濾膜法與涂抹法在軟式內(nèi)鏡消毒效果評(píng)估中的應(yīng)用

成敏，黃勁華，祁輝，鞠蕾

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 泰州 225300）

目前，軟式內(nèi)鏡已成為臨床診療工作中不可或缺的技術(shù)手段，最常見(jiàn)的是胃腸鏡，常用于胃腸道疾病檢查或胃腸道疾病微創(chuàng)治療等。隨著軟式內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其消毒質(zhì)量也受到越來(lái)越多的關(guān)注[1-2]。內(nèi)鏡檢查屬于侵入性操作，若消毒不合格，會(huì)增加醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，危害患者健康，影響醫(yī)療安全。軟式內(nèi)鏡具有高精密度、結(jié)構(gòu)復(fù)雜和不耐高溫等特點(diǎn)。因此，消毒難度較大，易導(dǎo)致消毒不合格等情況發(fā)生[3]。消毒效果檢測(cè)是內(nèi)鏡消毒程序中的重要環(huán)節(jié)，可評(píng)估內(nèi)鏡消毒效果的達(dá)標(biāo)情況，以減少消毒不合格內(nèi)鏡流入使用環(huán)節(jié)，降低內(nèi)鏡使用時(shí)交叉感染事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法包括：涂抹法和傾注法等。近年來(lái)，濾膜法逐漸被關(guān)注，應(yīng)用機(jī)制是：將洗脫液標(biāo)本利用濾膜過(guò)濾和濃縮后，進(jìn)行培養(yǎng)，以菌落檢出情況判斷消毒的合格性[4]。但其在臨床中還未得到廣泛應(yīng)用，使用成本和檢測(cè)效果還需大量試驗(yàn)驗(yàn)證?；诖耍狙芯繉V膜法的應(yīng)用效果與涂抹法進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床軟式內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法的選擇，提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2022 年1 月-2022 年11 月本院消化內(nèi)鏡中心清洗消毒后的242 條軟式內(nèi)鏡。其中，胃鏡126 條（奧林巴斯），腸鏡111 條（奧林巴斯），十二指腸鏡5 條（奧林巴斯）。胃鏡腔內(nèi)直徑2.8 mm，長(zhǎng)1.1 m；腸鏡腔內(nèi)直徑3.2 mm，長(zhǎng)1.3 m；十二指腸鏡腔內(nèi)直徑4.2 mm，長(zhǎng)1.6 m。所有內(nèi)鏡清洗消毒后，均接受涂抹法和濾膜法，比較兩種方法的消毒效果。納入標(biāo)準(zhǔn)：軟式內(nèi)鏡；已清洗、消毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：確定內(nèi)鏡已受到污染。

1.2 方法

1.2.1 取樣 利用無(wú)菌注射器取50.0 mL 洗脫液，從內(nèi)鏡活檢口注入，并沖洗內(nèi)鏡管腔，收集沖洗后的洗脫液，將50.0 mL 的洗脫液標(biāo)本混勻，經(jīng)離心處理后，備檢。

1.2.2 涂抹法檢測(cè) 無(wú)菌環(huán)境下，取1.0 mL洗脫液標(biāo)本均分為兩份，分別滴入2 個(gè)培養(yǎng)皿中（直徑100 mm，含20.0 mL凝固的營(yíng)養(yǎng)瓊脂），使用無(wú)菌L型涂布棒將標(biāo)本涂抹均勻，再將培養(yǎng)皿置入（36±1）℃恒溫箱中培養(yǎng)，培養(yǎng)48 h后，計(jì)數(shù)菌落數(shù)（cfu/件）。

1.2.3 濾膜法檢測(cè) 取剩余洗脫液標(biāo)本，利用0.5 μm濾膜過(guò)濾、濃縮，取濾膜分為兩份，分別置入培養(yǎng)皿，其余操作同涂抹法。

1.3 消毒效果評(píng)估

依據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507-2016》[5]標(biāo)準(zhǔn)，菌落總數(shù) ＞ 20 cfu/件判為消毒不合格，菌落總數(shù)≤20 cfu/件判為消毒合格。合格率=消毒合格內(nèi)鏡數(shù)/總采樣內(nèi)鏡數(shù)×100.00%。病原菌檢出率=培養(yǎng)出菌落的內(nèi)鏡例數(shù)/總采樣內(nèi)鏡例數(shù)×100.00%。濾膜法菌落檢出數(shù)=兩培養(yǎng)皿中的平均菌落數(shù)+濾膜上的菌落數(shù)（濾膜上菌落可計(jì)數(shù)時(shí)），或?yàn)V膜法菌落檢出數(shù)=兩培養(yǎng)皿中的平均菌落數(shù)×50（濾膜上菌落不可計(jì)數(shù)時(shí)）。

