原發(fā)性腸脂垂炎的CT 表現(xiàn)及臨床應用價值

邱海燕

（永州市中心醫(yī)院放射科 湖南 永州 425000）

原發(fā)性腸脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是近年來逐漸被認識的一種少見的消化系統(tǒng)良性自限性病變，最早由Dockerty 提出[1]，是急腹癥的原因之一。該病與結腸憩室炎、急性闌尾炎、膽囊炎、婦科急性病變等早期癥狀十分相似，易誤診[2-3]。腹部多層螺旋CT 具有特征性表現(xiàn)，為臨床治療提供了重要依據(jù)。本文搜集永州市中心醫(yī)院自2019 年5 月—2023 年5 月收治的47 例PEA，經(jīng)影像學及臨床相關檢查排除結腸憩室炎、急性闌尾炎、膽囊炎、婦科急性病變等，于結腸旁見圓形、卵圓形或梭形的含脂性腫塊，經(jīng)短期抗炎等對癥治療，后復查腫塊縮小或消失的完整資料，探討其影像特點，提高該病的診斷，避免不必要的手術治療和過度的抗生素應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2023 年5 月永州市中心醫(yī)院收治的由CT 首次提示并隨訪診斷為PEA 的患者47 例，將患者按性別分為兩組，其中男性患者34 例，年齡16 ～70 歲，平均（40.28±13.66）歲；女性患者13 例，年齡35 ～72 歲，平均（50.53±11.84）歲。臨床表現(xiàn)：左下腹痛29 例，左中腹痛10 例，右下腹痛6 例，右上腹痛1 例，中腹部痛1 例。查體：腹部未觸及明顯腫塊，壓痛42 例，少數(shù)伴有肌緊張。實驗室檢查：12 例血白細胞輕度升高，25 例C 反應蛋白升高。納入標準[4-5]：經(jīng)CT 檢查診斷為PEA，經(jīng)臨床抗炎等對癥支持治療后隨訪顯示腫塊縮小或消失，患者臨床癥狀明顯緩解或消失。排除標準：經(jīng)結腸鏡、B 超或CT 等相關檢查排除結腸憩室炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、婦科急性病變等。

1.2 方法

采用美國GE 公司的64 層LightSpeed 全身多排螺旋CT 機，39 例行CT 平掃，8 例行CT 平掃及增強掃描。掃描范圍上至膈頂，下達恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距為1.0，層厚及層距均為5 mm。增強患者在平掃結束后，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑（碘海醇）90～100 mL，注射速率為2.5 mL/s，分別于注射對比劑25 s、60 s、100 s 后進行動脈期、靜脈期及平衡期掃描。掃描結束后所有病例均利用薄層原始圖像進行最大切面方向的多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），重建間隔及層厚均為1.25 mm。

1.3 圖像分析

由2 位主治及以上職稱的影像醫(yī)師對47 例PEA 圖像進行分析，意見不統(tǒng)一時，協(xié)商后做出一致診斷，觀察內(nèi)容主要包括以下幾個方面：（1）腫塊發(fā)生部位；（2）腫塊大?。唬?）腫塊形態(tài)；（4）腫塊密度；（5）增強掃描后腫塊強化程度以及腫塊周圍情況等。

2 結果

在本組47 例原發(fā)性腸脂垂炎病例中，以腹痛待查來診的有22 例；臨床提示為急性結腸憩室炎有15 例，闌尾炎6 例，盆腔炎3 例,膽囊炎1 例。其CT 表現(xiàn)如下：降結腸29 例，乙狀結腸及降-乙狀結腸交界10 例，升結腸-回盲部6 例，結腸肝曲及橫結腸各1 例；病變大?。?.91 cm×1.42 cm）～（1.81 cm×2.74 cm），平均大小約1.28 cm×1.91 cm（左右徑×前后徑）；所有病例均表現(xiàn)為圓形、卵圓形或梭形的略高于周圍腹腔脂肪的含脂性腫塊影，CT 值范圍-86 至-33 HU 不等；47 例病灶邊緣均可見完整或欠完整環(huán)形高密度影；25 例病灶中央可見點狀或條索樣高密度影；8 例增強檢查病灶呈環(huán)形輕-中度強化；42 例周圍脂肪間隙密度增高呈絮狀改變，5 例病灶周圍未見明顯滲出性病變；7 例鄰近壁腹膜及結腸壁輕度增厚，腹腔未見明顯積液，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結影。見圖1 ～圖4。

