除風(fēng)益損湯加減方對翼狀胬肉術(shù)后眼表損傷修復(fù)的作用探究*

王龍龍，宋若會，孟磊，張利生

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 亳州市中醫(yī)院 安徽亳州 236800

翼狀胬肉是眥部球結(jié)膜纖維血管組織異常增生侵犯角膜后形成的贅生物，采用翼狀胬肉切除及角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是目前主流的治療方法[1-2]，但手術(shù)的機(jī)械性損傷引起患者術(shù)后眼部明顯的刺激癥狀[3-4]。如何減輕術(shù)后眼部刺激癥狀、促進(jìn)眼表損傷修復(fù)，是目前臨床上急需解決的問題。除風(fēng)益損湯是元代《原機(jī)啟微》中治療眼外傷的專方，具有良好的促進(jìn)損傷修復(fù)的作用，現(xiàn)在臨床廣泛用于外傷性眼病及內(nèi)眼疾病術(shù)后的治療[5]，但除風(fēng)益損湯應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后的報道較少，觀察指標(biāo)過簡，臨床療效不夠確切。本課題組在翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方與單純應(yīng)用滴眼液的治療方案進(jìn)行隨機(jī)對照，觀察除風(fēng)益損湯加減方對翼狀胬肉術(shù)后眼表損傷修復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《我國翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專家共識》[6]：病灶起始于瞼裂區(qū)結(jié)膜，并向角膜表面侵襲的纖維血管樣組織。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者；翼狀胬肉發(fā)生部位在內(nèi)眥部者；胬肉侵襲角膜大于2mm且遮蓋角膜未達(dá)瞳孔緣；單眼接受手術(shù)治療者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單次治療期間雙眼同時參與手術(shù)的患者；②外眥部生長有胬肉者；③術(shù)側(cè)眼有眼外傷及眼部手術(shù)史的患者；④3個月內(nèi)有倒睫、角膜炎、角膜化學(xué)性燒傷等病史者；⑤合并眼表其他疾患，如急性及慢性結(jié)膜炎、眼瞼閉合不全、嚴(yán)重瞼板腺功能障礙等；⑥合并有青光眼、葡萄膜炎等疾患的患者；⑦合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及精神障礙疾病的患者；⑧合并有糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝性疾病的患者。

3 一般資料

納入2021年9月—2022年9月亳州市中醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者100例，運用計算機(jī)RAND函數(shù)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組各50例。本研究已得到所有患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會評審。倫理審核號：2021ZYYKY5。2組患者基線資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

表1 2組患者基線資料比較（±s）

組別性別年齡/歲基線BUT男女觀察組1436 62.18±10.766.53±3.14對照組153563.14±9.596.28±3.45檢驗統(tǒng)計量χ2=0.049t=-0.471t=0.388 P 0.8260.6390.699

4 治療方法

2組患者的手術(shù)方式均采用我們前期改良的翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)[7]：手術(shù)在表面麻醉聯(lián)合胬肉周圍局部浸潤麻醉下完成。由胬肉頸部剪開結(jié)膜，向周圍適當(dāng)分離結(jié)膜與結(jié)膜下組織，切除胬肉及胬肉周圍約1mm的結(jié)膜下纖維血管組織，去除胬肉下方鞏膜表面的增生組織，去除角膜表面的胬肉組織，自鼻下方取帶有角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植片，貼附于胬肉切除區(qū)的鞏膜暴露區(qū)，10-0絲線縫合移植片固定于淺層鞏膜，將下方供區(qū)結(jié)膜游離端向上拉攏對合于角膜緣并縫合固定于淺層鞏膜。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏并用無菌敷料覆蓋。

4.1 對照組 術(shù)后第1天起，對照組使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液滴眼，3次/d；小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，4次/d；并于術(shù)后1周拆除縫線。

4.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥除風(fēng)益損湯加減方治療。方藥由黃芪30g，生地黃、白芍各15g，紅參、當(dāng)歸、川芎、前胡、防風(fēng)、續(xù)斷各9g，甘草6g，三七粉3g組成。前10味藥水煎取汁400mL，沖三七粉，分早晚服，每日1劑，用藥1周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 術(shù)后眼部疼痛評分 于術(shù)后6h、1d、2d、1周，采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale， VAS）對患者主觀的疼痛感覺進(jìn)行量化，評估患者的疼痛程度并進(jìn)行評分。在評估開始前，告知患者疼痛評估的方法與意義，并指導(dǎo)患者如何應(yīng)用VAS評估疼痛。我們將VAS量表中的0～10級線段劃分為6個疼痛分度，分別對應(yīng)1分（0～1級）、2分（1～3級）、3分（3～5級）、4分（5～7級）、5分（7～9級）和6分（9～10級）。

