基于天癸既行 皆從厥陰論之辨治青春期抑郁癥

邱非拉

抑郁癥是一種臨床常見病癥,可在任何年齡段發(fā)生。在《中國兒童健康成長白皮書》[1]中,2020年中國中小學(xué)生的抑郁檢出率:小學(xué)階段約10%,初中階段約30%,高中階段約40%;重度抑郁檢出率為10.9%～12.5%。此數(shù)據(jù)提示,中國青少年心理問題十分常見,青春期更是抑郁癥的高發(fā)階段,屬于十分嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。因此,有針對(duì)性地研究治療青春期抑郁癥的方法,尋找有效的臨床診療方案,是每一位醫(yī)務(wù)工作者需要面對(duì)和解決的問題。

1 中醫(yī)辨治研究

抑郁癥是一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一種疾病。表現(xiàn)為興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲下降和自殺觀念,并有其他認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常[2]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,抑郁癥的病理機(jī)制很復(fù)雜,迄今仍不十分明確,目前雖有多種抗抑郁藥物可治療抑郁癥,但多數(shù)藥物存在有療效不確切、伴隨各種不良反應(yīng)、患者耐受性和依從性差以及常發(fā)戒斷癥狀、高復(fù)發(fā)率的問題[3]。

中醫(yī)學(xué)沒有抑郁癥這個(gè)病名,但有著非常豐富的治療與抑郁癥癥狀相似病癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。如漢代張仲景在《金匱要略》中記載的“臟躁、百合病”等,這些病證和現(xiàn)代抑郁癥的癥狀特征相近,所制定的治療方劑如甘麥大棗湯等一直有效地使用至今[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的病因病機(jī)和治療方法也進(jìn)行了深入研究,姜雅琴等[5]研究各醫(yī)家的治療方案后發(fā)現(xiàn),在抑郁癥的治療中,針對(duì)不同證型的患者,治法也有所差異。如腎虛肝郁者采用疏肝補(bǔ)腎法;肝氣郁結(jié)者給予疏肝解郁法;肝郁脾虛者運(yùn)用健脾疏肝法;心脾兩虛者采用健脾養(yǎng)心法;肝膽濕熱者給予清熱利濕法;心膽氣虛者運(yùn)用益氣養(yǎng)心定悸法;心腎不交者給予交通心腎法。這些論述顯示了關(guān)于抑郁癥的中醫(yī)學(xué)病機(jī),總體特點(diǎn)為“以肝為主,涉及整體各臟腑且寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜”,過偉峰等[6]將抑郁癥分為肝氣郁結(jié)、痰熱擾神、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎陰虛5個(gè)證型來論治,也是對(duì)上述觀點(diǎn)的認(rèn)同。

上述研究中針對(duì)的目標(biāo)人群是以整體年齡段為對(duì)象的。倪璇等[7]研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙不僅與氣郁質(zhì)有高度相關(guān)性,還與中醫(yī)體質(zhì)的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等相關(guān)。這項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)論與前面的研究結(jié)果對(duì)照表明,目標(biāo)人群不同,抑郁癥的中醫(yī)證型特點(diǎn)既有相關(guān)性,又有明顯的差異性。

青春期是人生中一個(gè)特殊階段,有獨(dú)特的生理病理特征,青春期抑郁癥也有其特有的病機(jī)。正確認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)所在,是確保辨證準(zhǔn)確、用藥有效的關(guān)鍵點(diǎn)。因此,針對(duì)青春期抑郁癥的病機(jī)特點(diǎn)和論治要點(diǎn)進(jìn)行深入探討,是一件很有意義的工作。

2 生理病理特點(diǎn)與基本病機(jī)

前文已述,抑郁癥主要癥狀表現(xiàn)為“興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲下降和自殺觀念,并有其他認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常”。從臟象學(xué)說角度分析,上述抑郁癥的癥狀特點(diǎn)總屬“情志失?！狈懂?。情志與五臟關(guān)系密切,其中肝主疏泄,是人體氣血運(yùn)行的調(diào)控樞紐。馮文林[8]在對(duì)抑郁癥中醫(yī)病因病機(jī)研究后指出,“厥陰”這個(gè)“疏泄”功能失常,是抑郁癥產(chǎn)生的關(guān)鍵所在。