1.4 成本計(jì)算

1.4.1 時(shí)間成本 記錄242 條內(nèi)鏡洗脫液樣本，使用濾膜法和涂抹法檢測(cè)所用的時(shí)間，并計(jì)算出每條內(nèi)鏡檢測(cè)所用的時(shí)間。

1.4.2 經(jīng)濟(jì)成本 包括：無(wú)菌紗布、濾膜等耗材和抽濾系統(tǒng)使用成本。記錄242條內(nèi)鏡使用的無(wú)菌紗布和濾膜等耗材所需的經(jīng)濟(jì)成本，再計(jì)算每條內(nèi)鏡所需的成本。抽濾系統(tǒng)使用成本按年折舊計(jì)算，年折舊額=抽濾系統(tǒng)原值/預(yù)計(jì)使用年限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以條或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；兩種檢測(cè)方法的時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本，經(jīng)檢驗(yàn)均為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測(cè)方法的合格率比較

兩種檢測(cè)方法胃鏡和腸鏡合格率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；242 條軟式內(nèi)鏡中，濾膜法檢測(cè)總合格率低于涂抹法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢測(cè)方法合格率比較 %Table 1 Comparison of qualified rate between the two detection methods %

2.2 兩種檢測(cè)方法病原菌檢出率比較

胃鏡和腸鏡的濾膜法病原菌檢出率高于涂抹法，且242條軟式內(nèi)鏡中，濾膜法的病原菌總檢出率高于涂抹法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩種檢測(cè)方法病原菌檢出率比較 %Table 2 Comparison of pathogenic bacteria detection rate between the two detection methods %

2.3 兩種檢測(cè)方法菌落檢出情況比較

濾膜法的菌落檢出數(shù)明顯多于涂抹法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩種檢測(cè)方法菌落檢出情況比較 條Table 3 Comparison of colony detection between the two detection methods n

2.4 消毒不合格內(nèi)鏡的菌落檢出情況比較

兩種評(píng)價(jià)方法中，消毒不合格胃鏡，檢出菌落數(shù)均以≤100 cfu/件為主，消毒不合格腸鏡，檢出菌落數(shù)均以≥100 cfu/件為主，但兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4和5。

表4 涂抹法檢測(cè)消毒不合格內(nèi)鏡的菌落檢出數(shù)比較 條Table 4 Comparison of the number of colony detection by smear method in unqualified disinfection endoscopes n

2.5 兩種檢測(cè)方法使用成本比較

濾膜法的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本均高于涂抹法（P＜ 0.05），同時(shí)濾膜法增加了976 元的抽濾系統(tǒng)年折舊費(fèi)用。見(jiàn)表6。

表6 兩種檢測(cè)方法使用成本比較（）Table 6 Comparison of use cost between the two detection methods（）

表6 兩種檢測(cè)方法使用成本比較（）Table 6 Comparison of use cost between the two detection methods（）

注：經(jīng)濟(jì)成本按單條平均成本計(jì)算。

3 討論

軟式內(nèi)鏡是臨床常用設(shè)備，價(jià)格昂貴，可重復(fù)使用。因此，有消毒需求。結(jié)腸鏡和十二指腸鏡等軟式內(nèi)鏡，在使用過(guò)程中無(wú)法完全避免損傷黏膜，若消毒不合格，可能導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生。纖維內(nèi)鏡和消化內(nèi)鏡等軟式內(nèi)鏡材質(zhì)特殊，內(nèi)含吸附材料，結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，往往細(xì)長(zhǎng)且有小孔，呈交叉連接，或存在盲端銳角等，微生物極易在管道中聚集，還易生成生物保護(hù)膜，導(dǎo)致其抵抗力較強(qiáng)，不易被殺滅。另外，軟式內(nèi)鏡還有不耐高溫的特點(diǎn)，消毒難度大，極易導(dǎo)致消毒不合格的情況發(fā)生。美國(guó)緊急醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)將軟式內(nèi)鏡評(píng)為“十大患者安全問(wèn)題之一”和“十大醫(yī)療技術(shù)危害之一”，表明：軟式內(nèi)鏡的消毒管理至關(guān)重要[6]。有研究[7-9]表明，規(guī)范內(nèi)鏡消毒流程，可明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。消毒效果檢測(cè)是內(nèi)鏡消毒的最后環(huán)節(jié)，也是消毒流程中的重要步驟，可評(píng)估內(nèi)鏡消毒是否合格，避免攜帶致病病原菌的內(nèi)鏡流入重復(fù)使用環(huán)節(jié)，降低醫(yī)院感染事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)患安全[10-11]。

