延伸護理在非小細胞肺癌患者阿替利珠單抗免疫治療中的應用效果

陳荔蕊 蘇照坤 高亞娜

河南省腫瘤醫(yī)院保健辦，鄭州 450003

肺癌是臨床常見的癌種之一，根據(jù)組織類型可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，小細胞肺癌細胞分化程度低、倍增周期短、惡性程度高，因此，多數(shù)患者會在發(fā)病初期出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移，失去手術治療的機會；非小細胞肺癌的癌細胞生長分裂較慢，擴散轉(zhuǎn)移相對較晚，惡性程度也要小很多，故非小細胞肺癌患者生存期較小細胞肺癌患者更理想［1-2］。肺癌的腫瘤免疫治療特指免疫檢查點抑制劑，核心是重新激活腫瘤患者T細胞的抗腫瘤反應，通過抑制T細胞表面的程序性死亡受體-1 與腫瘤細胞表面的程序性死亡受體-1 或程序性死亡受體-2 結(jié)合，重新激活T 細胞的腫瘤識別功能，并將其消滅［3-4］。阿替利珠單抗是一種程序性死亡受體-1抑制劑，具有一定的抗癌作用，主要是通過抑制腫瘤細胞及腫瘤浸潤性免疫細胞對機體的傷害從而達到治療目的，療效顯著的同時也伴有食欲下降、腹瀉、乏力、惡心、呼吸困難等不良反應［5］。肺癌是一種具有較高病死率且預后較差的惡性腫瘤，患者長期遭受著心理情緒、生理癥狀和社會支持等多種因素的困擾。延伸護理是指通過一系列護理活動，確保患者在不同的健康照護場所轉(zhuǎn)移均能得協(xié)作性與連續(xù)性的照護，促進康復進程，預防和減少高危患者健康狀況惡化；通常是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)制定的出院計劃以及患者轉(zhuǎn)診、回歸家庭或社區(qū)后持續(xù)的隨訪和康復指導［6-7］。本研究旨在探討延伸護理在非小細胞肺癌患者阿替利珠單抗免疫治療期間的應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。根據(jù)隨機數(shù)字表法將2019 年3 月至2022 年3 月于河南省腫瘤醫(yī)院就診的102 例非小細胞肺癌患者分為對照組（51 例）和觀察組（51 例）。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1），組間可比。

表1 兩組非小細胞肺癌患者一般資料比較

本研究通過河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：201812026），并獲得所有患者的知情同意。

2.納入標準及排除標準

納入標準：（1）符合《CSCO 原發(fā)性肺癌診療指南2016》［8］中非小細胞肺癌診斷標準；（2）無化療相關禁忌證；（3）已失去手術治療機會或因某種原因放棄手術治療；（4）預計生存期大于6個月。

排除標準：（1）合并其他腫瘤；（2）因腫瘤擴散而中斷化療；（3）存在心、肝、腎臟器功能障礙；（4）認知功能障礙或有精神病史。

3.方法

兩組患者均采用順鉑聯(lián)合阿替利珠單抗進行治療，于誘導期第1 天靜脈輸注阿替利珠單抗注射液（德國Roche Diagnostics GmbH，注冊證號S20200004，規(guī)格：1 200 mg/20 ml）1 200 mg，繼之靜脈輸注順鉑注射液（云南生物谷藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043889，規(guī)格：2 ml∶10 mg）30 mg；第2 天與第3 天靜脈輸注順鉑，3 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。誘導期后是無化療的維持期，在此期間每3 周靜脈輸注1 次1 200 mg 阿替利珠單抗。在免疫治療期間予以對照組患者常規(guī)護理，醫(yī)護人員需對患者進行簡要的疾病介紹，使患者對自身疾病有更多地了解，在化療過程中遵照醫(yī)囑對患者出現(xiàn)的肝腎功能損害、胃腸道反應等狀況進行處理，并告知患者與家屬出院后的注意事項。

