基層部隊戰(zhàn)士靜息狀態(tài)下突發(fā)縱隔氣腫的診斷及治療1 例

王涵月，王凌云，陳 黎，王冠宇，程艷云，張重軍（通信作者）

（1 解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)安寧莊門診部 北京 100085）

（2 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心超聲科 北京 100085）

自發(fā)性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）是一種罕見的良性疾病，主要影響青年男性個體，男女發(fā)病比例為8:1，主要癥狀有胸痛、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、焦慮、虛弱、面部和頸部腫脹[1]。SPM的診斷依靠胸部X 線和CT 掃描，通過早期診斷、早期治療，可以達到痊愈目標。本案例總結了SPM 各個方面臨床數(shù)據(jù)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方式以及潛在的并發(fā)癥。旨在提高基層醫(yī)務人員對該病的認識，積極排除繼發(fā)性因素，選擇適當?shù)闹委煼绞揭员苊獠涣疾l(fā)癥。

1 病例簡介

患者男，21 歲，身高182 cm，體重73 kg，某基層單位戰(zhàn)士，既往病史無，以“胸痛5 小時”主訴就診，患者訴前兩日每日體能訓練5 h，包括5 km 負重跑、引體向上、俯臥撐、蛇形跑等。否認近期發(fā)燒、酗酒以及吸煙。當日上午參加單位組織學習結束后起身時突覺胸痛，深吸氣時疼痛加重，伴頸部發(fā)脹感，無明顯胸悶，無咳嗽、頭痛及消化道癥狀等。查體：T 36.4 ℃，P 62 次/分，R 21 次/分，BP 122 mmHg/64 mmHg，SPO299%，神清語明，頸部輕微皮下捻發(fā)感，雙側胸廓外形正常，肋間隙正常，無胸膜摩擦音，雙肺叩診呈清音，聽診呈清音，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，腹軟，未觸及明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖。胸部X 線示：上縱隔局部可見囊狀透亮影（圖1）。胸部CT 示：頸部及縱隔內積氣，考慮縱隔氣腫形成（圖3）。入院診斷：縱隔氣腫。予以補液等保守治療后1 天復查胸部X 線及胸部CT 示：頸部、縱隔氣腫，較前一日有吸收減少（圖2、圖4）?；颊咝赝窗Y狀緩解，建議患者繼續(xù)留觀，家屬表示拒絕，要求出院。囑患者出院后近期不要劇烈運動，不適隨診。

圖1 胸部X 線（第一日）

圖2 胸部X 線（第二日）

圖3 胸部CT 示縱隔氣腫（第一日）

圖4 胸部CT 示縱隔氣腫（第二日）

2 討論

SPM 是一個罕見的自限性疾病，最初由Laennec 于1819 年提出，1939 年Hamman 在一系列病例中進一步描述，所以也叫哈曼綜合征，常見于身材高瘦沒有伴隨基礎疾病的青年男性[2]。SPM 通常是指正?？v隔間隙內有氣體出現(xiàn)，這些間隙包括：氣管前間隙、氣管中間隙、氣管后間隙、胸骨后間隙、主動脈肺動脈窗等，當氣體順著氣管前間隙向上進入頸部的咽后間隙時，就形成了頸部氣腫[3]?？v隔氣腫常見的病因是肺泡破裂，如哮喘、氣壓創(chuàng)傷、分娩、Valsalva 手法、糖尿病酮癥酸中毒或食管破裂等都可能引起肺泡內壓力增加[4-5]，同樣有運動引起SPM 的報道[6-7]。SPM 的病理生理基礎是肺泡內間隙和間質間隙之間的壓力梯度增加，促進了小肺泡破裂，使破裂肺泡的空氣進入血管周圍外膜從而產(chǎn)生間質性肺氣腫，最終空氣通過肺門到達縱隔，即Macklin 效應[8-9]。