5.2 術(shù)后眼部體征 觀察記錄患者術(shù)后1d、2d、1周的眼部體征并進(jìn)行評分。眼部體征積分（ocular signs integrals， OSI）標(biāo)準(zhǔn)參照趙家良等[8]制定的眼前段炎癥評分標(biāo)準(zhǔn)。眼部體征主要包括畏光流淚、分泌物、眼瞼水腫、結(jié)膜充血和結(jié)膜水腫5個方面。根據(jù)體征所表現(xiàn)出的程度由輕到重分為4個等級依次對應(yīng)1分、2分、3分和4分，無對應(yīng)體征則記為0分。

5.2.1 畏光流淚 輕度畏光，結(jié)膜囊內(nèi)較多淚液，但無明顯淚液溢出，記1分；中度畏光，偶爾有淚液溢出，記2分；中度畏光，經(jīng)常有淚液溢出，記3分；重度畏光，持續(xù)溢淚伴有流清水鼻涕，記4分。

5.2.2 分泌物 結(jié)膜囊內(nèi)少量黏液性分泌物，記1分；結(jié)膜囊內(nèi)中量黏液性分泌物，伴有晨醒時眼瞼輕度粘合，記2分；結(jié)膜囊內(nèi)大量黏液性或少量膿性分泌物，伴有晨醒時眼瞼粘合，記3分；結(jié)膜囊內(nèi)大量膿性分泌物，眼瞼多數(shù)時間處于粘合狀態(tài)，記4分。

5.2.3 眼瞼水腫 僅有輕微水腫，記1分；輕度水腫，眼瞼遮蓋少量角膜，記2分；中度水腫，眼瞼遮蓋角膜但未達(dá)瞳孔區(qū)，記3分；重度水腫，眼瞼遮蓋角膜至瞳孔區(qū)內(nèi)，記4分。

5.2.4 結(jié)膜充血 僅術(shù)區(qū)結(jié)膜輕微充血，記1分；結(jié)膜充血超出手術(shù)區(qū)范圍約2個象限，記2分；全部球結(jié)膜充血，記3分；全部球結(jié)膜充血并伴有新發(fā)生的結(jié)膜下出血，記4分。

5.2.5 結(jié)膜水腫 輕微水腫，結(jié)膜透明度良好，記1分；輕度水腫，結(jié)膜透明度輕度下降，記2分；中度水腫，結(jié)膜透明度中度下降，記3分；重度水腫，結(jié)膜水腫如水泡，結(jié)膜透明度明顯下降，記4分。

5.3 淚膜破裂時間（breaking up time， BUT） 于術(shù)后1周觀察并記錄2組患者的淚膜破裂時間。使用熒光素鈉試紙染色下瞼結(jié)膜后，囑患者泛眼數(shù)次，使混有熒光素鈉的淚液均勻涂抹至整個角膜表面，在裂隙燈鈷藍(lán)色光下觀察淚膜并用電子秒表同時記錄淚膜出現(xiàn)第一道裂痕的時間，同法連續(xù)測量3次后取所有時間的平均值，該時間便是淚膜破裂時間。

5.4 角膜上皮狀態(tài)評分（corneal epithelial status scores， CESS） 于術(shù)后1周觀察2組患者角膜狀態(tài)。BUT檢測記錄完成后，使用生理鹽水沖洗掉術(shù)眼殘留的熒光素鈉，在裂隙燈鈷藍(lán)色光下觀察各象限角膜有無著色表現(xiàn)。參照Bron AJ[9]對角膜上皮狀態(tài)進(jìn)行評分：角膜各象限進(jìn)行單獨計分后匯總為最終評分；無明顯著色記0分；僅有少量的點狀著色記1分；有中等量的點狀色，或伴有少量的著色融合記2分；點狀著色密集并有著色融合記3分。

5.5 復(fù)發(fā)率 術(shù)后6個月觀察2組患者胬肉復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照Prabhasawat[10]：手術(shù)部位清晰可見鞏膜表面血管擴(kuò)張伸向角膜緣部， 并伴有局部纖維血管組織增生， 或纖維血管組織增生已侵入角膜表面。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究中計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以“中位數(shù)（四分位數(shù)）”[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗；非正態(tài)分布的重復(fù)測量計量資料采用廣義估計方程比較；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組術(shù)后VAS評分比較

圖1 術(shù)后眼部體征

術(shù)后1d、2d、1周2組VAS評分[M（P25，P75）]均優(yōu)于術(shù)后6h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 2組術(shù)后各時間點VAS評分情況

表3 VAS評分的廣義估計方程參數(shù)估計值

2 2組術(shù)后OSI評分比較

術(shù)后2d、1周2組OSI評分[M（P25，P75）]均優(yōu)于術(shù)后1d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組OSI評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 2組術(shù)后各時間點OSI評分情況

表5 OSI的廣義估計方程參數(shù)估計值

3 2組患者手術(shù)后BUT、CESS及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1周觀察組BUT及CESS[M（P25，P75）]均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 2組術(shù)后BUT、CESS及復(fù)發(fā)率比較