觀察組患者在對照組的基礎上進行延伸護理。（1）建立由護士長、主治醫(yī)師、責任護士等組成的質(zhì)控組（主治醫(yī)師1名、主管護師1名、護士3名），以一對一的方式探討延伸護理對于患者的必要性和重要性，制定延伸護理干預方案，定期對護理過程中出現(xiàn)的問題進行討論，并采取相應的措施解決。（2）患者出院第1 天收集其信息，根據(jù)不同患者的需要與特殊情況制定有針對性的護理方案，包括飲食、用藥、休息等內(nèi)容，并告訴患者每天要自我監(jiān)測，做好詳細記錄。（3）定期跟蹤隨訪，每周進行電話隨訪，了解患者內(nèi)心感受，耐心傾聽患者心聲，并詳細解答患者提出的問題和顧慮，在指導的過程中要了解患者的心理狀況和身體的恢復狀況，還要疏導患者的不良情緒，安慰和鼓勵患者，提高患者配合程度；可召集多名肺癌患者分享自身情況，互相鼓勵，并講解成功案例，幫助患者建立治療信心。（4）囑咐患者每天至少要進行30 min 戶外運動，堅持每周進行2～4 次全身運動，利用網(wǎng)絡平臺向患者發(fā)送簡單易學、實用性強的有氧運動視頻，并且在回訪時對患者進行指導及督促；定期舉辦非小細胞肺癌運動鍛煉方面的講座，并邀請長期堅持運動的患者暢談自己的心得體會，還應指導患者根據(jù)患者身體狀況及時調(diào)整運動時間和運動強度。（5）放化療和免疫治療期間出現(xiàn)的腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥可引起患者營養(yǎng)不良，嚴重者可造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，給患者帶來較大的痛苦，所以在進行化療的同時，要制定合理的膳食規(guī)劃；治療期間密切觀察患者有無胸憋、氣緊、低氧血癥、咳嗽、口唇紫紺、活動后氣喘等癥狀，癥狀較輕患者可予以間斷吸氧、口服糖皮質(zhì)激素；中度癥狀的患者在癥狀緩解后再進行免疫治療；癥狀嚴重的患者，遵醫(yī)囑予以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，永久停用免疫治療。觀察患者是否出現(xiàn)食欲減退、厭油膩、蛋白尿、浮腫、血尿等癥狀，定期化驗轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮，記錄24 h 尿量，肝腎損傷較輕患者可繼續(xù)密切觀察并予以保肝護腎治療；肝腎中度損傷的患者暫停用藥，予以糖皮質(zhì)激素治療；肝腎重度損傷的患者予以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，永久停藥。觀察患者有無膿血便、腹瀉、脫水、腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時化驗大便常規(guī)，輕度腹瀉患者可酌情服用思密達；3 級腹瀉患者可暫時停止使用抗菌藥物，同時給予大劑量洛哌丁胺、補水和輔助性治療；4級腹瀉患者可給予大劑量洛哌丁胺治療，可永久停藥。觀察患者是否出現(xiàn)緊張、煩躁、易怒、健忘、抑郁等情況，注意室內(nèi)環(huán)境，避免強光和噪聲，及時檢查血糖和甲狀腺功能，輕中度患者需繼續(xù)密切監(jiān)測，適當給予糖皮質(zhì)激素治療；重度患者永久停藥。通過醫(yī)院開發(fā)的醫(yī)護APP或醫(yī)院微信公眾號發(fā)送非小細胞肺癌飲食注意事項，患者入院后用微信綁定APP 或進入微信公眾號，醫(yī)護人員通過APP 或微信公眾號通知患者及家屬，并囑患者按照注意事項進行飲食，可根據(jù)患者飲食習慣和病情變化進行調(diào)整，按照實際情況適當調(diào)整每月的飲食計劃，并將飲食內(nèi)容發(fā)送到患者的微信或手機，與患者保持聯(lián)系，患者經(jīng)由以上網(wǎng)絡平臺將自己的飲食需求、飲食習慣及時返饋。（6）對于免疫治療期間伴有焦慮、緊張等負面情緒的患者，需給予正確引導，使患者放松心情；向患者推薦具有催眠或放松效果的音樂，建議避免選擇太過歡快的音樂，保證患者睡眠質(zhì)量。（7）復診時對患者進行評價并給予指導，及時了解患者情況，糾正不良生活習慣；對于在延伸護理過程中病情不穩(wěn)定的患者，可增加電話隨訪次數(shù)，并鼓勵患者在感到不適時主動打電話咨詢，及時到醫(yī)院做進一步檢查，囑咐患者定期復診。

4.觀察指標

（1）遵醫(yī)囑行為。記錄患者按囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食、情緒良好情況并比較。（2）生活質(zhì)量。分別于干預前后采用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）［9］評價患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能，患者自評，采用百分制，分值越高則說明患者生存質(zhì)量越好。（3）心理狀態(tài)。分別于干預前后采用癥狀自評量表（SCL90）［10］評價焦慮、抑郁、精神病性癥狀的嚴重程度，患者自評，使用5 級評分法，每項0～4 分，分值越低則說明患者狀態(tài)越好。（4）滿意度。干預后采用自制量表對護理滿意度進行評價，患者自評，滿分100 分，≥80 分為滿意，60～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意?？倽M意度為（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%

5.統(tǒng)計學方法

運用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行處理，將符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以例（%）表示計數(shù)資料，并采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.遵醫(yī)囑行為（表2）

表2 兩組非小細胞肺癌患者遵醫(yī)囑行為比較[例（%）]

觀察組按囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食、情緒良好患者例數(shù)均高于對照組（均P＜0.05）。

2.生活質(zhì)量（表3）

表3 兩組非小細胞肺癌患者干預前后生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組非小細胞肺癌患者干預前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：兩組患者均采用順鉑聯(lián)合阿替利珠單抗進行治療，在治療期間，對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組在對照組的基礎上進行延伸護理；與同組干預前比較，aP＜0.05

?