從陰陽學(xué)說角度分析,抑郁癥的癥狀群,都與“消極、退守、柔弱、內(nèi)斂、晦暗”等特征相似,高度指向陰證、虛證或寒證[9]。虛則動(dòng)力不足,寒則凝滯不暢,“虛”與“寒”均是導(dǎo)致肝疏泄失常,氣血運(yùn)行阻滯的重要原因。所以,虛寒狀態(tài),也是抑郁癥的基礎(chǔ)病機(jī)。

2.1 青春期生理病理特點(diǎn)“天癸既行,皆從厥陰論之”[10]出自金元四大家之一劉完素的《素問病機(jī)氣宜保命集》。人體是一個(gè)完整的統(tǒng)一體。各臟腑組織不僅各自進(jìn)行升降運(yùn)動(dòng)以完成各自的新陳代謝,而且各臟腑之間的升降運(yùn)動(dòng)又是相互為用、相互制約和相互生化的[9]。青春期之前,人體機(jī)體運(yùn)行是處于一種“腎氣處于比較隱匿狀態(tài)下的五臟平衡狀態(tài)”。而青春期的特征為人體生殖系統(tǒng)發(fā)育已趨完善,并且青春期生殖系統(tǒng)成熟、腎氣強(qiáng)盛是短時(shí)間內(nèi)驟然而至的,這必然對(duì)五臟為中心的機(jī)體整體運(yùn)行產(chǎn)生影響,形成一種“腎氣處于比較張揚(yáng)狀態(tài)下的五臟平衡狀態(tài)”,這個(gè)轉(zhuǎn)變的結(jié)果,最直接影響的是人體氣血的運(yùn)行狀態(tài),導(dǎo)致“厥陰”主疏泄功能出現(xiàn)失常。

所以,“天癸既行,皆從厥陰論之”的核心要義是“腎氣驟然充盛,必影響肝主疏泄功能,可導(dǎo)致肝氣失暢”,這也是青春期人體特殊的基礎(chǔ)生理病理狀態(tài)。

2.2 青春期抑郁癥基本病機(jī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“腎氣盛,天癸至”。腎主骨生髓,主生殖。以“腎氣盛,天癸至”為標(biāo)志的青春期是人體機(jī)能最旺盛的階段,體格、腦力及生殖機(jī)能均在短期內(nèi)基本發(fā)育完善。雖然“天癸既行”所代表的是“腎氣盛”,但是具體到個(gè)人而言時(shí),機(jī)體的腎氣狀態(tài)可分為正常、不足與過盛3種狀態(tài)。腎氣正常狀態(tài)下,對(duì)肝主疏泄的影響是可控范圍的,一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的病理癥狀;而在過盛狀態(tài)則會(huì)出現(xiàn)“陽盛則熱”表現(xiàn),會(huì)有類似“運(yùn)動(dòng)的、外向的、上升的、溫?zé)岬?、明亮的”等屬于陽性范疇的癥狀群,如果不能加以平衡,應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)諸如躁狂癥;只有腎氣不足狀態(tài),才會(huì)導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)虛與寒的狀態(tài),從而抑制肝主疏泄的功能,如果未能及時(shí)調(diào)節(jié),恢復(fù)正常,則可能導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生。所以,腎氣不足,肝失疏泄可以確定為青春期抑郁癥的基本病機(jī)。肝失疏泄是標(biāo),腎氣不足是本。

