從玄府開(kāi)闔 氣液宣通論治變應(yīng)性鼻炎*

張宏宇 馬騰剛 陳 魯

變應(yīng)性鼻炎 (Allergic rhinitis, AR),又稱(chēng)為過(guò)敏性鼻炎, 是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由 IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。臨床以鼻塞、流涕、打噴嚏和(或)鼻癢為主要特征[1]。近年來(lái)AR的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),國(guó)內(nèi)約有2億人口受到嚴(yán)重困擾,尤以青壯年居多,且發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。研究表明,北方地區(qū)“變應(yīng)性鼻炎”的網(wǎng)頁(yè)搜索量與“塵螨過(guò)敏”明顯相關(guān);北京和廣州AR的搜索量在5月及9月達(dá)到高峰,具有顯著季節(jié)性變化[2]。西醫(yī)治療AR目前多以藥物、手術(shù)治療為主,療效有限,易于復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

此病屬于中醫(yī)“鼻鼽、鼽水、鼽涕”范疇[3]?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》[4]曰:“鼽者,鼻出清涕也”。歷代文獻(xiàn)對(duì)鼻鼽的病因各有闡述。《說(shuō)文解字》云:“鼽,病寒鼻窒也”。《諸病源候論校注》[5]云:“肺氣通于鼻,其臟為風(fēng)冷所傷,故鼻氣不宣利,壅塞成鼽”?！恶T氏錦囊》曰:“肺家有病,則鼻不利,如傷熱之不散,或傷寒之久郁成熱,皆能使塞而不利”。說(shuō)明了鼻鼽的病因多與風(fēng)、寒、熱郁等相關(guān)?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰:“春善病鼽衄”?！端貑?wèn)·五常政大論》曰:“大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒”。皆說(shuō)明鼻鼽的發(fā)病具有季節(jié)相關(guān)性。中醫(yī)認(rèn)為,AR多因肺、脾、腎三臟虛損導(dǎo)致,一般以肺氣虛寒、脾氣虛弱、肺經(jīng)伏熱、腎陽(yáng)不足四證論治[6],治療雖時(shí)有見(jiàn)效,但病情易于反復(fù)。目前鼻鼽相關(guān)研究大多從臟腑病機(jī)而論,對(duì)病理狀態(tài)下氣血津液的輸布代謝尚缺少詳盡研究。本文立足于玄府氣液理論,淺析鼻鼽發(fā)病機(jī)制,提出以“玄府開(kāi)闔-氣液宣通”為治療理論指導(dǎo),以期為臨床治療AR提供更多可供參考的思路。

1 玄府之義

玄府,亦稱(chēng)元府,即汗孔。《素問(wèn)·水熱穴論》曰:“玄府者,汗空也”[7]。《醫(yī)略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也”。《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》[8]曰:“汗液色玄,從空而出,以汗聚于里,故謂之玄府。府,聚也”。說(shuō)明玄府亦指腠理?！洞娲纨S醫(yī)話(huà)稿》云:“遍身毛竅,俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏”,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越”。此皆說(shuō)明玄府在機(jī)體衛(wèi)表,津液可經(jīng)玄府之通道運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)玄府隨呼吸之氣的運(yùn)行啟閉。

2 玄府氣液論

劉完素將“玄府”之義進(jìn)行演化延伸,將其主要生理功能歸納總結(jié)為“氣液宣通”。玄府即微玄府,是人體氣機(jī)升降出入及津液代謝的重要路徑,隨處而見(jiàn)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》[4]云:“玄府者,無(wú)物不有……皆升降出入之通利也”。由此得見(jiàn),玄府啟閉如常為氣機(jī)暢達(dá)之核心,玄府為精氣血津液布散循行于各臟腑組織間的重要門(mén)戶(hù)。玄府開(kāi)闔有度,宣散有常,精氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水液代謝才可正常布散流通,全身臟腑組織器官才可得到濡養(yǎng)從而正常發(fā)揮其生理功能。劉完素提出“氣液宣通”一詞,將氣、血、水在人體五臟六腑、筋骨肌肉及玄府腠理的布散流轉(zhuǎn)如常進(jìn)行高度概括,認(rèn)為玄府啟閉有常則三焦樞機(jī)暢達(dá),氣血得疏;玄府閉塞則三焦樞機(jī)滯礙,氣血凝滯,即“氣液不通,百病由作”;若玄府啟閉無(wú)常,氣機(jī)郁閉,則會(huì)導(dǎo)致氣血失于暢達(dá),神機(jī)失用。

