論我國(guó)醫(yī)療救助托底功能的制度邏輯

張銳智, 任 瀟

(遼寧大學(xué) 法學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110036)

一、引 言

我國(guó)于2002年首次在農(nóng)村建立了醫(yī)療救助制度。該制度的設(shè)計(jì)初衷是給予農(nóng)村貧困家庭必要的醫(yī)療費(fèi)用支持,使農(nóng)民人人都能享有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。2014年《社會(huì)救助暫行辦法》(國(guó)務(wù)院令第649號(hào),以下簡(jiǎn)稱《辦法》)施行,在法律上明確提出對(duì)包括醫(yī)療救助在內(nèi)的社會(huì)救助“托底線”的要求。此外在醫(yī)療保障政策方面,2018年國(guó)家醫(yī)保局等三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018—2020年)》指出“醫(yī)療救助托底保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)”。2020年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出到2030年全面建成以醫(yī)療救助為托底的醫(yī)療保障制度體系的目標(biāo)。

醫(yī)療救助從本質(zhì)上來(lái)講是國(guó)家通過(guò)對(duì)國(guó)民收入的再分配乃至三次分配來(lái)滿足社會(huì)弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療資源的最基本需求,使貧困人員的健康權(quán)得到基本的保障,這也是托底功能的內(nèi)涵所在。然而,實(shí)踐中由于對(duì)托底功能的制度邏輯存在認(rèn)識(shí)上的不足,加之《辦法》第3條規(guī)定將社會(huì)救助工作的職權(quán)下放到縣級(jí)以上地方人民政府、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén),由此出現(xiàn)了制度運(yùn)行明顯偏離托底功能的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面,由于各地區(qū)不同程度地存在起付線高、共付率低、費(fèi)用支出后的報(bào)銷(xiāo)程序煩瑣以及醫(yī)療保障體系銜接不暢等問(wèn)題,導(dǎo)致部分貧困人口因無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的自付部分而放任其健康狀況加劇惡化的現(xiàn)象;另一方面,在部分地區(qū)托底功能保障不足的同時(shí),一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)卻出現(xiàn)了過(guò)度保障甚至將醫(yī)療救助“泛福利化”的傾向[1]。不同類(lèi)型的社會(huì)救助諸如教育救助、住房救助、就業(yè)救助等對(duì)托底線的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)均不同,因醫(yī)療保障體系的構(gòu)建與貧困發(fā)生率的聯(lián)系更為緊密,因此醫(yī)療救助托底功能的制度邏輯更為復(fù)雜。為此,如何確定醫(yī)療救助的“底”,以及實(shí)踐中如何托住救助的“底”等邏輯問(wèn)題是值得學(xué)界深入探討的。

二、醫(yī)療救助托底的內(nèi)涵邏輯

醫(yī)療救助制度設(shè)立的初衷就是為了解決貧困家庭因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е缕渥陨頍o(wú)法滿足對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求轉(zhuǎn)而由政府給予其必要的支持這一問(wèn)題。按照通常的理解,能否獲得醫(yī)療救助應(yīng)主要以家庭的經(jīng)濟(jì)狀況作為評(píng)判依據(jù),這一點(diǎn)也正好得到了《辦法》以及相關(guān)政策的印證。因此,家庭經(jīng)濟(jì)狀況是衡量被救助人員是否能夠獲得醫(yī)療救助的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的完善以及被救助人員致病、致貧等原因的復(fù)雜化,實(shí)踐中若僅以家庭經(jīng)濟(jì)狀況作為衡量被救助資格取得的唯一標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)必將問(wèn)題簡(jiǎn)單化,這是對(duì)托底功能的誤解。有學(xué)者對(duì)社會(huì)救助權(quán)的構(gòu)造作出分析,認(rèn)為公民獲得社會(huì)救助權(quán)應(yīng)同時(shí)具備低于基本生活水平、窮盡其他幫助以及值得救助三要素[2]。本文借鑒此觀點(diǎn),通過(guò)分析我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療救助制度從而探討托底功能的內(nèi)涵邏輯。

