唯快不破，正確應(yīng)對(duì)急腹癥這個(gè)“狠角色”

劉言

專家簡(jiǎn)介

陶慶松 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)協(xié)作組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)急重癥外科專家組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤分會(huì)委員，江蘇醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)委員，江蘇抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇抗癌協(xié)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇抗癌協(xié)會(huì)微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省外科學(xué)分會(huì)外科感染學(xué)組委員，江蘇醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)胃腸學(xué)組委員，江蘇醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)會(huì)分會(huì)胃腸外科學(xué)組委員，南京市外科學(xué)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，形成微創(chuàng)外科診療特色，包括胃腸外科手術(shù)（胃癌、結(jié)直腸癌、胃腸間質(zhì)瘤、炎癥性腸病、克羅恩病、腸瘺等）、甲狀（旁）腺手術(shù)、各類疝手術(shù)。

急性腹痛在我們?nèi)粘Ｉ钪袑乙姴货r，急腹癥也是急診科常見急癥，涉及多個(gè)學(xué)科，有些急腹癥只是單純的疼痛劇烈，經(jīng)醫(yī)生抗菌消炎止痛就可緩解，不會(huì)危及生命；而有些急腹癥病情兇險(xiǎn)，處理不及時(shí)則會(huì)危及患者生命。

〇 發(fā)生急腹癥：快速送醫(yī)是關(guān)鍵

急腹癥屬臨床常見病、多發(fā)病，是指由腹腔內(nèi)外病變引起的以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾病總稱。急腹癥可初步分為2類：一類是需要外科干預(yù)的疾病，包括腹腔空腔臟器穿孔、梗阻、感染，實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血及血管性疾病，此類稱之為外科急腹癥；另一類則是可轉(zhuǎn)入內(nèi)科保守治療的疾病，包括腹腔內(nèi)外臟器病損及全身性疾病，此類稱之為內(nèi)科急腹癥。

急腹癥的病因非常復(fù)雜，發(fā)生在不同的部位可能是不同的疾病，同一部位也可能是不同的疾病。到底是什么疾病引起的腹痛，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，認(rèn)真全面地問診和合理的輔助檢查，才能確定病變的部位、性質(zhì)，對(duì)病因做出正確的診斷。臨床上，以急腹癥為首發(fā)癥狀的急性胰腺炎、腸梗阻、胸腹主動(dòng)脈夾層等病例，因延誤治療而死亡的并不罕見。日常生活中，遇到比較嚴(yán)重的腹痛，最好的做法就是立即就醫(yī)，由醫(yī)生專業(yè)判斷、及時(shí)救治。

〇 對(duì)付急腹癥：與時(shí)間賽跑，對(duì)因治療

1.消化道常見急腹癥：痛感強(qiáng)烈、危險(xiǎn)性高

消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜多變，易受各種有害因素侵襲與損傷，且與毗鄰器官緊密相連，故危重急癥較為常見。以下3種消化道急腹癥較為常見且兇險(xiǎn)，須及時(shí)就醫(yī)，盡早治療。

（1）腸梗阻

腸梗阻是非常兇險(xiǎn)的一種急腹癥，腸梗阻患者一般會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等一系列癥狀。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，腸道中的食物和液體聚集在一起形成食糜，食糜與細(xì)菌結(jié)合會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腸道感染；腸梗阻最嚴(yán)重的情況是腸穿孔，會(huì)導(dǎo)致腹膜炎和休克等。

腸梗阻的治療主要以解除腸梗阻和恢復(fù)胃腸功能為原則，需盡早進(jìn)行解除腸梗阻，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，補(bǔ)充能量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療。

（2）急性胰腺炎

急性胰腺炎最主要癥狀是上腹部或中上腹部持續(xù)性“刀割樣”劇烈疼痛，疼痛常在飽餐、飲酒、進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，可持續(xù)數(shù)天。如不及時(shí)治療，急性胰腺炎可引起胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、脾靜脈血栓形成等并發(fā)癥。急性胰腺炎的全身炎癥反應(yīng)可波及身體其他臟器，如小腸、肺、肝、腎等，可引發(fā)多器官功能衰竭，重癥胰腺炎死亡率很高。

急性胰腺炎處理原則是抑制胰液分泌、抑制胰酶活性，防治并發(fā)癥；選擇腎毒性小的藥物，積極應(yīng)用廣譜抗生素；對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

（3）闌尾炎

闌尾炎患者主要為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，疼痛逐漸加劇，常伴惡心、嘔吐，多數(shù)患者都有低熱，即使是化膿性闌尾炎發(fā)熱一般也不會(huì)超過38℃，如果是高熱，很有可能發(fā)生闌尾炎穿孔，甚至是腹膜炎。

查出急性闌尾炎的患者，應(yīng)盡早做手術(shù)；老年患者存在合并多種疾病的可能，可選擇腹腔鏡治療，在手術(shù)中能對(duì)病因辨別得更清楚。

2.心源性腹痛：隱匿性強(qiáng)、可致命

當(dāng)有心臟病史的老年人出現(xiàn)難以緩解的腹痛時(shí)，需要考慮心源性問題。不少急性心肌梗死患者早期會(huì)出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，尤其是發(fā)生下壁心肌梗死，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁的表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎，從而延誤治療，甚至導(dǎo)致死亡。