3 玄府現(xiàn)代研究

在劉完素提出“玄府”廣義內(nèi)涵的基礎(chǔ)之上,諸多學(xué)者對(duì)玄府學(xué)說(shuō)進(jìn)行深入研究,為臨床指導(dǎo)各種疾病診斷與治療拓寬思路。楊辰華等[9]、常富業(yè)等[10,11]認(rèn)為玄府與血管微循環(huán)關(guān)系密切,臟腑各處玄府遍布, 三焦、腠理、玄府均為水液布散循行網(wǎng)絡(luò),并概括玄府本質(zhì)為“孔隙-道-道路”,是精氣血津液神及各類(lèi)物質(zhì)代謝出入流轉(zhuǎn)極微小之孔道,為最基礎(chǔ)的通路;鄭國(guó)慶等[12]提出,玄府為人體組織中極為細(xì)微的單位,離子通道開(kāi)啟閉合的特性與玄府之特性極其類(lèi)同,提出“玄府通微循環(huán)”之說(shuō),提出細(xì)絡(luò)是為玄府的概念,從血管微循環(huán)角度拓展了玄府一詞;李其忠[13]指出,玄府即為腠理;張?zhí)於鸬萚14]提出玄府在結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、機(jī)能等角度與水通道蛋白極為相似,水通道蛋白調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的流通特性本質(zhì)為玄府對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié);胡建芳等[15]提出玄府和通道蛋白內(nèi)涵類(lèi)同,并提出在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中玄府病變?yōu)樽罨静C(jī),通腑法所通之對(duì)象除胃腸之腑外,同時(shí)亦包括無(wú)物不有的微玄府;黃文強(qiáng)等[16]在“肝玄府”和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔構(gòu)建的肝篩結(jié)構(gòu)在形態(tài)及功能上相似性的基礎(chǔ)上,提出“肝玄府”為肝臟信息交換的細(xì)微通道;韓世盛等[17]認(rèn)為腎足細(xì)胞裂隙隔膜為“腎玄府”;呂仕超[18]提出“心玄府”的概念,認(rèn)為冠脈介入后的無(wú)復(fù)流癥狀是因“心玄府”郁滯導(dǎo)致,并指出治療應(yīng)在活血化瘀的同時(shí)開(kāi)通“心玄府”。從各個(gè)角度剖析玄府在全身各處發(fā)揮其生理機(jī)能并探索其作用機(jī)制,對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

身體作為一個(gè)有機(jī)整體,其表里內(nèi)外遍布細(xì)微孔隙竅道,這些孔隙紋理即為玄府。玄府無(wú)處不在,無(wú)處不有。通過(guò)全身各部玄府,機(jī)體有序地進(jìn)行氣血津液代謝輸布,循環(huán)往復(fù),新陳更迭。通過(guò)從外界攝取所需的物質(zhì),玄府為身體各部分輸送或代謝所需能量及各類(lèi)物質(zhì),維持機(jī)體各部分機(jī)能,并向外交換代謝產(chǎn)物,形成良性循環(huán)。但外界有害物質(zhì)亦可經(jīng)此通道進(jìn)入機(jī)體,對(duì)機(jī)體的生理機(jī)能產(chǎn)生不同程度的影響。若此通道出現(xiàn)異常,亦可導(dǎo)致各種疾病發(fā)生。因此,玄府作為機(jī)體一身表里內(nèi)外信息溝通及機(jī)體物質(zhì)互換的通道,負(fù)責(zé)機(jī)體各處物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的交通流轉(zhuǎn)和營(yíng)養(yǎng)的輸送支持,對(duì)機(jī)體的生理及病理具有深遠(yuǎn)影響。

