嶺南醫(yī)家劉淵《醫(yī)學(xué)纂要》中風(fēng)辨治探析

王岳銘， 張佛明， 陳凱佳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

清代嶺南著名醫(yī)家劉淵，字圣泉，號(hào)伏龍山人，廣東博羅縣長(zhǎng)寧鎮(zhèn)人。其撰寫(xiě)的《醫(yī)學(xué)纂要》成書(shū)于清代乾隆四年（1739 年），全書(shū)按照《易經(jīng)》卦象分類(lèi)，共分為六集，即乾、元、亨、利、貞、吉，是一本綜合性醫(yī)著，內(nèi)容涵蓋醫(yī)理醫(yī)論、治法方藥，全面系統(tǒng)地反映了疾病的辨治。

劉淵學(xué)術(shù)思想頗受明代醫(yī)家張景岳的影響，尤其是對(duì)中風(fēng)的辨治?！夺t(yī)學(xué)纂要》所論中風(fēng)為中醫(yī)廣義之中風(fēng)，包括外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)。劉淵《醫(yī)學(xué)纂要》中風(fēng)門(mén)中的理論基礎(chǔ)、治療原則的部分，引用了諸多張景岳的原文。秉承張景岳的觀(guān)點(diǎn)，劉淵認(rèn)為，中風(fēng)經(jīng)絡(luò)之痰是因津血損傷而化生，中風(fēng)離不開(kāi)脾腎虛衰，中風(fēng)之痰亦多關(guān)乎脾腎失常，中風(fēng)用藥補(bǔ)虛不離肉桂與附子，并提出中風(fēng)急癥的急救方法、中風(fēng)不治癥的辨別等。此外，劉淵在張仲景傷寒六經(jīng)之傳變理論的基礎(chǔ)上，闡述了中風(fēng)的六經(jīng)之辨，豐富了中風(fēng)的辨治。劉淵將對(duì)于前賢的學(xué)習(xí)心得運(yùn)用于臨證實(shí)踐中，并將其對(duì)經(jīng)典的理解及諸多經(jīng)方輯錄于《醫(yī)學(xué)纂要》中，對(duì)臨床有著較高的參考價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)劉淵《醫(yī)學(xué)纂要》書(shū)中有關(guān)中風(fēng)證治的內(nèi)容進(jìn)行整理，以期豐富中醫(yī)中風(fēng)理論，對(duì)中風(fēng)的中醫(yī)臨床治療提供借鑒。

1 中風(fēng)辨治特色

1.1 從痰論治，調(diào)補(bǔ)脾腎

劉淵在《醫(yī)學(xué)纂要》中重視中風(fēng)痰邪致病，并強(qiáng)調(diào)辨識(shí)疾病根本病機(jī)的重要性。劉淵認(rèn)為，痰邪由人體之精血所化生?！夺t(yī)學(xué)纂要》曰：“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化也”[1]101。這一論述實(shí)際出自張景岳的論經(jīng)絡(luò)痰邪[2]。中醫(yī)認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，血?dú)庾詷s，則無(wú)痰可生。當(dāng)元陽(yáng)虧虛，神機(jī)衰敗，水中無(wú)氣，失去了氣的推動(dòng)作用，則痰涎叢生。若津血損傷，元?dú)庠桨l(fā)衰竭，一味攻伐而不從根本論治，痰盛之況只會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重。因此，在治療中風(fēng)時(shí)要注意辨別痰邪生成的根本病機(jī)，使用治痰藥如滾痰丸、清氣化痰丸等的前提為人體元?dú)馕磦?/p>