(一)救助對(duì)象托底

探討醫(yī)療救助托底的內(nèi)涵邏輯,首先要明確的是該法律制度所針對(duì)的目標(biāo)人群。換句話說(shuō),就是該制度需要將哪些人員承托到基礎(chǔ)線從而滿足其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)療救助制度設(shè)立之初主要將救助對(duì)象定位于絕對(duì)貧困群體,在農(nóng)村包括農(nóng)村五保戶、貧困農(nóng)民家庭以及地方政府規(guī)定的其他符合條件的貧困農(nóng)民;在城市則是將城市最低生活保障居民作為主要的救助對(duì)象。其后,在逐步完善醫(yī)療救助制度并探索建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療救助的過(guò)程中,取消了對(duì)農(nóng)村和城市人員的區(qū)分。《辦法》統(tǒng)一將醫(yī)療救助對(duì)象確定為最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員?？梢?jiàn),這一階段對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的識(shí)別普遍聚焦于絕對(duì)貧困人員,通過(guò)對(duì)該部分人員給予必要的資金救助以滿足其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的顯著提高以及對(duì)重大疾病與貧困發(fā)生率之間相關(guān)性認(rèn)識(shí)的深化,醫(yī)療救助的覆蓋范圍明顯擴(kuò)大,由最初的絕對(duì)貧困人員逐步向相對(duì)貧困人員延伸。民政部等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》(民發(fā)〔2009〕81號(hào))首次提出將醫(yī)療救助的范圍在原有的基礎(chǔ)上逐步將包括低收入家庭重病患者在內(nèi)的其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員納入其中。隨后,《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》(民發(fā)〔2017〕12號(hào))將“建檔立卡貧困人口”“低收入重度殘疾人”等納入救助對(duì)象范圍,并提出要嘗試探索對(duì)因病致貧家庭重病患者的救助工作。從救助對(duì)象的范圍上看,我國(guó)一直致力于對(duì)貧困人員的醫(yī)療托底幫扶,且救助的覆蓋面也在逐漸擴(kuò)大。

目前,我國(guó)已經(jīng)在脫貧攻堅(jiān)方面取得了巨大成就,絕對(duì)貧困已經(jīng)消除,然而疾病仍是致貧、返貧的主要潛在因素。加之我國(guó)已經(jīng)正式步入了老齡化社會(huì),經(jīng)濟(jì)困難的老年人勢(shì)必大幅度增加,這些因素都給醫(yī)療救助對(duì)象的托底工作帶來(lái)很大的不確定性。尤其是那些收入水平僅略高于現(xiàn)行醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)且被排除在醫(yī)療救助范圍以外的人員,由于他們抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力普遍較弱,一旦患有重大疾病他們往往更容易因無(wú)錢(qián)治療而錯(cuò)失救治時(shí)機(jī),所以這部分“脆弱人群”也應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療救助的潛在對(duì)象[3]。

此外,還應(yīng)當(dāng)對(duì)支出型貧困人員給予一定的托底保障。收入型貧困人員在認(rèn)定過(guò)程中相對(duì)容易,而支出型貧困人員由于醫(yī)療費(fèi)用的支出受患病種類(lèi)、治療手段、藥物選擇等因素影響很大,所以對(duì)其認(rèn)定難度也相對(duì)較大。為此,各地區(qū)應(yīng)主動(dòng)對(duì)貧困邊緣人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),及時(shí)、精準(zhǔn)地識(shí)別出需要救助的對(duì)象以更好地推進(jìn)托底工作。

(二)醫(yī)療保障體系托底

我國(guó)自2009年提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái),經(jīng)過(guò)多年探索已經(jīng)在基本醫(yī)療保障體系方面逐步建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助三項(xiàng)綜合保障制度。此外,在社會(huì)層面還創(chuàng)設(shè)了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及慈善醫(yī)療救助等醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療保障制度的多樣化在實(shí)踐中出現(xiàn)了醫(yī)療救助與其他醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式交叉、重疊等問(wèn)題,可能使已經(jīng)得到有效分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的人員再次獲得醫(yī)療救助金,這不符合醫(yī)療救助托底功能的內(nèi)涵邏輯。

在醫(yī)療保障體系下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的托底功能需要將醫(yī)療救助合理地銜接到各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制中,形成合理、有序的醫(yī)療保障體系。按照托底功能的設(shè)立邏輯,醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)屬于所有醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)系統(tǒng)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。也就是說(shuō),只有在窮盡了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn),以及商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療救助等保障方式后,當(dāng)患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況仍然難以負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)才可以獲得醫(yī)療救助[4]。本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從邏輯體系上理順各種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制,避免因制度相似或交叉造成重復(fù)救助,從而減輕醫(yī)療救助基金的支出壓力或者釋放出更多的救助基金以滿足貧困邊緣人員對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)醫(yī)療救助對(duì)象責(zé)任托底

