糖尿病合并尿路感染患者酮癥酸中毒的影響因素分析

劉 文，向世強(qiáng)，龔雅琪，袁華兵，徐金娥

1. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（武漢 430065）

2. 天門市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（湖北天門 431700）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是以慢性高血糖和由胰島素分泌和（或）胰島素作用的完全或部分不足引起的碳水化合物、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝異常為特征的綜合性疾病[1-2]。研究顯示，2 型糖尿病患者感染的風(fēng)險增加，尿路是最常見的感染部位之一[3-4]。免疫系統(tǒng)的損傷、糖尿病的代謝異常以及自主神經(jīng)病變引起的膀胱排空不全可能是糖尿病患者尿路感染的發(fā)病機(jī)制[5-7]。研究表明，2型糖尿病合并尿路感染患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高滲狀態(tài)是其中最嚴(yán)重、最危及生命的高血糖緊急情況[8-10]。一項來自德國前瞻性的糖尿病登記注冊研究顯示，31 330 名患者DKA 入院率為4.81%[95%CI（4.51%，5.14%）][11]。目前國內(nèi)對糖尿病合并尿路感染患者誘發(fā)DKA 的風(fēng)險因素報道較少，本文旨在探討糖尿病合并尿路感染住院患者發(fā)生DKA 的風(fēng)險因素，為早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至2023 年9 月天門市第一人民醫(yī)院住院的糖尿病合并尿路感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿路感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]及《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015 版）》[13]，且尿培養(yǎng)陽性；②2 型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿?。虎诤喜?yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；③合并免疫系統(tǒng)疾病，或使用免疫抑制劑或激素；④患有腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；⑤其他部位感染，如肺部感染、血流感染等；⑥感染外其他應(yīng)急事件，或使用可能誘發(fā)DKA 的藥物，如SGLT-2 抑制劑、抗精神藥等。本研究通過天門市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：20230160），并征得患者知情同意。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)回顧性收集糖尿病合并尿路感染者一般資料，包括患者性別、年齡、用藥情況、糖尿病控制情況、是否診斷含糖尿病伴腎或眼的并發(fā)癥、實驗室檢查數(shù)據(jù)，以及入院時空腹血糖、高同型半胱氨酸血癥、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）、尿白細(xì)胞等情況。

DKA 判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血糖危象診斷與治療指南》[15]，判定時間點限制為患者本次住院期間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析中P＜0.05 的因素納入多元Logistic 回歸分析，計算優(yōu)勢比（odds ratio,OR） 及其95% 可信區(qū)間（confidence interval,CI），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入患者137 例，男性56 例，女性81 例，年齡在42～83 歲之間，平均年齡（60.15±10.30）歲。其中，35 例患者發(fā)生DKA，DKA 發(fā)生率為25.55%。DKA 組男17 例、女18 例，平均年齡（57.57±12.64）歲；非DKA 組102 例，男39例、女63 例，平均年齡（62.73±10.20）歲。兩組患者在年齡以及空腹血糖、HbA1c、血清PCT、尿白細(xì)胞水平方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與非DKA 組相比，DKA 患者年齡較大，空腹血糖、HbA1c、血清PCT、尿白細(xì)胞水平均較高，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（n, %）Table 1. Comparison of clinical characteristics between two groups of patients (n,%)

2.2 DKA發(fā)生的多因素影響分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲[OR=2.369，95%CI（1.013，5.541）]、 血清PCT ≥0.5 ng·L-1[OR=3.234，95%CI（1.215，8.609）]、 HbA1c ≥7% [OR=2.958，95%CI（1.130，7.743）]是糖尿病合并尿路感染患者發(fā)生DKA的危險因素（表2）。

表2 糖尿病合并尿路感染患者發(fā)生DKA的Logistic回歸分析Table 2. Logistic regression analysis of DKA in diabetes patients with urinary tract infection

3 討論

DKA是糖尿病患者中危及生命的急癥之一[16]。糖尿病患者特有的多種機(jī)制可能會增加其尿路感染的風(fēng)險[17-18]。尿液中葡萄糖濃度較高可能促進(jìn)致病菌的生長[19]，同時合并神經(jīng)源性膀胱[7]，導(dǎo)致糖尿病合并尿路感染者的尿頻、尿急等癥狀不明顯，反而可能出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等癥狀[20-22]，這給早期診斷造成了一定困難。

國內(nèi)外關(guān)于DKA 誘因的研究結(jié)果差異較明顯[23-24]，中國DKA 常見誘因包括感染（39.2%）和胰島素依從性差（24.0%），而美國上述發(fā)生率分別為14%～16%、41%～60%[24]。此外，還包括其他非感染性因素，如急性心肌梗死、神經(jīng)血管意外、飲酒和胰腺炎、抑郁癥等。PCT作為重要感染評價指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染性疾病的早期診斷[25]。本研究表明，血清PCT ≥0.5 ng·L-1是糖尿病合并尿路感染者發(fā)生DKA 的危險因素。這可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及活性氧（ROS）的產(chǎn)生有關(guān)，可導(dǎo)致脂質(zhì)、細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和DNA 的損傷[4]。因此，應(yīng)加強(qiáng)重點住院人群監(jiān)控，積極進(jìn)行感染指標(biāo)、尿常規(guī)等檢查，為尿路感染的早期診斷提供依據(jù)。對糖尿病合并感染患者，應(yīng)早期合理應(yīng)用抗菌藥物。

本研究結(jié)果還顯示，年齡≥60 歲是糖尿病合并尿路感染者發(fā)生DKA 的獨立風(fēng)險因素。高齡患者更容易發(fā)生DKA，這可能與老年患者存在一定的器官或組織退化、免疫能力相對低下等原因有關(guān)。HbA1c 能客觀反映患者近3 個月的平均血糖水平，且不受患者的飲食、外傷及感染等因素影響，也是療效評價指標(biāo)之一[26]。本研究結(jié)果顯示HbA1c ≥7%的患者發(fā)生DKA 的風(fēng)險是HbA1c ＜7%患者的2.958 倍。HbA1c 異常升高提示患者胰島素缺乏，而胰島素缺乏可反向調(diào)節(jié)激素的增加導(dǎo)致肝臟葡萄糖產(chǎn)量增加，致使肝臟糖異生和糖原分解增加，以及外周組織，特別是肌肉的葡萄糖利用減少，造成脂肪分解增加酮體產(chǎn)生[27]。另一方面，高糖狀態(tài)感染不易控制，而尿路感染釋放的多種炎癥因子加重自身免疫損傷，進(jìn)一步誘發(fā)了DKA 發(fā)生；同時導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能下降，加速DKA 的發(fā)生，造成惡性循環(huán)[28-29]。因此，早期應(yīng)積極降糖治療，維持血糖及HbA1c 在合理水平，可能會預(yù)防DKA 的發(fā)生。

由于本研究為回顧性研究，未進(jìn)行長期隨訪，且樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚。后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，做到跟蹤隨訪，納入更多可能的潛在影響因素進(jìn)行研究，如降糖治療方案、患者依從性、合并疾病、原發(fā)性/繼發(fā)性感染、合并結(jié)石、患者家庭經(jīng)濟(jì)情況及心理因素等。

綜上所述，年齡≥60 歲、血清PCT ≥0.5 ng·L-1、HbA1c ≥7%是糖尿病合并尿路感染者發(fā)生DKA的危險因素。對于糖尿病合并感染患者，應(yīng)積極控制血糖的同時，維持HbA1c 在合理水平，及時控制感染發(fā)生，合理使用抗菌藥物，以減少DKA發(fā)生。