另一方面，痰邪的化生實(shí)為脾腎虛衰。《醫(yī)學(xué)纂要》 曰：“凡非風(fēng)之多痰者，悉由中虛而然?！煜轮畬?shí)痰無(wú)幾，而痰之宜伐者亦無(wú)幾”[1]100。該論述源自張景岳的論痰之本[2]?！胺秋L(fēng)”一詞出自張景岳的“非風(fēng)”之說(shuō)。劉淵在中風(fēng)門(mén)中提出：“茍能明此，即謂之中風(fēng)也可，謂之非風(fēng)也亦可，謂之類(lèi)中風(fēng)也亦無(wú)不可”[1]106。劉淵在論述中提到“非風(fēng)”“中風(fēng)”“類(lèi)中風(fēng)”，并未對(duì)上述3種“風(fēng)”進(jìn)行明確的區(qū)分鑒別，均用以指代中風(fēng)證。

劉淵對(duì)于痰邪本質(zhì)的認(rèn)識(shí)宗于張景岳的論痰之本，認(rèn)為中風(fēng)的痰涎壅盛之證，其病機(jī)多屬中虛，臨證中實(shí)痰占少數(shù)，需采用攻伐之法的情況較少。痰邪即為水，其標(biāo)在脾，其本在腎。在脾為飲食不化，土不制水；在腎為水不歸源，水泛為痰。因此對(duì)于脾虛不化者，即使食少，由于運(yùn)化失常，水液依舊可停蓄為痰。脾氣越虛則愈不能運(yùn)化，水液易聚為痰。虛癆病者，痰涎必多，病至垂危之際，其痰益盛。針對(duì)此種因脾腎之虛而生痰的中風(fēng)患者，治療時(shí)宜溫脾強(qiáng)腎，從根本治痰。《景岳全書(shū)》云：“雖痰之為物，本為濕動(dòng)，然脾健則無(wú)，脾弱則有，而脾敗則甚，是可見(jiàn)因病所以生痰，非因痰所以生病也。凡治失其本而欲望病愈者，未之有也”[3]125。即強(qiáng)調(diào)治痰不可一味攻痰，可從調(diào)補(bǔ)脾腎的角度治療，為中風(fēng)治痰提供了新思路。

關(guān)于中風(fēng)的病機(jī)，張景岳提出：“凡此非風(fēng)等證，其病為強(qiáng)直掉眩之類(lèi)，皆肝邪風(fēng)木之化也。其為四肢不用，痰涎壅盛者，皆胃敗脾虛之候也。……然肝邪之見(jiàn)，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患；使腎水不虛，則肝木得養(yǎng)，又何有強(qiáng)直之虞”[2]。該論述提示，中風(fēng)強(qiáng)直掉眩之癥皆由肝風(fēng)化生所致，四肢不用、痰涎壅盛是由脾胃衰敗所致。肝風(fēng)之邪的產(chǎn)生前提為脾腎虛衰。當(dāng)脾胃充盛時(shí)，即使肝木強(qiáng)也不會(huì)出現(xiàn)肝木盛乘脾土的情況；當(dāng)腎水不虛時(shí)，即使肝木過(guò)強(qiáng)也不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)直之狀。受張景岳理論的影響，劉淵在治療中風(fēng)時(shí)注重補(bǔ)益脾腎，并于《醫(yī)學(xué)纂要》中記載了諸多自擬的通過(guò)補(bǔ)益脾腎治療中風(fēng)的效驗(yàn)新方，如采用阿膠建中湯治療脾經(jīng)血躁、虛煩嘈雜之證；采用保元腎氣丸治療真陽(yáng)不足、腎元不固所致的中風(fēng)見(jiàn)漏精滑泄、腰疼膝軟者；采用十神固腎丸治療中風(fēng)見(jiàn)脾泄、腎泄、瀉痢日久不止、虛寒滑泄或休息痢者；采用八仙歸腎丸治療由于真陰不足、腎氣不固所致的中風(fēng)見(jiàn)精竅滑利泄、腰膝酸軟者。

1.2 六經(jīng)為綱，分論中風(fēng)