醫(yī)療救助在制度設(shè)計(jì)上主要強(qiáng)調(diào)國(guó)家在保障公民健康權(quán)方面所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。然而,這并不意味著公民在滿足自身對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)可以不承擔(dān)任何責(zé)任。包括醫(yī)療救助在內(nèi)的所有社會(huì)救助方式從理論上講都有對(duì)國(guó)家責(zé)任和個(gè)人責(zé)任在次序上的要求,只有在救助對(duì)象已經(jīng)充分履行了自己的責(zé)任且仍然無(wú)法達(dá)到法律規(guī)定的最基本的生活條件時(shí),國(guó)家才有義務(wù)承擔(dān)補(bǔ)充性責(zé)任[5]。這一原則在德國(guó)的社會(huì)救助法理論中被稱為次級(jí)性或者輔助性原則;在日本的生活保護(hù)法中被稱為補(bǔ)足性原則[6]。救助對(duì)象是否履行了個(gè)人責(zé)任是其能否獲得醫(yī)療救助的前提,這是對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象責(zé)任托底的具體要求,同時(shí)也符合我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的公民是自己健康的第一責(zé)任人的立法精神。

在托底功能的要求下,判斷個(gè)人能否獲得醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)從三個(gè)層面考量。首先,需要查明無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體原因。按照現(xiàn)行醫(yī)療救助政策,救助范圍主要集中于貧困人員。然而,由民政部印發(fā)的《特困人員認(rèn)定辦法》(民發(fā)〔2021〕43號(hào))第4條的規(guī)定(1)《特困人員認(rèn)定辦法》第4條規(guī)定特困人員救助供養(yǎng)范圍僅限于無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源,以及無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定義務(wù)人為無(wú)履行義務(wù)能力的老年人、殘疾人和未成年人?？芍?對(duì)于有勞動(dòng)能力且無(wú)正當(dāng)理由拒絕就業(yè)的人員,以及具有吸毒、賭博等惡習(xí)屢教不改的貧困人員,應(yīng)一概被排除在救助范圍之外。其次,應(yīng)當(dāng)考量其他家庭成員是否已經(jīng)盡到了法定的幫扶義務(wù)。按照現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn),對(duì)特困人員認(rèn)定的主要依據(jù)是其勞動(dòng)能力和生活來(lái)源,同時(shí)還要考慮其是否具有法定的贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人。一旦發(fā)現(xiàn)存在上述法定義務(wù)人無(wú)正當(dāng)理由拒絕履行相應(yīng)義務(wù)的情況則不再給予醫(yī)療救助,而應(yīng)由法定義務(wù)人履行支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)。再次,還要考慮疾病的發(fā)生是否由被救助者的過(guò)錯(cuò)所造成的。如果疾病的發(fā)生屬于被救助者因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等行為所導(dǎo)致的,也應(yīng)當(dāng)取消其獲得醫(yī)療救助的資格。

簡(jiǎn)而言之,醫(yī)療救助托底功能的實(shí)現(xiàn)并非由國(guó)家包攬一切,被救助者個(gè)人也應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。托底功能的實(shí)現(xiàn)要求被救助者對(duì)自身行為予以約束。只有在個(gè)體向好的內(nèi)生動(dòng)力明顯不足的情況下,國(guó)家才對(duì)無(wú)法滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求的貧困人員給予托底救助。

三、醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定邏輯

醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助托底功能的重要內(nèi)容。厘清醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定邏輯,有助于促進(jìn)醫(yī)療公平、保障公民權(quán)利。然而,由于各種社會(huì)救助所保障的公民權(quán)益的不同,以及權(quán)利位階的不同,使得托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定呈現(xiàn)出不同的邏輯。此外,我國(guó)將醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的職權(quán)賦予了各省級(jí)人民政府,因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不同以及對(duì)托底功能理解的差異,實(shí)踐中存在救助標(biāo)準(zhǔn)偏離對(duì)托底功能的定位,以及救助托底不足或者過(guò)度救助等問(wèn)題[7]。因此,對(duì)托底標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定邏輯的探討是很有必要的。