目前，國(guó)內(nèi)外主要采用微生物培養(yǎng)的方法，來(lái)監(jiān)測(cè)十二指腸鏡等內(nèi)鏡消毒效果，以降低內(nèi)鏡相關(guān)多重耐藥菌醫(yī)院感染事件的發(fā)生率[12]。涂抹法、傾注法等傳統(tǒng)方法及濾膜法，均是即時(shí)在胃鏡、腸鏡和十二指腸鏡等軟式內(nèi)鏡消毒后的內(nèi)腔面取樣，通過(guò)微生物培養(yǎng)檢測(cè)病原菌情況，評(píng)判消毒效果[13-14]。本研究242條軟式內(nèi)鏡中，濾膜法檢測(cè)總合格率低于涂抹法，病原菌總檢出率高于涂抹法，菌落檢出數(shù)明顯多于涂抹法，表明：相較于涂抹法，濾膜法判斷內(nèi)鏡消毒是否合格的能力更強(qiáng)，能更準(zhǔn)確地檢出消毒不合格的內(nèi)鏡。濾膜法中，洗脫液標(biāo)本培養(yǎng)前需過(guò)濾和濃縮，可最大限度地收集病原菌，提高標(biāo)本中的菌群濃度，從而提高病原菌檢出率。涂抹法是直接取微量（0.5 mL）的洗脫液進(jìn)行培養(yǎng)，標(biāo)本中菌群濃度較低，導(dǎo)致檢出率較低，可能出現(xiàn)假陰性。這與齊春俠等[15]的研究存在相似性，其研究結(jié)果也間接表明：濾膜法相較于涂抹法，在軟式內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)中的敏感度更高。

楊洪彩等[16]的研究表明，消毒不合格內(nèi)鏡中，以腸鏡為主，呈現(xiàn)出重度污染。提示：腸鏡的消毒難度較胃鏡大，更易殘留微生物。因此，在臨床內(nèi)鏡消毒工作中，應(yīng)更加重視腸鏡的消毒，建議：臨床上，在使用完腸鏡后，立即擦拭表面污物，并使用清潔劑預(yù)浸泡處理，以防污物硬化結(jié)垢，增加清洗難度。本研究?jī)煞N評(píng)價(jià)方法中，胃鏡檢出菌落數(shù)均以≤100 cfu/件為主；腸鏡檢出菌落數(shù)均以≥100 cfu/件為主，但胃鏡與腸鏡組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。

本研究中，濾膜法的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本均高于涂抹法（P＜ 0.05），濾膜法還增加了976 元的抽濾系統(tǒng)年折舊費(fèi)用。濾膜法標(biāo)本接種前需要過(guò)濾和濃縮，操作步驟更多，且更復(fù)雜，增加了時(shí)間成本。同時(shí)，濾膜、無(wú)菌紗布和抽濾系統(tǒng)等均屬耗材，這會(huì)增加經(jīng)濟(jì)成本。較高的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，使得濾膜法普及有限。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上均能按照內(nèi)鏡消毒規(guī)范的基礎(chǔ)要求進(jìn)行內(nèi)鏡清洗和消毒，但在消毒設(shè)備配置和消毒檢測(cè)的執(zhí)行情況方面，存在一定差異。其中，涂抹法應(yīng)用更為廣泛，濾膜法應(yīng)用較少[17-18]。但為建設(shè)綠色環(huán)保型醫(yī)院，保證內(nèi)鏡診療安全性，預(yù)防交叉感染等事件，需適當(dāng)增加內(nèi)鏡中心經(jīng)濟(jì)和人力資源投入，在提高醫(yī)院內(nèi)鏡中心消毒效果的同時(shí)，提高消毒效果評(píng)估能力。因此，正確選擇內(nèi)鏡清洗消毒方法和科學(xué)的消毒效果評(píng)價(jià)方法，至關(guān)重要。

綜上所述，相較于涂抹法，濾膜法在軟式內(nèi)鏡消毒效果評(píng)估中檢測(cè)敏感度更高，但經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本也更高。本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，關(guān)于消化內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡消毒后殘留微生物種類(lèi)，有待進(jìn)一步研究佐證。