劉淵在仲景六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨證實(shí)踐，創(chuàng)立了針對(duì)中風(fēng)的六經(jīng)證治。張仲景在《金匱要略》中提出：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”[4]。將中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟。然而，張仲景之辨證分類(lèi)是以病邪深淺所論，并未提及具體臟腑病位。故而劉淵于《醫(yī)學(xué)纂要》中提出：“中風(fēng)之證，雖有皮膚經(jīng)絡(luò)臟腑之辨，然未明言屬何經(jīng)絡(luò)臟腑，遍覽諸書(shū)，皆未深辨”[1]108；“而知傷寒之證由邪覆陽(yáng)郁，遂致有六經(jīng)之傳；中風(fēng)之證，雖乘虛直中，未始無(wú)六經(jīng)之分”[1]108。劉淵認(rèn)為，中風(fēng)的六經(jīng)之辨不同于傷寒的六經(jīng)之傳，因此治療時(shí)不能照搬治療傷寒的六經(jīng)之法。正如張景岳在《類(lèi)經(jīng)圖翼·類(lèi)經(jīng)附翼·質(zhì)疑錄》中所說(shuō)，“若謂中風(fēng)六經(jīng)形證，即是傷寒六經(jīng)形證，是欲以治傷寒之法治中風(fēng)，其不至于殺人也幾希矣!”[5]基于此，劉淵融合多年心學(xué)，匯集自己豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，以六經(jīng)辨證為總綱，結(jié)合中風(fēng)的具體臟腑辨證，論述中風(fēng)的六經(jīng)之辨。

劉淵認(rèn)為，“中風(fēng)之證，總由營(yíng)衛(wèi)之氣太弱……偶因調(diào)養(yǎng)失護(hù)，風(fēng)邪乘虛襲中，非傷于氣，即侵于血”[1]107，即中風(fēng)的產(chǎn)生是因風(fēng)邪趁虛而入。在針對(duì)中風(fēng)六經(jīng)之傳的治療時(shí)，用藥基于張仲景經(jīng)方加減，并尤為注意顧護(hù)人體氣血陰陽(yáng)，這便是中風(fēng)六經(jīng)之傳不同于傷寒六經(jīng)之傳的地方。

當(dāng)風(fēng)邪直中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之營(yíng)分時(shí)，患者可表現(xiàn)為昏沉、搦搐、頭項(xiàng)脊強(qiáng)、發(fā)熱、拘急、無(wú)汗、脈浮緊，采用自擬麻黃養(yǎng)榮湯治療。該方以麻黃湯（因無(wú)肺部癥狀，故去杏仁）治療麻黃湯證對(duì)應(yīng)的諸如頭項(xiàng)脊強(qiáng)、發(fā)熱、無(wú)汗的癥狀；針對(duì)中風(fēng)癥狀如搦搐等，一方面使用秦艽、鉤藤以祛風(fēng)，另一方面酌加人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、姜棗之屬補(bǔ)益人體氣血以針對(duì)中風(fēng)患者氣血多為虧損的病機(jī)。

當(dāng)風(fēng)邪直中足陽(yáng)明胃腑時(shí)，患者可表現(xiàn)為昏昧、煩躁、面赤唇紅、身熱、自汗、胸腹痞滿(mǎn)、二便閉澀、六脈洪數(shù)有力，此時(shí)可采用自擬清涼飲治療。清涼飲是在四順清涼飲的基礎(chǔ)上加減化裁而成。四順清涼飲源自滋陰派朱丹溪的《丹溪心法》，用以治療大便秘結(jié)、內(nèi)煩外熱，由大黃、當(dāng)歸、赤芍、甘草等藥物組成[6]。劉淵取四順清涼飲清熱通腑之意，并將方中赤芍換為白芍。赤芍與白芍雖主治類(lèi)同，但白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)之力強(qiáng)，赤芍則有散邪行血之意[7]。故劉淵采用白芍，取其具有養(yǎng)營(yíng)的功效。另外，酌加芒硝以瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)；更加人參補(bǔ)氣，以針對(duì)中風(fēng)患者本虛的體質(zhì)。