3 青春期抑郁癥治則治法 選方用藥

既然腎氣不足、肝失疏泄是青春期抑郁癥的基本病機(jī),益腎氣、暢肝氣、肝腎并調(diào)就是與之對(duì)應(yīng)的基本治則。

從腎、從肝論治抑郁癥,現(xiàn)代研究較為充分。查閱近10年的文獻(xiàn)資料,如周亞蘭等[11]、劉佳等[12]、楊娟等[13]均從不同角度對(duì)從腎論治抑郁癥進(jìn)行理論機(jī)制的探討,汪金濤[14]、張會(huì)敏等[15]分別對(duì)不同類型的抑郁癥進(jìn)行臨床觀察研究,這些文章觀點(diǎn)均指出,通過調(diào)節(jié)腎氣的方法治療抑郁證是有普遍意義的有效方向。原紅霞等[16]、張克藝[17]分別從作用機(jī)制及臨床療效觀察方面對(duì)肝主疏泄及抑郁癥相關(guān)性進(jìn)行研究總結(jié),說明小柴胡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯有治療抑郁作用;而以小柴胡合桂枝加龍骨牡蠣湯為基本方治療郁證也是常用的組合。王慶國教授治療抑郁癥時(shí)強(qiáng)調(diào)柴胡桂枝湯可調(diào)理少陽樞機(jī),調(diào)暢三焦脾胃,調(diào)和營衛(wèi),調(diào)理氣血陰陽[18]。郝萬山教授[19]也有類似的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這些研究均說明調(diào)理肝氣失常在治療抑郁癥中的重要性。

小柴胡湯功效為和解少陽,溝通人體表里的樞紐,保障氣血等循環(huán),能用于以肝氣不暢為特點(diǎn)的各類郁證;桂枝加龍骨牡蠣湯功效為調(diào)和陰陽,交通心腎,是針對(duì)陰陽兩虛導(dǎo)致人體功能失調(diào)的有效經(jīng)方;腎四味由枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子組成,是著名老中醫(yī)李可先生常用的補(bǔ)腎強(qiáng)腎組合,能夠補(bǔ)益腎精腎氣,同時(shí)補(bǔ)而不燥,用于青年人,可避免溫燥太過之傷;四逆湯功效為回陽救逆,是治療陽氣衰弱重癥的救急方劑。依據(jù)中醫(yī)治療抑郁癥的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),結(jié)合青春期抑郁癥的基本病機(jī)及治療用藥的基本原則方向,筆者擬定以小柴胡合桂枝龍骨牡蠣湯,配合補(bǔ)益腎精腎氣藥物甚至配合四逆湯加減,作為治療青春期抑郁癥的基本處方用藥方案,以達(dá)到肝腎并調(diào),恢復(fù)機(jī)體氣血運(yùn)行平衡的作用,臨床應(yīng)用,效果良好。

4 醫(yī)案舉隅

案1:陳某某,男,13歲。2022年11月1日在神經(jīng)內(nèi)科的心理?？瞥踉\。以反復(fù)腹痛半年多為主訴,呈陣發(fā)性,常有頭暈乏力,伴腿痛等,常有父母不能關(guān)心理解自己、老師也不喜歡自己的想法,厭學(xué)明顯,不能堅(jiān)持上學(xué)。經(jīng)心理測(cè)評(píng)提示:中度焦慮,輕度抑郁。經(jīng)心理治療等,癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。于2023年3月4日到中醫(yī)科就診,癥狀基本同上,舌淡胖苔薄白,脈細(xì)。四診合參,證屬先天腎陽虛為主,兼肝失疏泄、氣機(jī)失常。治療以健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣、溫中止痛為法。處方:黃芪15 g,肉桂5 g,蒼術(shù)3 g,小茴香6 g,茯苓9 g,干姜10 g,高良姜5 g,柴胡3 g,姜半夏6 g,菟絲子9 g,淫羊藿6 g,大棗9 g,龍齒10 g(均用配方顆粒制劑,以下同)。服5劑,每日1劑,分早晚2次,開水沖服。2023年3月13日復(fù)診:腹痛好轉(zhuǎn),易疲勞感亦有所減輕,查舌仍呈淡白胖嫩狀態(tài),陽虛突出。處方:黃芪15 g,肉桂5 g,炮附片9 g,干姜9 g,蒼術(shù)5 g,小茴香6 g,獨(dú)活3 g,茯苓9 g,高良姜9 g,菟絲子9 g,大棗9 g,龍齒9 g,炙甘草5 g。7劑,服法同前。服藥繼續(xù)有好轉(zhuǎn)。以后一直以上方加減治療至6月23日,腹痛身痛癥狀消失,疲乏頭暈等其他癥狀明顯好轉(zhuǎn),主動(dòng)交流亦增多,但仍未能恢復(fù)上學(xué)。目前繼續(xù)治療中。

