彩超評(píng)測(cè)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口及血流速度的價(jià)值

高華 武佳唯 李新

1銅川市人民醫(yī)院超聲科，銅川 727000；2銅川市人民醫(yī)院體檢科，銅川 727000

血液透析（hemodialysis，HD）是臨床上用以維持終末期腎臟疾病患者生命的重要手段，其中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是該類患者首選的長(zhǎng)期血管通路［1］。該通路可為患者提供相對(duì)充足的血流量，有穿刺簡(jiǎn)單、使用周期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)［2］。然而，長(zhǎng)期HD 會(huì)導(dǎo)致AVF 發(fā)生病變，造成使用壽命縮短，甚至引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全［3］。因此，對(duì)AVF 功能進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要［4］。既往，臨床上主要通過(guò)數(shù)字減影血管造影進(jìn)行內(nèi)瘺通暢情況判斷，但該檢查手段屬于有創(chuàng)性操作，且對(duì)患者耐受性要求較高，存在一定的局限性［5］。MR靜脈血管造影雖然在判斷內(nèi)瘺通暢情況方面具有較好的價(jià)值，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，加之其空間分辨率不高，難以在臨床得到普遍應(yīng)用［6］。血流量是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的可靠指標(biāo)之一，超聲技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)瘺功能的準(zhǔn)確評(píng)估與血流量相關(guān)參數(shù)的科學(xué)監(jiān)測(cè)［7］。本文通過(guò)研究彩超評(píng)測(cè)HD 患者AVF 瘺口及血流速度的作用價(jià)值，以期更好地服務(wù)臨床診療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年2月至2022年2月銅川市人民醫(yī)院收治的150 例HD 患者進(jìn)行前瞻性研究。其中男性87 例，女性63 例，年齡41～69（56.82±7.12）歲；疾病類型：慢性腎炎54 例，糖尿病腎病60 例，高血壓腎損傷25 例，其他11 例；體質(zhì)量指數(shù)18～32（23.16±1.96）kg/m2。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究對(duì)象均為首次接受前臂腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；吻合方式均為端-側(cè)；均接受規(guī)律性HD；年齡＞18 歲。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他介入治療史；非AVF；血管條件差或/和圖像質(zhì)量欠佳；伴有嚴(yán)重心功能障礙。

本研究經(jīng)銅川市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（202218），患者均已簽署知情同意書。

2.研究方法

⑴彩超檢查：儀器為西門子ACUSONG SequoiaGE Logiq E9 超聲診斷儀，L9 線陣探頭，頻率4～10 MHz。檢查前協(xié)助受試者取仰臥位，保證內(nèi)瘺上肢的完全暴露，首先實(shí)施二維超聲檢查以明確橈動(dòng)脈、頭靜脈以及吻合口，觀察管腔狀況、血栓形成情況。采用血管長(zhǎng)軸切面完成血流量參數(shù)的測(cè)量，血管的選擇以走形相對(duì)平直的血管位移。測(cè)量時(shí)保持血流方向和聲束夾角在60°以內(nèi)。測(cè)量部位涵蓋肱動(dòng)脈近分叉處（Qb）、瘺口近端橈動(dòng)脈（Qr）、瘺口處（Qf）以及瘺口近端頭靜脈（Qc）。測(cè)量指標(biāo)涵蓋上述部位管徑、收縮期峰值流速以及血流量。⑵分組方式：將所有受試者根據(jù)CT 血管成像檢查結(jié)果的差異分為狹窄組（內(nèi)瘺狹窄）59 例和無(wú)狹窄組（內(nèi)瘺正常）91例。所用儀器為Philips超聲設(shè)備記憶64層iCT 及計(jì)算機(jī)定量分析系統(tǒng)，狹窄率≥50%診斷為內(nèi)瘺狹窄。

3.觀察指標(biāo)

比較兩組各項(xiàng)超聲參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要涵蓋靜脈側(cè)狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂及靜脈瘤樣擴(kuò)張，通過(guò)分析各項(xiàng)超聲參數(shù)評(píng)估HD 患者AVF 狹窄效能的受試者操作特征曲線（ROC）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以ROC 分析明確各項(xiàng)彩超參數(shù)，評(píng)估HD 患者AVF 狹窄的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組各項(xiàng)超聲參數(shù)比較

狹窄組Qb、Qr、Qf 及Qc 水平均低于無(wú)狹窄組（均P＜0.05），見表1與圖1、圖2、圖3。

圖1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者肱動(dòng)脈血流速度測(cè)量圖

圖2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者靜脈側(cè)狹窄圖

圖3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者靜脈瘤樣擴(kuò)張圖

表1 兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者各項(xiàng)超聲參數(shù)比較（ml/min，）