1.3 風(fēng)分急緩，標(biāo)本分治

歷代醫(yī)家治療中風(fēng)均秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則?！夺t(yī)學(xué)纂要》中對(duì)于中風(fēng)急癥的應(yīng)對(duì)方法，大多出自張景岳的非風(fēng)諸證的治法[8]：如當(dāng)患者初病猝倒，危急不醒時(shí)，需察患者是否無(wú)死證而形色不脫，又是否無(wú)痰喘氣促而息微色白。若脈弱暴脫者，急以獨(dú)參湯或淡姜湯灌之；若痰甚者，宜用吐法，以姜湯化開(kāi)抱龍丸，急服以暫開(kāi)其痰，注意無(wú)痰聲者不可用；若患者因痰邪壅滯而表現(xiàn)為氣壅喘滿(mǎn)時(shí)，可用姜湯調(diào)服蘇合香丸，以暫時(shí)舒緩其氣，等氣壅喘滿(mǎn)稍緩解后隨證施治。若患者出現(xiàn)中風(fēng)昏倒不醒，救急可使用細(xì)辛、牙皂之類(lèi)，取藥末少許吹入鼻中，有嚏可治，無(wú)嚏不可治；或用皂角末，捻紙燒酒，熏入鼻中。若于盛夏猝倒，忽然出現(xiàn)中風(fēng)抽搐證候，當(dāng)火獨(dú)盛者，用西瓜水綠豆飲、黃芩黃連等清熱藥，暫時(shí)緩解其熱。若因伏陰在內(nèi)而出現(xiàn)陽(yáng)氣虛脫時(shí)，必用附子理中湯、六味回陽(yáng)飲以急挽回元?dú)狻?/p>

劉淵在《醫(yī)學(xué)纂要》中論述中風(fēng)的六經(jīng)之辨時(shí)，亦有針對(duì)中風(fēng)急證危證的描述：當(dāng)風(fēng)邪直中肝、脾二臟，表現(xiàn)為猝然昏倒，口眼喎斜，痰涌抽搐，此為危極之證，需速用當(dāng)歸三生飲，先治其標(biāo)，等患者病情稍微穩(wěn)定后，即用六君子湯加膽南星、當(dāng)歸、竹瀝、姜汁等水煎服用；中風(fēng)患者若出現(xiàn)猝然昏沉汗出，此乃營(yíng)衛(wèi)氣脫危證的表現(xiàn)，需要急用參附養(yǎng)榮湯以救急，待到汗出稍止，身和氣定，昏沉不語(yǔ)，再以保元養(yǎng)心湯治之。

《醫(yī)學(xué)纂要》在中風(fēng)門(mén)的開(kāi)篇還記載了自編的中風(fēng)死候歌。中風(fēng)死候歌是在張景岳的中風(fēng)不治證的基礎(chǔ)上，對(duì)其原文進(jìn)行精簡(jiǎn)凝練，以使內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，便于習(xí)醫(yī)者背誦。中風(fēng)死候歌如下：“中風(fēng)欲識(shí)病難醫(yī)，眼閉口開(kāi)是死期，發(fā)直頭搖目上竄，聲如鼾睡不多時(shí)，昏沉不醒兼遺尿，手撒頭傾直視危，面赤如朱口吐沫，山根青黑足堪悲，汗出淋漓氣喘促，痰聲轆轆魄魂離”[1]93-94。該歌訣特別強(qiáng)調(diào)，當(dāng)治療中風(fēng)出現(xiàn)急危重癥時(shí)，一定要注意辨別有無(wú)死證，方能更好地把握救治原則。