(一)醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與所保障的公民權(quán)利相匹配

托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定需要與不同類(lèi)型的社會(huì)救助所保障的公民權(quán)利相匹配,不同類(lèi)型的社會(huì)救助應(yīng)當(dāng)從權(quán)利保障及其實(shí)現(xiàn)方式的角度設(shè)定其托底標(biāo)準(zhǔn)。按照通常邏輯來(lái)說(shuō),越是能為其他權(quán)利的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)的社會(huì)救助,其托底標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)設(shè)定得越高。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)救助制度,主要的救助方式包括最低生活保障、特困人員救助供養(yǎng)、受災(zāi)人員救助、醫(yī)療救助、教育救助、就業(yè)救助、住房救助以及臨時(shí)救助等,這些救助方式分別指向不同的公民權(quán)利。僅以醫(yī)療救助和其他最具代表性的教育救助、就業(yè)救助為例作比較說(shuō)明,醫(yī)療救助的實(shí)施與保障公民的健康權(quán)乃至生命權(quán)息息相關(guān);而另兩種救助方式則分別指向公民的受教育權(quán)、勞動(dòng)權(quán)。從權(quán)利的位階來(lái)看,公民的健康權(quán)、生命權(quán)是人的最根本權(quán)利,其他一切權(quán)利都是建立于這兩種權(quán)利之上的,因此醫(yī)療救助所保障的權(quán)利要優(yōu)于其他權(quán)利。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng),使貧困患者尤其貧困重癥患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重,這些因素都要求醫(yī)療救助的托底標(biāo)準(zhǔn)要明顯高于其他社會(huì)救助。為此,在確定醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要充分考慮與其所匹配的公民權(quán)利的特殊性,醫(yī)療救助的托底標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)普遍高于其他社會(huì)救助的托底標(biāo)準(zhǔn)。

(二)綜合考量影響醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的相關(guān)因素

醫(yī)療救助的托底標(biāo)準(zhǔn)并非固定不變,而是變動(dòng)的。即使在同一個(gè)時(shí)間段內(nèi),不同地區(qū)的醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)會(huì)存在明顯差異,即便如此,托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定邏輯也應(yīng)具有一定的規(guī)律性。如何合理地設(shè)定醫(yī)療救助的托底標(biāo)準(zhǔn),或者說(shuō)在評(píng)價(jià)現(xiàn)有的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能否判定其已經(jīng)符合托底功能的要求,需要綜合考量以下因素。

首先,在設(shè)定醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)以滿足貧困人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求為首要考慮因素?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第83條第1款規(guī)定“國(guó)家完善醫(yī)療救助制度,使符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)”,這就要求國(guó)家在貧困人員患病時(shí)應(yīng)為其提供維持人體健康所必需的適宜藥物、技術(shù)及設(shè)備等,以用于疾病診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。然而,目前由于我國(guó)針對(duì)重特大疾病患者設(shè)定的救助病種范圍過(guò)窄而使部分貧困人員無(wú)法獲得適當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療服務(wù)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,目前我國(guó)發(fā)病率高、治療費(fèi)用高并且嚴(yán)重影響生活能力的疾病有45種之多,但是現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度卻只將尿毒癥、兒童白血病、肺癌等20余種疾病列入救助目錄,即使部分地區(qū)對(duì)醫(yī)療救助病種有所擴(kuò)展,其范圍也不超過(guò)23種[8]。這就足以表明,現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度并沒(méi)有完全滿足貧困人員對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求,托底功能未能完全實(shí)現(xiàn)。

其次,醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平相適應(yīng)。如前文所述,由于部分地區(qū)對(duì)醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定相對(duì)較低、救助病種相對(duì)較少導(dǎo)致托底功能無(wú)法完全實(shí)現(xiàn),然而救助標(biāo)準(zhǔn)也并非設(shè)定得越高越好。我國(guó)醫(yī)療救助在資金上實(shí)行基金管理,為確保該項(xiàng)基金能夠安全、穩(wěn)健地運(yùn)行,除了拓寬財(cái)政投入、社會(huì)捐助以及慈善捐贈(zèng)等籌資渠道外,合理、高效地利用資金也是十分重要的。救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定只有與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),救助基金才可能安全地運(yùn)行下去。過(guò)高的救助標(biāo)準(zhǔn)在短時(shí)間內(nèi)雖然能夠提高醫(yī)療救助水平,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看卻難以為繼。

再次,服務(wù)托底標(biāo)準(zhǔn)同樣是界定醫(yī)療救助托底標(biāo)準(zhǔn)的重要方面。從醫(yī)療救助的方式來(lái)看,目前的制度設(shè)計(jì)主要以物質(zhì)救助為主。學(xué)界在研究救助托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定時(shí)往往從救助基數(shù)、救助比例等方面展開(kāi)研究,然而托底功能的實(shí)現(xiàn)并不以費(fèi)用托底為全部?jī)?nèi)容。醫(yī)療救助申請(qǐng)程序的簡(jiǎn)化、“一站式”結(jié)算方式的推廣、異地安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案等服務(wù)救助同樣具有重要作用。為此,在設(shè)定救助托底標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)將服務(wù)托底標(biāo)準(zhǔn)納入其中。