干預后，兩組患者的軀體功能、睡眠質(zhì)量、情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能評分均較干預前升高，且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。

3.心理狀態(tài)（表4）

表4 兩組非小細胞肺癌患者干預前后心理狀態(tài)比較（分，）

表4 兩組非小細胞肺癌患者干預前后心理狀態(tài)比較（分，）

注：兩組患者均采用順鉑聯(lián)合阿替利珠單抗進行治療，在治療期間，對照組給予常規(guī)護理干預，觀察組在對照組的基礎上進行延伸護理；與同組干預前比較，aP＜0.05

?

干預后，兩組患者的焦慮、抑郁、精神病性癥狀評分均較干預前降低，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

4.滿意度（表5）

表5 兩組非小細胞肺癌患者護理滿意度比較[例（%）]

觀察組患者的護理總滿意度高于對照組（χ2=4.993，P=0.025）。

討論

非小細胞肺癌是除小細胞肺癌以外所有來源于肺上皮的各種類型癌癥的集合體，常見類型有鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等，且均有各自的組織學亞型［11-12］。早期非小細胞肺癌患者通常情況良好，臨床常首選手術切除，術后可根據(jù)患者實際情況適當給予輔助治療，通過免疫治療、局部放療、靶向治療等方法控制病情進展［13-14］。

阿替利珠單抗從嚴格意義上來說并不是一種免疫抑制劑，而是一種免疫增強劑，其是一種針對免疫抑制分子細胞程序性死亡受體配體-1 的單克隆抗體，通過與細胞程序性死亡受體配體-1 結(jié)合，阻斷細胞程序性死亡受體配體-1 與程序性死亡受體-1 的結(jié)合，抑制免疫功能，重新激活T 細胞，并在腫瘤組織中促進T 細胞的浸潤，從而提高抗腫瘤的效果，因此，阿替利珠單抗可以通過活化T 細胞來增強機體的抗腫瘤免疫應答［15-16］。由于大多數(shù)患者對化療和癌癥的了解不足，加之其擔心即使進行治療病情也不會好轉(zhuǎn)，易產(chǎn)生焦慮、煩躁等負面情緒。延伸護理是將住院護理服務延伸至社區(qū)或家庭的一種護理模式，不是為出院后的患者直接提供長期護理，而是幫助患者及家屬提高自我護理能力，對患者的指導內(nèi)容以循證為依據(jù)，根據(jù)患者的病情、飲食習慣、支付能力等提供個性化指導［17-18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組按囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食、情緒良好患者例數(shù)均高于對照組，干預后軀體功能、睡眠質(zhì)量、情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能評分均高于對照組，提示延伸護理可有效提高非小細胞肺癌患者術后阿替利珠單抗免疫治療期間的遵醫(yī)行為，改善生活質(zhì)量。

延伸護理不僅是患者住院時期的護理，即使患者出院后也會通過電話對患者的病情進行詳細了解，同時對患者提出的問題及時處理，糾正患者的不良行為［19-20］；對患者進行心理干預，消除患者對腫瘤疾病與免疫治療的恐懼，有助于患者建立積極、健康的心理狀態(tài)，遠離負面情緒，與患者進行一對一的交流，使患者感受到高質(zhì)量的護理服務［20-21］。延伸護理對患者的心理狀況進行全面了解，為其制定合理的疏導干預措施，對縮短與患者之間的距離有很大幫助，可以有效地防止護患糾紛的發(fā)生，從而提高患者的護理配合度［22-23］。延伸護理可提高患者及照顧者的自我護理能力，教會患者自我管理，動態(tài)地評估和記錄患者的健康狀況，及時提供初級保健和專科護理跟進，早期識別和有效應對病情惡化的危險因素，減少患者出院后的再次返院率和醫(yī)療花費［24-25］。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的焦慮、抑郁、精神病性癥狀評分均低于對照組，且護理總滿意度較對照組更高，提示延伸護理可有效改善患者的心理狀態(tài)，提高護理滿意度。

綜上所述，延伸護理在非小細胞肺癌患者阿替利珠單抗免疫治療期間效果確切，可有效改善患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)，提高患者的遵醫(yī)行為與護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳荔蕊：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫；蘇照坤：統(tǒng)計分析；高亞娜：指導，支持性貢獻