圖1 回盲部區(qū)PEA

圖2 乙狀結腸旁PEA

圖3 降結腸旁PEA

圖4 橫結腸旁PEA

47 例PEA 患者經(jīng)CT、B 超排除闌尾炎、膽囊炎、婦科急診。經(jīng)腸鏡排除結腸憩室炎，12 例患者未接受任何治療，35 例患者經(jīng)短期對癥支持治療，3 天～6 個月復查，其中47 例患者癥狀均可見明顯減輕或消失，腫塊縮小或消失。

3 討論

3.1 解剖特點

腸脂垂為沿結腸帶兩側(cè)分布的脂肪小突起，由漿膜下脂肪組織形成，外被臟腹膜，整個結腸約有100 ～150 個腸脂垂，數(shù)量、大小等與個人體重有關[3，6-7]。腸系膜動脈結腸支的末端小動脈為其供血動脈，而管徑窄小的彎曲靜脈為其引流靜脈[2-3,8]。腸脂垂含脂肪多而重，末端游離、活動度大以及引流靜脈窄小、彎曲等解剖特點，致使其極易發(fā)生扭絞，相應引流靜脈血栓形成、最終導致缺血壞死而引起周圍炎癥的發(fā)生[7]。由于乙狀結腸有大量的脂肪垂，且乙狀結腸彎曲度及活動度均大，因此腸脂垂炎在乙狀結腸最為多見，其次是降結腸、右半結腸[9]。因直腸無腸脂垂，腸脂垂炎不發(fā)生于其周圍[10]。本組降結腸29 例，乙狀結腸及降-乙狀結腸交界10 例，升結腸-回盲部6 例，結腸肝曲及橫結腸各1 例。其中降結腸區(qū)分布最多，與文獻報道不一致，可能原因是本次研究樣本量不夠大所致。

3.2 臨床特點

目前PEA 比較公認的發(fā)病原因是肥胖[11-13]。PEA可發(fā)生于任何年齡，兒童及青少年亦有文獻報道，本組年齡16 ～72 歲，平均（43.86±13.94）歲，有文獻報道其發(fā)病高峰為40 ～50 歲[14],本組數(shù)據(jù)顯示40 ～50 歲患者16 例（34.0%）；30 ～40 歲13 例（27.6%）；50 歲以上6 例（12.7%）；30 歲以下6 例（12.7%）；與文獻報道相符。本組男性34 例（72.0%），女性13 例（28.0%），可能與男性運動量及運動幅度均大于女性有關。

臨床上PEA 以急性腹痛為主要表現(xiàn)，腹痛為非游走性，以左下腹痛多見。急性期所有患者幾乎均有壓痛[13]，但全身癥狀一般較輕，發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差等癥狀比較少見，本組42 例存在相應病變部位的局限性壓痛，僅3 例出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞輕度升高12 例，C 反應蛋白升高25 例。

3.3 影像診斷價值

（1）超聲檢查操作簡單、價廉，可重復操作，但對腸道等空腔器官病變及位于結腸旁的脂垂炎易受腸道內(nèi)氣體的干擾，而且超聲易受操作者的技能水平、經(jīng)驗等限制。（2）CT 相對B 超有較高的密度及空間分辨率，且不受腸道氣體、肥胖等的影響。在腹、盆腔CT圖像中，腹、盆腔內(nèi)脂肪對結腸具有良好的襯托及對比作用，可以清晰顯示并快速發(fā)現(xiàn)結腸及周圍病變，并作初步評價；CT 薄層MPR 及動態(tài)增強掃描則是對橫斷位圖像的進一步完善、補充，明顯提高了病變定位及定性的準確性，周圍組織器官的異常改變亦能得到進一步顯示。（3）MRI 無輻射損傷、有高的軟組織分辨率，有多序列、多參數(shù)、多方位等成像優(yōu)勢，但MRI 檢查時間較長，價格高，且腹部MRI 受呼吸運動及腸道氣體等的影響較大，對腸脂垂炎的清晰顯示有一定的限制。目前多層螺旋CT 已經(jīng)成為診斷PEA 最有效的檢查手段之一[12,15]。