四、醫(yī)療救助托底的施行邏輯

在我國(guó)醫(yī)療救助制度實(shí)施的20多年中,圍繞托底功能的實(shí)現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)上已經(jīng)取得了很大的成就,但是仍有完善的空間。尤其是隨著信息技術(shù)的發(fā)展、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用以及疾病診療技術(shù)的逐步發(fā)展,都為托底功能的施行提供了新的邏輯。

(一)精準(zhǔn)制定托底保障標(biāo)準(zhǔn)梯度并實(shí)施差異化救助

我國(guó)目前已經(jīng)嘗試針對(duì)不同貧困人群實(shí)行差異化的救助模式。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)),其中提出“按救助對(duì)象家庭困難情況,分類(lèi)設(shè)定年度救助起付線標(biāo)準(zhǔn)”的要求。未來(lái)在托底標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定上應(yīng)改變現(xiàn)有的普惠制救助模式,取而代之的是實(shí)施差異化的托底救助。對(duì)此,已有學(xué)者給出了比較完整的設(shè)計(jì)思路,通過(guò)精準(zhǔn)制定病情清單、病種清單以及財(cái)務(wù)清單等方式梯度化設(shè)計(jì)個(gè)人自付比例[3]。需要強(qiáng)調(diào)的是,這些清單不應(yīng)固定不變,而應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平、醫(yī)療條件以及被救助者的經(jīng)濟(jì)狀況做動(dòng)態(tài)化調(diào)整,將真正有救助需求的貧困人員納入清單當(dāng)中,并及時(shí)將不符合條件的被救助者排除在外,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)托底。

(二)將以費(fèi)用托底為主逐步改為費(fèi)用托底與服務(wù)托底并行

根據(jù)行政法學(xué)理論,醫(yī)療救助在性質(zhì)上屬于給付行政的一種。給付行政的履行方式不僅包括物質(zhì)給付還包括服務(wù)給付。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助托底功能時(shí)不僅要托住物質(zhì)給付的底,同時(shí)還要托住服務(wù)給付的底。2020年中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見(jiàn)》(中辦發(fā)〔2020〕18號(hào)),對(duì)服務(wù)救助方式給予了肯定,提出“積極發(fā)展服務(wù)類(lèi)社會(huì)救助,形成‘物質(zhì)+服務(wù)’的救助方式”。信息技術(shù)的迅猛發(fā)展使救助程序不斷優(yōu)化,以往煩瑣的申請(qǐng)、審批等程序已經(jīng)被同步的“一站式”結(jié)算服務(wù)所取代,極大提高了救助效率并有效解決了各種醫(yī)療保障制度銜接的問(wèn)題。今后,在進(jìn)一步強(qiáng)化費(fèi)用托底的同時(shí)還應(yīng)繼續(xù)深入挖掘服務(wù)托底的潛力。除了繼續(xù)提高已經(jīng)初步成型的先診療后付費(fèi)、門(mén)診救助、整合救助起付標(biāo)準(zhǔn)等救助托底服務(wù)水平外,還可以從我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療制度如分級(jí)診療、異地轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生等方面開(kāi)發(fā)出新的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)。

(三)將被動(dòng)托底逐漸發(fā)展為主動(dòng)托底

我國(guó)的醫(yī)療救助已經(jīng)從原來(lái)的事后補(bǔ)救型救助過(guò)渡為事中托底型救助。這雖然極大減輕了貧困患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但是這兩種救助都以疾病發(fā)展到一定程度作為救助條件,均屬于被動(dòng)救助。在政策設(shè)計(jì)上,各地普遍以住院救助為主、門(mén)診救助為輔,重視大病保障、輕視小病救助、無(wú)視疾病預(yù)防。這些政策易使救助對(duì)象將小病拖成大病,不僅有損救助對(duì)象的健康,還會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著早診斷、早治療、早康復(fù)健康管理理念的提出,醫(yī)療救助也應(yīng)逐步探索對(duì)目標(biāo)人群的事前疾病預(yù)防管理機(jī)制。應(yīng)建立對(duì)潛在救助對(duì)象的識(shí)別機(jī)制,如通過(guò)減免費(fèi)用的方式對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行常見(jiàn)重大疾病的早期篩查以及慢性病管理等,主動(dòng)實(shí)施救助以完成對(duì)前端救助的托底[9]。這樣,不僅可以提高救助效率、減輕財(cái)政壓力,而且可以最大限度地提升救助對(duì)象的健康水平。