冠心?。毙孕募」Ｋ?、心絞痛）、主動(dòng)脈夾層、心包炎、心包積液、心力衰竭等心血管疾病引起的腹痛往往都是致命的。因此，有心臟病史的人出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)第一時(shí)間去醫(yī)院，進(jìn)行心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶等心臟檢查，爭(zhēng)取第一時(shí)間確診，盡早進(jìn)行介入治療，及時(shí)挽救生命。

3.惡性腫瘤相關(guān)急腹癥：抗癌同時(shí)警惕急腹癥風(fēng)險(xiǎn)

惡性腫瘤相關(guān)急腹癥是指由惡性腫瘤導(dǎo)致或者各種抗腫瘤治療手段引發(fā)的以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種非圍手術(shù)期腹部急性病變。惡性腫瘤相關(guān)急腹癥一旦發(fā)作，往往病情急重，甚至威脅生命。臨床上，肝癌晚期引起的肝破裂，患者可發(fā)生急性腹痛，常伴隨出血性休克癥狀；晚期大腸癌突發(fā)腸梗阻，也會(huì)引起急性腹痛?；颊咭坏┏霈F(xiàn)惡性腫瘤相關(guān)急腹癥，腫瘤的發(fā)展與急性并發(fā)癥的演變過程往往互為因果。為疑診惡性腫瘤的急腹癥患者迅速成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診治十分必要，需要進(jìn)行腫瘤學(xué)評(píng)估，醫(yī)療組根據(jù)評(píng)估內(nèi)容再為患者制定急腹癥處理方案，并為全程抗腫瘤管理提供依據(jù)。

惡性腫瘤一旦發(fā)生急腹癥，治療會(huì)十分被動(dòng)，預(yù)后較差，這部分患者最好的方式還是預(yù)防，應(yīng)在腫瘤治療的全程管理中動(dòng)態(tài)評(píng)估，選擇合適的預(yù)防性手段防止發(fā)生急腹癥。

〇 減少急腹癥危害：送醫(yī)前快速啟動(dòng)家庭急救

患者出現(xiàn)不明原因的急性腹痛，應(yīng)盡快就醫(yī)。在等待救護(hù)車的過程中，可提前啟動(dòng)家庭急救措施，以便急腹癥患者能得到更好的救護(hù)：

1.心源性腹痛急救：心源性腹痛通常可發(fā)生心搏驟停，進(jìn)而導(dǎo)致猝死。

處理方法：立即撥打120急救電話，然后讓患者就地休息，盡量放松。救護(hù)車到達(dá)之前要測(cè)量血壓、脈搏，血壓不低于患者平時(shí)血壓時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服硝酸甘油類藥物（如速效救心丸）。

2.急腹癥急救：需警惕的是重型急腹癥，包括出血性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、腹腔出血、小腸扭轉(zhuǎn)等。

處理方法：牢記急腹癥五禁。①禁食禁水，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)；②禁止熱敷，防止加重內(nèi)臟出血；③禁止灌腸、禁用瀉藥，防止腸管因刺激而破裂；④禁用止痛藥，盲目使用可能會(huì)掩蓋真實(shí)病情，延誤診斷治療；⑤禁止活動(dòng)，防止加重病情。

在送醫(yī)過程中，患者家屬需觀察急腹癥患者的情況，如生命體征（體溫、呼吸、血壓、心率）、神態(tài)、臉色以及有無反應(yīng)遲鈍、臉色蒼白、出冷汗、煩躁不安、少尿等休克前兆癥狀。

〇 降低急腹癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)：提前啟動(dòng)預(yù)防措施

急腹癥發(fā)病急，病情變化快，診治有一定的難度。尤其對(duì)老年人來說，其發(fā)病更加兇險(xiǎn)，甚至?xí)＜吧８鶕?jù)其病因及誘因，積極進(jìn)行預(yù)防，有利于改善病情和減少并發(fā)癥。急腹癥的一般預(yù)防措施如下：

1. 保持心理健康。老年人常因精神緊張、意外刺激導(dǎo)致情緒大幅度波動(dòng)和心理失衡，嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)的生理機(jī)能。故老年人應(yīng)該注重情緒的管理，保持積極健康的心態(tài)，避免緊張、焦慮、悲觀等情緒的影響，以防消化系統(tǒng)功能紊亂致急腹癥發(fā)生。

2. 注意健康飲食。老年人常因飲食不當(dāng)導(dǎo)致許多急腹癥發(fā)生，如過食油膩可誘發(fā)膽囊炎；酗酒可引起胰腺炎；膳食纖維攝入量不足可致便秘，常發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞便堵塞性腸梗阻。故老年人日常應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免酗酒，注意飲食健康，做到定時(shí)定量，選擇易消化、能吸收、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少食脂肪，補(bǔ)足蛋白質(zhì)、維生素，多飲開水、低鈉控糖。

3. 定期進(jìn)行體檢。以動(dòng)脈粥樣硬化為中心的血管退行性變幾乎遍及全身各臟器，故老年人應(yīng)定期進(jìn)行保健查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及早進(jìn)行醫(yī)治，做到查、防、治相結(jié)合，預(yù)防急腹癥的發(fā)生。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）