表1 兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者各項(xiàng)超聲參數(shù)比較（ml/min，）

注：Qb為肱動(dòng)脈近分叉處，Qr為瘺口近端橈動(dòng)脈，Qf為瘺口處，Qc為瘺口近端頭靜脈

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2.各項(xiàng)超聲參數(shù)評(píng)估HD 患者AVF 狹窄效能的ROC分析

經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)，Qb 評(píng)估HD 患者AVF 狹窄的曲線系面積為0.854，靈敏度、特異度分別為86.92%、84.10%，均高于Qr、Qf、Qc（均P＜0.05），見表2。

表2 各項(xiàng)超聲參數(shù)評(píng)估150例血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效能

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

狹窄組靜脈側(cè)狹窄、血栓形成、靜脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率均高于無(wú)狹窄組（均P＜0.05），而兩動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

HD 的順利開展首要前提是患者需具備良好的血管通路，其中AVF 是HD 中應(yīng)用廣泛的血管通路之一，可為HD提供較為理想的血流量［8-12］。由于HD 患者的治療周期較長(zhǎng)，反復(fù)透析會(huì)對(duì)AVF功能產(chǎn)生極大程度的損傷，進(jìn)一步影響內(nèi)瘺血流量，導(dǎo)致HD 治療效果大打折扣［13-15］。有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能具有重要意義，更是保證HD治療效果的關(guān)鍵。超聲檢查可有效顯示內(nèi)瘺和動(dòng)靜脈連接結(jié)構(gòu)，還可檢測(cè)到內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)異常發(fā)生狀況［16-17］。因此，超聲檢查已成為目前臨床上用以評(píng)估AVF 功能的重要手段，可為后續(xù)的處理提供指導(dǎo)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的有效維護(hù)［18-20］。

本研究結(jié)果顯示：狹窄組Qb、Qr、Qf 及Qc 均低于無(wú)狹窄組。這與白培進(jìn)等［21］研究報(bào)道相吻合，提示了彩超對(duì)評(píng)測(cè)HD 患者AVF 血流量具有良好價(jià)值。分析原因，瘺口狹窄的發(fā)生引起狹窄處血流速度的異常增加，相較于瘺口近端血管內(nèi)血流速度更高。而彩超可直接探測(cè)到血管內(nèi)情況，并在異常血管通道中進(jìn)行血流頻譜的清晰顯示，進(jìn)一步為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)［22-25］。此外，經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)，Qb 評(píng)估HD 患者AVF 狹窄的曲線下面積為0.854，靈敏度、特異度均高于Qr、Qf 以及Qc，反映了Qb 在診斷HD 患者AVF狹窄中的效能較佳。原因在于透析時(shí)大多數(shù)內(nèi)瘺血流量均是通過(guò)遠(yuǎn)側(cè)橈動(dòng)脈由掌弓支供血，從而導(dǎo)致Qb 測(cè)量更易反映患者的實(shí)際病情。此外，由于瘺口形態(tài)規(guī)則性較差，內(nèi)徑測(cè)量誤差往往偏大，導(dǎo)致了Qf 診斷結(jié)果有所偏頗。靜脈血管位置相對(duì)表淺、血流紊亂現(xiàn)象明顯，且伴有彎曲、分叉等多種形態(tài)，導(dǎo)致Qc 測(cè)量結(jié)果誤差較大，不利于血流量的評(píng)估。肱動(dòng)脈走形平直程度相較于其他動(dòng)脈更佳，加之其血流速度分布均勻性更好，使得聲束入射角矯正簡(jiǎn)便，有助于血流量的測(cè)量，減少了測(cè)量過(guò)程中可能出現(xiàn)的誤差［26-29］。因此，Qb具備更高的診斷效能。另外，狹窄組靜脈側(cè)狹窄、血栓形成以及靜脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率相較于無(wú)狹窄組更高，提示了HD 患者AVF 狹窄的發(fā)生會(huì)在一定程度上增加靜脈側(cè)狹窄、血栓形成以及靜脈瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［30］。分析原因，AVF狹窄會(huì)導(dǎo)致高壓力、高流量動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈，促使局部或全身心血管系統(tǒng)的病理變化，從而引發(fā)相關(guān)局部或/和全身并發(fā)癥。本研究仍存在一定的不足之處，如納入對(duì)象動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均為端-側(cè)吻合，并未對(duì)其他吻合方式的患者進(jìn)行研究，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，彩超在評(píng)估HD 患者AVF 功能方面具有一定參考價(jià)值，且Qb 在診斷HD 患者AVF 狹窄中的價(jià)值高于其他部位。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明高華：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析；武佳唯：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、修改文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析；李新：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