2 中風(fēng)用藥特色

2.1 善用桂附

劉淵于《醫(yī)學(xué)纂要》中提出，“補(bǔ)虛不離桂附”，該論述出自《景岳全書(shū)》論用藥之佐使?！夺t(yī)學(xué)纂要》曰：“參芪所以補(bǔ)氣，氣虛之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元陽(yáng)；歸地所以補(bǔ)精血，陰虛之極者，非引之以桂附不能復(fù)無(wú)根之生氣”[1]105。上述之“桂”筆者認(rèn)為指代肉桂而非桂枝，人參黃芪的補(bǔ)氣作用需要佐以肉桂與附子方能追回散失的元陽(yáng)，當(dāng)歸與地黃的補(bǔ)益精血作用需要配伍肉桂與附子才能生無(wú)根之氣?！昂霸诮?jīng)，而客強(qiáng)主弱，非桂附之勇則血脈不行”[1]105，此處的“桂”用其通血脈的功效，故指代的不再是肉桂，而是與肉桂同源的桂枝。寒邪客于經(jīng)脈，邪盛正衰，桂枝助陽(yáng)化氣溫通經(jīng)脈，附子剛勇通經(jīng)且性熱，桂枝與附子合用，血脈通暢，寒邪自除。

劉淵在中風(fēng)門(mén)的論治部分運(yùn)用了張景岳的“補(bǔ)虛不離桂附”之思想。如自創(chuàng)的參茸固本丸主治中風(fēng)火虛證，主要針對(duì)癥見(jiàn)元陽(yáng)衰冷、精寒溺濁、腰膝酸疼、小水淋瀝的患者。參茸固本丸具有補(bǔ)腎澀精、重構(gòu)陰陽(yáng)、增補(bǔ)氣血之效。該方中的人參與黃芪補(bǔ)氣之效佐以肉桂、川附子以追回失散的元陽(yáng)；當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)益精血之功需配伍肉桂、川附子以助生無(wú)根之氣。劉淵臨證對(duì)于桂附的靈活使用配伍值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)。

2.2 培補(bǔ)氣血

中風(fēng)門(mén)論治部分多次出現(xiàn)養(yǎng)榮湯，不難看出劉淵在治療中風(fēng)時(shí)注重補(bǔ)養(yǎng)氣血。如《醫(yī)學(xué)纂要》中提到采用祛風(fēng)養(yǎng)榮酒治療中風(fēng)風(fēng)濕頑痹而見(jiàn)腰膝酸軟、手足麻木證者。氣虛則麻，血虛則木，氣血不至，不知痛癢。治療應(yīng)養(yǎng)血舒筋絡(luò)。祛風(fēng)養(yǎng)榮酒以當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血，白芍為血中血藥，當(dāng)歸、川芎為血中氣藥，實(shí)為四物湯去熟地黃；三藥配伍，動(dòng)靜結(jié)合，調(diào)補(bǔ)氣血。另外，《醫(yī)學(xué)纂要》記載的治療風(fēng)中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)營(yíng)分的麻黃養(yǎng)榮湯以及風(fēng)入足太陽(yáng)經(jīng)衛(wèi)分的桂枝養(yǎng)榮湯，二方均配伍人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍以補(bǔ)氣養(yǎng)血；記載的風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)的疏風(fēng)養(yǎng)榮湯，亦配伍當(dāng)歸、川芎、白芍以養(yǎng)血活血。

2.3 靈活配方

劉淵繼承經(jīng)典時(shí)，師古而不泥于古，在學(xué)習(xí)先賢的理論經(jīng)驗(yàn)后，將其靈活運(yùn)用于臨證實(shí)踐中，自創(chuàng)諸多新方，靈活加減經(jīng)方，真正做到了活學(xué)活用，為中風(fēng)的臨床實(shí)踐提供了借鑒。正如劉淵在凡例中所述，“醫(yī)貴精明，方貴活法，茍學(xué)無(wú)本，臨癥懵然”[1]9。強(qiáng)調(diào)對(duì)待醫(yī)理醫(yī)道的學(xué)習(xí)宜恪守其道，品其精華，而對(duì)待方藥的學(xué)習(xí)更需注重靈活運(yùn)用，圓機(jī)變通。在論治中記載的諸多驗(yàn)方新方即是劉淵對(duì)“靈活配方”的最好闡釋?zhuān)步璐藛l(fā)后世醫(yī)者需“知常達(dá)變”，方能在臨床辨證中游刃有余，得心應(yīng)手。