要物質(zhì)，其水平升高提示凝血功能亢進(jìn)，故本研究以FIB為切入點(diǎn)，分析其與腎臟病理指標(biāo)的相關(guān)性，以進(jìn)一步明確血液高凝狀態(tài)對(duì)腎臟病理及腎小球損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2022年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科腎病病區(qū)完善腎穿刺活檢的HSPN患兒922例（共溯源腎臟病理患兒1 056例，排除134例），其中男533例，女389例；年齡為（10.5±3.3）歲。收集整理HSPN患兒的基本信息、腎活檢病理資料及中西醫(yī)診斷分型，以及住院做腎活檢期間的凝血六項(xiàng)指標(biāo)（取其中的FIB），采用國(guó)際小兒腎臟病研究組（ISKDC）病理分級(jí)對(duì)病理標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行記錄。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡3～18歲；（2）符合HSPN中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)完善；（4）完善腎穿刺活檢，并保留完整的病理資料。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床及病理資料不全。（2）腎活檢標(biāo)本中腎小球數(shù)目≤5個(gè)。（3）近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、影響凝血功能的藥物或阿司匹林等抗血小板藥物、有凝血障礙史。（4）伴原發(fā)性免疫球蛋白A（IgA）腎病、血小板減少性紫癜及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾??；乙型病毒性肝炎、丙型肝炎病毒、梅毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等所致的腎損傷；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎等其他繼發(fā)性腎臟疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代小兒腎臟病學(xué)》、2016年《紫癜性腎炎診治循證指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）過(guò)敏性紫癜病程中或紫癜消退后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。（2）腎臟病理診斷符合HSPN。（3）臨床可除外紅斑狼瘡、血管炎等疾病所致腎臟損害。

1.2.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：ISKDC分級(jí)依據(jù)腎小球中新月體病變范圍分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí)，腎小球輕微異常。Ⅱ級(jí)，單純系膜增生。Ⅲ級(jí)，伴有<50％腎小球新月體形成和/或節(jié)段性病變，其系膜增生可為局灶節(jié)段、彌漫性。Ⅳ級(jí)，病變同Ⅲ級(jí)，50％～75％的腎小球伴有上述病變，分為局灶節(jié)段、彌漫性。Ⅴ級(jí)，病變同Ⅲ級(jí)，>75％的腎小球伴有上述病變，分為局灶節(jié)段、彌漫性。Ⅵ級(jí)，膜增生性腎小球腎炎。其中局灶節(jié)段性指局部的增生，累及<50%的腎小球；彌漫性指病變范圍超過(guò)腎小球的50%。所有病理標(biāo)本由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科腎病病區(qū)腎穿刺后由兒科實(shí)驗(yàn)室（國(guó)家三級(jí)實(shí)驗(yàn)室）具有腎臟病理標(biāo)本閱片經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生在無(wú)臨床信息的情況下重新評(píng)估。

患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究方案遵從赫爾辛基宣言，經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審定（批件編號(hào)：2023HL-283-01）通過(guò)，符合倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 凝血指標(biāo)檢測(cè)：于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取HSPN住院患兒靜脈血2 mL置于枸櫞酸鈉抗凝管中，以

3 000 r/min離心15 min后采用STA-REvolution全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行血漿FIB水平檢測(cè)。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室FIB的參考范圍為2.38～4.98 g/L，并據(jù)此將患兒分為A組（偏低）<2.38 g/L、

B組（標(biāo)準(zhǔn)）2.38～4.98 g/L、C組（偏高）>4.98 g/L。

1.3.2 腎臟病理檢測(cè)：取HSPN住院患兒住院期間的腎活檢標(biāo)本。符合腎臟活檢要求，對(duì)應(yīng)腎穿刺活檢標(biāo)本采用蘇木素-伊紅染色、過(guò)碘酸雪夫染色、過(guò)碘酸六胺銀染色和MASSON染色等方法進(jìn)行染色；用光鏡觀察腎小球的數(shù)目并監(jiān)測(cè)腎小球中系膜細(xì)胞增生量、新月體生成量，有無(wú)腎小球硬化、足細(xì)胞肥大、內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞血栓形成以及基底膜增厚、球囊增厚、球囊分層、球囊斷裂、球囊外纖維化等。