按語:青春期是身心發(fā)育最迅速的時(shí)期,患者先天陽虛體質(zhì),腎氣腎精不足,加上學(xué)習(xí)及生活有諸多不如意之處,造成肝氣失暢,氣機(jī)阻滯,長期困擾最后導(dǎo)致明顯抑郁狀態(tài)。本案用藥中,以黃芪、肉桂、干姜、菟絲子、淫羊藿、炮附片等溫陽補(bǔ)腎健脾為主,佐以小茴香、高良姜、柴胡、蒼術(shù)等理氣止痛、疏肝解郁,兼以茯苓、大棗、龍齒等安神定志為治療,洽對(duì)病機(jī),效果良好。但陽虛體質(zhì)為其個(gè)人的先天基礎(chǔ),改變不易,需耐心守方,徐徐圖之,難有速效方法,需與患者及其家長充分溝通形成共識(shí)。

案2:劉某某,女,14歲。于2023年3月4日在神經(jīng)內(nèi)科初診。以反復(fù)心情低落1年多為主訴,學(xué)習(xí)生活各方面興趣下降,自覺心煩,曾有自殺念頭,睡眠差,胃納欠佳,二便基本正常。予心理測(cè)評(píng)診斷為抑郁發(fā)作。經(jīng)心理治療結(jié)合藥物治療效果欠佳。于2023年5月6日到中醫(yī)科就診,癥狀基本如上述。查舌淡苔薄白,脈細(xì)。四診合參,辨證屬:陽虛為主,兼肝郁氣機(jī)不暢。治療以益氣溫中助氣化,和肝健脾暢氣機(jī)為法。處方:黃芪15 g,當(dāng)歸6 g,桂枝10 g,白芍10 g,石菖蒲3 g,黨參5 g,干姜9 g,白術(shù)6 g,柴胡3 g,小茴香5 g,姜半夏6 g,大棗9 g,炙甘草5 g(均使用配方顆粒制劑)。5劑,每日1劑,分早晚2次,開水沖服。2023年5月12日復(fù)診:服藥后自覺癥狀均有好轉(zhuǎn),精神體力情況明顯改善,交流比較有主動(dòng)性,自覺負(fù)面思維明顯減少。效不更方,守方10劑。服藥繼續(xù)有好轉(zhuǎn),可恢復(fù)正常上學(xué)?，F(xiàn)在間斷服藥鞏固中。

按語:患者屬典型的陽虛體質(zhì),屬于先天體弱,腎陽虛,內(nèi)生動(dòng)力不足。進(jìn)入青春期后,身體的發(fā)育改變,自我學(xué)習(xí)期望值與現(xiàn)實(shí)努力結(jié)果的差異,家長的期待,同學(xué)間的競(jìng)爭(zhēng)壓力等,種種因素困擾和打擊患者的自信心。好在患者自身仍有較強(qiáng)的希望身體恢復(fù)健康的愿望,所以在初診時(shí)花了比較多的時(shí)間和患者一起充分交流,分析病情特點(diǎn),特別是各種不適在中醫(yī)屬性的虛實(shí)歸類,正性思維和負(fù)性思維與中醫(yī)寒證熱證的關(guān)系等,讓患者清楚知道疾病的來由和解決的方法方向,從而增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信任和信心,更加上初診用藥收到良好的效果,終得速效。

5 結(jié)語

對(duì)于任何一個(gè)疾病,明確其特有的病因病機(jī),都可以提綱挈領(lǐng),掌握其有效的辨治方法。本文基于“天癸既行,皆從厥陰論之”的理論指引,闡述青春期“腎氣盛,天癸至”的特殊生理狀態(tài)下,腎氣不同的充實(shí)狀態(tài)對(duì)人體氣血運(yùn)行的影響,明確腎氣不足、肝失疏泄是青春期抑郁癥的基本病機(jī),確立暢肝氣,益腎氣,肝腎并調(diào)為青春期抑郁癥的基本治則,運(yùn)用小柴胡合桂枝龍骨牡蠣湯作為基本方配合補(bǔ)腎溫陽藥物加減來治療青春期抑郁癥,療效良好。方法從臨床實(shí)踐中來、從中醫(yī)基本理論中來,值得在更廣泛的范圍驗(yàn)證。本文亦提供一種如何從中醫(yī)角度去分析研究新命名疾病的方法,供參考借鑒。