3.4 CT 影像表現(xiàn)

PEA 的典型CT 表現(xiàn)有如下幾點[16]：（1）結腸旁圓形、卵圓形或梭形的略高于周圍腹腔脂肪的含脂性腫塊影，CT 值范圍約-86 HU 至-33 HU。（2）病灶大小約（0.91 cm×1.42 cm）～（1.81 cm×2.74 cm），平均大小約1.28 cm×1.91 cm（左右徑×前后徑）。（3）病灶中心出現(xiàn)點或條索狀高密度影（中心點征），為引流靜脈血栓形成或病灶內(nèi)出血。有文獻報道“中心點征”為PEA 的特征性表現(xiàn)[17]，但不是每個病例都會出現(xiàn)，出現(xiàn)比例低于50%。本組20 例患者有此表現(xiàn)，發(fā)病率約42%，與文獻報道相符。因此，“中心點征”陰性不能排除PEA。（4）病灶邊緣見環(huán)形高密度影（環(huán)征），提示臟層腹膜炎性改變，此表現(xiàn)出現(xiàn)在本組所有病例中，出現(xiàn)率達100%。（5）病灶周圍脂肪間隙模糊、密度增高呈云絮狀改變，本組42 例有此表現(xiàn)，僅5 例病灶周圍未見明顯滲出影。（6）鄰近結腸壁厚度大部分正常，僅少數(shù)可見輕度增厚，本組僅7 例有此表現(xiàn)。（7）增強掃描多呈環(huán)形輕-中度強化，本組8 例增強均有此表現(xiàn)。（8）有研究指出部分腸脂垂炎患者在隨訪后期出現(xiàn)腹腔游離結節(jié)或鈣化灶，即“腹腔鼠”[10]，推測是恢復期腸脂垂脫落入腹腔發(fā)生結節(jié)化、鈣化導致。

3.5 鑒別診斷

PEA 主要應與以下幾種疾病相鑒別：（1）急性結腸憩室炎，老年人多見，與PEA 發(fā)生部位相近，但通常是由于糞便、氣體等內(nèi)容物進入口小腔大的憩室內(nèi)排出不暢引起感染所致。憩室一般較小，直徑多小于1.0 cm，CT 可見憩室壁增厚，周圍較大范圍炎性滲出，多合并鄰近腸壁增厚，可見壁腹膜增厚?？刹l(fā)穿孔、出血、膿腫，穿孔時憩室周圍可出現(xiàn)小圓形氣泡影，炎癥進展會導致蜂窩織炎及腹腔膿腫形成。（2）大網(wǎng)膜梗死；大網(wǎng)膜梗死與PEA 的臨床可出現(xiàn)癥狀十分相似，均為腹部非游走性壓痛，但大網(wǎng)膜梗死疼痛以右上、下腹部多見。且大網(wǎng)膜梗死發(fā)病年齡較輕，以兒童多見。CT 表現(xiàn)為大網(wǎng)膜區(qū)密度增高的脂肪性包塊，多位于右中下腹前腹壁與結腸腹側(cè)緣之間，體積較大，一般直徑＞5 cm，病灶緊鄰腹壁，與結腸有一定距離，一般不引起腸管壁的增厚，周圍無“環(huán)征”及“中心點征”。（3）腸系膜脂膜炎；一種腸系膜脂肪組織非特異性感染和纖維化，目前原因不明。中老年男性多見，小腸系膜根部為其好發(fā)部位。CT 表現(xiàn)為腸系膜根部、邊界清楚的混雜含脂性腫塊，腫塊體積一般較大，其包繞腸系膜血管，但不侵犯血管。大血管和腫塊周圍見“脂肪環(huán)征”[18]“假包膜征”。但當腸系膜脂膜炎累及結腸時，易導致誤診，但腸脂垂炎體積一般較小，不會包繞血管。（4）膽囊炎、闌尾炎及婦科急性病變導致的繼發(fā)性腸脂垂炎，不僅有腸脂垂炎本身的影像表現(xiàn)，還有膽囊炎、闌尾炎及婦科急性病變等各原發(fā)病灶的影像學表現(xiàn)。

4 結論

由于PEA 極少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，大部分患者經(jīng)抗炎等對癥支持治療后即可痊愈，因此本研究數(shù)據(jù)均未得到病理證實。而依據(jù)其特定的好發(fā)部位、特征性的CT 表現(xiàn)及其相應的臨床癥狀、體征及實驗室檢查，可以準確地診斷出PEA，為臨床選擇合理的治療方案提供幫助，從而避免對該疾病的過度治療。