每個(gè)HSPN患兒腎活檢后均有一個(gè)系膜細(xì)胞增生率，系膜細(xì)胞增生率=系膜細(xì)胞增生小球個(gè)數(shù)/所有腎活檢小球個(gè)數(shù)×100%；新月體增生率=（細(xì)胞性+細(xì)胞纖維性+纖維細(xì)胞性+纖維性）×新月體小球/總腎活檢小球×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0和Graphpad Prism 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組樣本量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；3組及以上組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估FIB對(duì)HSPN患兒腎小球病變的最佳診斷界值，并計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FIB與HSPN患兒年齡、性別的關(guān)系

922例已做腎活檢的HSPN患兒中，不同性別患兒FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡段患兒FIB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中，3～8歲患兒FIB低于9～14歲、14～18歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，P=0.009），見(jiàn)表1。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSPN患兒FIB與年齡分布呈正相關(guān)（rs=0.151，P<0.001）。

2.2 FIB與HSPN患兒腎臟病理ISKDC分級(jí)的相關(guān)性分析

2.2.1 FIB與ISKDC分級(jí)的相關(guān)性：HSPN患兒FIB為（3.48±1.01）g/L。A組113例，F(xiàn)IB偏低率占12.26%；B組734例，F(xiàn)IB標(biāo)準(zhǔn)率占79.61%；C組75例，F(xiàn)IB偏高率占8.13%。

ISKDC病理分級(jí)中Ⅱa型173例（18.76%）、Ⅱb型29例（3.15%）、Ⅲa型466例（50.54%）、Ⅲb型232例（25.16%）、Ⅳ型及以上22例（2.39%）（其中Ⅳa型2例，Ⅳb型18例，Ⅴ型2例）。

不同F(xiàn)IB分組患兒ISKDC病理分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSPN患兒FIB及FIB分組與腎臟病理ISKDC分級(jí)呈正相關(guān)性（rs=0.146，P<0.001；rs=0.129，P<0.001）。

2.2.2 FIB與HSPN患兒腎小球系膜細(xì)胞增生率、新月體增生率的相關(guān)性：922例HSPN患兒中有911例（98.80%）存在系膜細(xì)胞增生，655例（71.04%）存在新月體增生。

不同F(xiàn)IB分組患兒系膜細(xì)胞增生率、新月體增生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。進(jìn)一步行Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、FIB分組均與系膜細(xì)胞增生率呈弱正相關(guān)性（rs=0.092，P=0.005；rs=0.096，P=0.003），與新月體增生率呈正相關(guān)性（rs=0.132，P<0.001；rs=0.830，P=0.012）。

2.2.3 FIB與HSPN患兒急慢性腎小球病變的相關(guān)性分析：922例HSPN患兒腎小球急性病變中急性病變763例（82.75%）、急慢性病變97例（10.52%）、慢性病變62例（6.73%）。

不同F(xiàn)IB分組患兒腎小球病變情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），見(jiàn)表4。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSPN患兒FIB與腎小球病變的急慢性情況呈正相關(guān)（rs=0.145，P<0.001）。

2.3 FIB與腎損傷指標(biāo)的關(guān)系

2.3.1 FIB與腎損傷指標(biāo)：有新月體形成654例（70.93%）、纖維性新月體38例（4.12%）、系膜增生分葉361例（39.15%）、內(nèi)皮細(xì)胞增生分葉404例（43.82%）、腎小球硬化100例（10.85%）、足細(xì)胞肥大726例（78.74%）、內(nèi)皮細(xì)胞血栓形成37例（4.01%）、基底膜增厚462例（50.11%）、球囊增厚469例（50.87%）、球囊粘連246例（26.68%）、小管炎或再生61例（6.62%）、小管細(xì)胞變性或壞死895例（97.07%）、小管間質(zhì)水腫299例（32.43%）、小管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)352例（38.18%）、小管萎縮137例（14.86%）、小管間質(zhì)纖維化163例（17.68%）、小管腔紅細(xì)胞管型360例（39.05%）、小管腔蛋白管型450例（48.81%）、腎間質(zhì)血管異常33例（3.58%）；另有球囊分層2例，球囊斷裂6例，小管上皮細(xì)胞扁平11例，小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落10例，小管擴(kuò)張6例，小管基膜裸露1例，樣本量過(guò)少，不予討論。