討論

翼狀胬肉對應(yīng)中醫(yī)胬肉攀睛，屬外障眼病范疇，多因熱而發(fā)病[11]，或邪熱熏蒸肝臟，或風(fēng)熱干于心肺，或脾胃熱毒，或陽蹺客熱。明代《審視瑤函》及清代《張氏醫(yī)通》均指出胬肉術(shù)后的主要治療原則是清熱、活血、祛風(fēng)，但無明確的方藥參考。中醫(yī)稱翼狀胬肉的手術(shù)方法為鉤割，隋唐時期《龍樹菩薩眼論》及明代《秘傳眼科龍木論》均指出鉤割之法屬人為因素造成眼部筋肉脈絡(luò)損傷，術(shù)后眼部刺激感強烈，似目為物所傷之癥。中藥除風(fēng)益損湯首載于元代《原機(jī)啟微》，主治目為物所傷之病癥，由熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、藁本、前胡、防風(fēng)組成，具有養(yǎng)血祛風(fēng)、活血通絡(luò)之功效。我們結(jié)合胬肉術(shù)后的病機(jī)，以除風(fēng)益損湯為基礎(chǔ)方藥進(jìn)行加減組方。易方中之熟地黃為生地黃，以增強方藥清熱涼血、活血消腫之功效；方中藁本味辛性溫，有傷陰助火之弊，故而除之；《證治準(zhǔn)繩·目為物所傷》指出目之脈絡(luò)受損后當(dāng)以治血為基本原則，又因氣為血之帥，氣能生血亦可行血，故配伍黃芪、紅參補中益氣，以增強地、歸、芍、芎養(yǎng)血活血之功，并助前胡、防風(fēng)祛風(fēng)散邪之效；鉤割除去眼部筋肉，人為造成眼部脈絡(luò)損傷，故配伍續(xù)斷以續(xù)筋生肌，配伍三七活血定痛，配伍甘草清熱消腫、緩急止痛兼調(diào)和諸藥；以上諸藥配合成方，具有疏風(fēng)清熱、理傷通絡(luò)之功效。

翼狀胬肉手術(shù)造成的眼部組織損傷誘發(fā)了顯著的疼痛感等眼部不適癥狀[12-13]，我們以除風(fēng)益損湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后，通過臨床觀察，術(shù)后1d、2d、1周2組VAS評分均優(yōu)于術(shù)后6h（P＜0.05），表明2組治療方式均能緩解翼狀胬肉術(shù)后的眼部疼痛，這與我們前期的研究結(jié)論一致[7]；觀察組VAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方在改善翼狀胬肉術(shù)后眼部刺激癥狀方面優(yōu)于單純應(yīng)用滴眼液治療。BUT是反映淚膜穩(wěn)態(tài)的重要指標(biāo)[14]，穩(wěn)定的淚膜狀態(tài)是維持眼表正常環(huán)境的必要條件，而眼表的損傷改變了淚膜的滲透壓，破壞了淚膜的穩(wěn)態(tài)，通過檢測BUT的變化，可間接反映出眼表損傷的修復(fù)狀態(tài)。通過臨床觀察，術(shù)后1周觀察組BUT優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快的改善翼狀胬肉術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性，從側(cè)面反映出除風(fēng)益損湯加減方具有促進(jìn)翼狀胬肉術(shù)后眼表損傷修復(fù)的作用。熒光素鈉可使上皮完整性遭到破壞的角膜組織著色[15]，可客觀的反映出角膜的損傷修復(fù)情況。通過臨床觀察，術(shù)后1周觀察組CESS優(yōu)于對照組（P＜0.05），也支持以上推論。

《我國翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專家共識》指出，手術(shù)的損傷使翼狀胬肉術(shù)后產(chǎn)生顯著的炎癥反應(yīng)[6]，而眼部的疼痛癥狀及患者的預(yù)后與眼表的炎癥之間均存在顯著的相關(guān)性[16-17]。通過臨床觀察，術(shù)后2d、1周2組OSI評分均優(yōu)于術(shù)后1d（P＜0.05），表明兩種治療方案均能有效改善翼狀胬肉術(shù)后的眼部炎性體征；觀察組OSI評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方在改善翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥方面優(yōu)于單純應(yīng)用滴眼液治療，這與陳瑩[18]的報道結(jié)論一致。有報道指出[19-20]，翼狀胬肉術(shù)后的眼表炎癥與胬肉的復(fù)發(fā)之間存在相關(guān)性。通過隨訪觀察，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），表明除風(fēng)益損湯加減方能減少翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)，再次驗證了上述推論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方治療，可提升眼部舒適度，改善眼部炎性體征及淚膜的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)眼表損傷的修復(fù)，并降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，值得在臨床推廣應(yīng)用。