個體臨床表現(xiàn)從胸痛、呼吸困難和吞咽困難，到焦慮、虛弱或面部和頸部腫脹各有不同，但是最常見的表現(xiàn)為胸骨后疼痛、呼吸困難和皮下氣腫[5,9]。有一項18 例SPM 患者的研究發(fā)現(xiàn)胸痛是主要癥狀，通常位于胸骨后，還有研究提示疼痛可能擴散到頸部或肩部，背部和手臂[10-11]。本病例主要癥狀是胸骨后疼痛，無擴散。SPM 的特征性聽診征是哈曼氏征，即每一次心跳都能聽診到的氣泡聲或爆裂聲樣的雜音，主要出現(xiàn)在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左側，見于30%的患者[12]。本案例中未發(fā)現(xiàn)聽診異常，類似文獻報告此聽診征比較少見[6]，可能與雜音聽診不明顯有關，單憑體格檢查亦很難確診。多數(shù)患者伴有皮下氣腫時，可能會有實驗室檢查異常，如C 反應蛋白升高、白細胞增多以及心電圖顯示異常，但均無顯著臨床意義。本病例沒有實驗室檢查、心電圖異常的發(fā)現(xiàn)。

SPM 診斷方法有胸部X 線攝影、CT 掃描、超聲和食管造影，其中胸部X 線攝影方便、廉價、快捷是最常用的診斷方法，但是積氣量較少時存在一定的漏診率[13]。當X 線攝影檢查不能明確SPM 時，需要進行CT 檢查，CT 檢查對SPM 具有一定的特異性及敏感性，可以發(fā)現(xiàn)胸片上可能不明顯的縱隔或皮下組織中的小氣體，也有使用超聲作為初始檢查手段的研究，發(fā)現(xiàn)了沿著主動脈弓和頸前外側區(qū)域的高回聲空氣偽影，但是仍處于早期階段[14]。食管造影主要用于評估食管穿孔。SPM 不需要常規(guī)進行支氣管鏡檢查、食管鏡檢查或食管造影，除非根據(jù)臨床表現(xiàn)和既往病史懷疑或確診基礎病變，可見患者以前的健康狀況和詳細的病史信息至關重要。

多數(shù)患者采用休息、鎮(zhèn)痛和氧療等治療方法，預后良好，臥床休息是保守治療的重要組成部分，有助于加快SPM 的緩解，避免出現(xiàn)進一步的并發(fā)癥；氧療是為了增加氧氣在間質中的擴散壓力，促進縱隔內積氣的快速吸收。有研究提示預防性應用抗生素沒有必要，值得注意的是恢復期間一定要避免任何可能增加胸腔內壓力的操作，密切監(jiān)測患者呼吸深度和頻率，同時給予積極的心理安慰，緩解患者心理的緊張恐懼，促使患者盡快治愈并且降低復發(fā)率[15-16]。

此病必須與同時表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難的常見疾病區(qū)分開來，主要包括心血管、肺和食管疾病，有氣胸、心包炎、張力性氣胸以及自發(fā)性食管破裂，其中氣胸為常見原因，兩種疾病均常見于身體瘦長體型者，不同的是氣胸的氣體進入胸腔，影像檢查容易診斷，值得注意的是本例患者不是劇烈運動后馬上發(fā)病，而是第二天靜息狀態(tài)下突覺胸痛，亦是與氣胸鑒別的一個鑒別點[17-18]。自發(fā)性食管破裂通常發(fā)生在用力嘔吐后，盡快排除診斷非常重要，為了排除高度可疑病例的食管病變，透視食管造影和CT 造影是首選的診斷工具[3]，早期診斷該疾病并將患者轉診進行手術，對降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病死亡率有很大影響。

縱隔氣腫的并發(fā)癥很罕見，及時診斷和治療對于防止病情進一步發(fā)展至關重要，多數(shù)情況下，并發(fā)癥是由于漏診食管或肺創(chuàng)傷，致使縱隔中積聚大量空氣，進展為惡性縱隔氣腫，導致心包填塞和氣道壓迫以及靜脈回流減少；由于縱隔和上脊柱之間的距離很近，空氣也很容易通過頸部區(qū)域，這可能導致肺漏[19]；亦可隨著壓力增加，臟層胸膜破裂，形成張力性氣胸[20]。在這些情況下，開胸術對于減壓是必不可少的。

雖然SPM 的發(fā)病率很低，但是在以青年男性為主要群體的基層部隊要加以重視。隨著部隊官兵體能訓練的加強，基層臨床工作者需要提高對本病的認識和預防。對于年輕男性官兵出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急伴有劇烈運動病史的，均要警惕縱隔氣腫的可能，及時進行影像學檢查以便早期明確診斷，避免積氣加重等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。