是否出現(xiàn)系膜增生分葉、內(nèi)皮細(xì)胞增生分葉、新月體、腎小球硬化、球囊粘連、小管炎或再生、小管細(xì)胞變性或壞死、小管間質(zhì)水腫、小管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小管萎縮、小管間質(zhì)纖維化、小管腔紅細(xì)胞管型、腎間質(zhì)血管異?；純篎IB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；是否出現(xiàn)纖維性新月體、足細(xì)胞肥大、內(nèi)皮細(xì)胞血栓、基底膜增厚、球囊增厚、球囊外纖維化小管腔蛋白管型患兒FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.3.2 FIB與腎損傷指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)：繪制FIB對(duì)HSPN患兒纖維性新月體、系膜增生分葉、腎小球硬化、球囊粘連、小管炎或再生、小管細(xì)胞變性或壞死、小管間質(zhì)水腫、小管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小管萎縮、小管間質(zhì)纖維化、小管腔紅細(xì)胞管型、腎間質(zhì)血管異常的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)FIB預(yù)測(cè)腎小球硬化的靈敏度最高（0.900），F(xiàn)IB最佳截?cái)嘀禐?.835 mg/L；FIB對(duì)小管間質(zhì)纖維化正向預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積（AUC）=0.623，對(duì)小管細(xì)胞變性或壞死反向預(yù)測(cè)的AUC=0.641，見(jiàn)圖1、表6。

3 討論

本研究中住院HSPN患兒ISKDC分級(jí)中未發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)（輕型）病理結(jié)果。腎臟穿刺作為一項(xiàng)侵入性試驗(yàn)，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，經(jīng)濟(jì)代價(jià)較高，住院病房限制，故臨床需經(jīng)過(guò)評(píng)估權(quán)衡，均為有腎炎表現(xiàn)、亟須確定治療方案并征得家屬及患兒同意的病例，腎穿患兒多為癥狀較重，通常用于診斷不明確或腎臟受累更嚴(yán)重的患兒，并非常規(guī)應(yīng)用［9］。故本研究納入病理分級(jí)指標(biāo)在Ⅱa～Ⅴ級(jí)。

HSPN的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，既往報(bào)道或與血流變異常、細(xì)胞炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、免疫功能失調(diào)、補(bǔ)體系統(tǒng)激活等因素相關(guān)［10］。導(dǎo)師丁櫻教授在臨床中發(fā)現(xiàn)HSPN患兒多有血液高凝狀態(tài)的改變，以FIB的升高較為常見(jiàn)。FIB是纖維蛋白的前體，通過(guò)將可溶性FIB轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，在凝血的最后階段發(fā)揮作用。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析，可知HSPN患兒FIB可隨腎臟病理ISKDC分級(jí)的加重、患兒年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，也與系膜細(xì)胞增生率和新月體增生率呈正相關(guān)。新月體是腎小球囊壁層上皮細(xì)胞（PEC）顯著增生，堆積成層，在毛細(xì)血管叢周?chē)纬傻男略滦涡◇w。研究顯示，PEC覆蓋在腎小囊（鮑曼囊）的內(nèi)側(cè)面，是導(dǎo)致新月體形成的重要因素［11］。血漿成分可能促進(jìn)腎小球PEC增生，只有FIB在不同研究中得到了一致性認(rèn)證［12］。血液隨著FIB的升高而變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，流入腎小球毛細(xì)血管時(shí)，在毛細(xì)血管袢出現(xiàn)損傷、斷裂情況下，流入腎小囊刺激PEC增生和單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步導(dǎo)致新月體的形成。

若腎小球系膜細(xì)胞增多，增生的系膜組織侵犯毛細(xì)血管，毛細(xì)血管壁增厚，管腔狹小，腎小球叢呈分葉狀，可形成系膜增生分葉。血液的高凝狀態(tài)也可導(dǎo)致腎小球的鮑曼囊與腎小球毛細(xì)血管袢間粘連，毛細(xì)血管受到牽拉，即球囊粘連。研究顯示，F(xiàn)IB升高易并發(fā)心血管疾病，進(jìn)一步促進(jìn)腎病患兒病情加重［13］。結(jié)合數(shù)據(jù)分析，F(xiàn)IB的增加或可加重HSPN患兒球囊粘連風(fēng)險(xiǎn)。腎小球硬化是由腎小球毛細(xì)血管管腔狹窄和閉塞，固有細(xì)胞減少甚至消失，膠原纖維增加導(dǎo)致，是各種腎小球病變發(fā)展的一項(xiàng)不可逆性病理改變結(jié)局。研究顯示沉積于腎小球的FIB免疫復(fù)合物同樣可以反映IgA腎?。↖gAN）腎臟病變輕重，反映腎臟病變的活動(dòng)性和遠(yuǎn)期預(yù)后［14］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB隨著腎小球病變性質(zhì)由活動(dòng)性轉(zhuǎn)為慢性而逐漸升高；腎小球病變轉(zhuǎn)為慢性期后，各種不可逆病變?nèi)缋w維性新月體、腎小球硬化等不可逆病變逐漸增多，可進(jìn)一步論證FIB對(duì)HSPN患兒腎臟不可逆病變的評(píng)估功能。本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)IB對(duì)HSPN患兒腎小球硬化的靈敏度較高（0.900），其對(duì)發(fā)現(xiàn)腎小球硬化、及時(shí)防治有重要意義。

謝金金等［7］研究發(fā)現(xiàn)FIB水平與新月體形成、腎小管萎縮獨(dú)立相關(guān)。結(jié)合數(shù)據(jù)分析，F(xiàn)IB對(duì)HSPN患兒的腎小球（纖維性新月體、腎小球硬化、球囊粘連）和腎小管（小管炎或再生、小管細(xì)胞變性或壞死、小管間質(zhì)水腫、小管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小管萎縮、小管間質(zhì)纖維化、小管腔紅細(xì)胞管型生成、腎間質(zhì)血管異常等）的病變均有獨(dú)立相關(guān)意義。

腎臟內(nèi)組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，鮑曼囊內(nèi)空間局限，高凝狀態(tài)下血液、原尿過(guò)濾流動(dòng)緩慢，可進(jìn)一步加重腎小球內(nèi)部病理變化。FIB與腎單位微觀病變之間相互關(guān)聯(lián)，后者的病變也會(huì)加重血液高凝狀態(tài)。血液在腎小球毛細(xì)血管中的再灌注通過(guò)管壁機(jī)械屏障和電荷屏障進(jìn)行［9］，毛細(xì)血管的塌陷可導(dǎo)致血漿相關(guān)蛋白攝取時(shí)間的相對(duì)延遲。此觀點(diǎn)可間接解釋FIB與腎單位部分微觀病變指標(biāo)呈正相關(guān)性。結(jié)合HSPN病理變化主要是以免疫球蛋白A（IgA）或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管的系膜增生性腎小球腎炎，或考慮與影響免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。結(jié)合FIB對(duì)腎單位各微觀病變指標(biāo)的最佳截?cái)嘀翟?.835～4.775 g/L，均在FIB的參考范圍（2.38～4.98 g/L），可知HSPN的患兒在凝血檢查中FIB 即使在正常狀態(tài)，也需多予活血化瘀藥、抗凝藥物調(diào)理，以緩解腎臟病理向不可逆病變的進(jìn)展，減少微觀病變損傷。若早期干預(yù)，可以促進(jìn)病灶消散、吸收，延緩病情進(jìn)展；若不及時(shí)干預(yù)，隨著病程的延長(zhǎng)，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性新月體，從而發(fā)生腎小球硬化、球囊粘連、腎間質(zhì)纖維化、小管萎縮等不可逆性病理改變［15］。

4 結(jié)論

綜上可知，F(xiàn)IB可作為一項(xiàng)能較好地輔助判斷HSPN患兒腎臟病理分型并評(píng)估腎單位微觀病變相關(guān)病變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。臨床醫(yī)生也可通過(guò)監(jiān)測(cè)未做腎活檢患兒的FIB等凝血功能的狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整其診療方案，指導(dǎo)用藥，以減輕腎單位損傷，緩解腎臟病變向不可逆方向惡化。

作者貢獻(xiàn)：高敏、丁櫻提出主要研究目標(biāo)；高敏負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表等；高敏、吳瑞紅、代彥林進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；徐炎、韓姍姍、黃巖杰、楊曉青進(jìn)行論文的修訂；丁櫻負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-10-11；修回日期：2024-01-30）

（本文編輯：毛亞敏）