4 鼻玄府

肺主氣司呼吸,鼻為肺之外竅,肺氣通于鼻,為氣之出入的重要通道,清氣的吸入以及濁氣的呼出,皆有賴(lài)于鼻竅的調(diào)暢。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[4]云:“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)……有所閉塞者,不能為用也”。劉完素將一切臟腑、骨髓、皮膚、毛發(fā)、筋脈等組織上的微細(xì)孔竅間隙皆歸屬于玄府,玄府無(wú)處不有,遍及全身。鼻亦有玄府,鼻玄府遍布于鼻腔與鼻竇,構(gòu)成鼻黏膜及鼻腔內(nèi)的各種組織,參與人體精氣血津液在鼻道的輸布代謝。鼻道玄府通暢,開(kāi)闔有度,則呼吸得暢,鼻腔得以溫潤(rùn),能辨香臭;鼻玄府通暢,開(kāi)闔有序,則氣血津液運(yùn)行有常,肺臟得以濡養(yǎng),玄府孔竅得以濡潤(rùn),水道通調(diào),百脈暢通,運(yùn)清泄?jié)?進(jìn)而維持清竅的正常生理功能。若玄府失常,閉塞不通,則可見(jiàn)“鼻不聞臭”之況。鼻玄府的概念符合玄府“構(gòu)造精密、分布遍及、貴開(kāi)忌闔”的特征,也是對(duì)劉完素“玄府氣液”學(xué)說(shuō)的引申發(fā)展。鼻玄府是參與鼻竅生理病理過(guò)程的結(jié)構(gòu)單位和基本功能單位。從鼻玄府角度進(jìn)行相關(guān)研究,將為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)鼻竅相關(guān)疾病提供新的理論依據(jù),并為臨床治療提供新思路。

5 以玄府開(kāi)闔理論闡釋AR發(fā)病機(jī)制

外邪侵襲為鼻鼽的主要病因,氣候變化為發(fā)病關(guān)鍵。外邪侵襲機(jī)體,邪正交爭(zhēng),加之正氣不足,衛(wèi)表不固,玄府失司,開(kāi)闔失衡,不能固護(hù)鼻腔黏膜,導(dǎo)致氣血津液內(nèi)外溝通聯(lián)絡(luò)失常,氣不布津,壅滯鼻竅,發(fā)為鼻鼽。

鼻鼽病機(jī)主要為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽(yáng)虛弱、肺經(jīng)伏熱。關(guān)鍵在于玄府啟閉失和。一方面,肺氣、脾氣、腎陽(yáng)虛弱,衛(wèi)表不固,鼻竅失養(yǎng),外邪乘虛而襲,正邪交爭(zhēng),則鼻癢、噴嚏頻作;肺氣、脾氣、腎陽(yáng)虛弱,失于溫煦,氣機(jī)阻滯,難于行津,水液失運(yùn),濕濁聚于鼻竅,則黏膜蒼白腫脹,下鼻甲腫大,鼻塞清涕。另一方面,肺經(jīng)伏熱,熱氣郁里,肺失于肅降,外邪上犯于鼻,即會(huì)出現(xiàn)各種鼻部癥狀。無(wú)論是何病機(jī),均會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)表開(kāi)闔失司,水液停聚鼻竅,鼻竅及竇竅受邪,則鼻玄府開(kāi)闔受阻,氣液宣通布散失常,難以通過(guò)鼻玄府透達(dá)鼻腔及鼻竇黏膜。故臨床多以鼻癢、鼻塞、噴嚏不止、鼻涕長(zhǎng)流為主要表現(xiàn)。

6 治療當(dāng)以氣液宣通為首

在鼻鼽的病理機(jī)制中,鼻玄府功能失常是關(guān)鍵。鼻鼽患者長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)鼻癢鼻塞、鼻流清涕不止等癥狀。在初受邪之時(shí),主要以祛邪外出為主;感邪日久,病情遷延,經(jīng)久不愈則轉(zhuǎn)變?yōu)檎龤馓澨?玄府郁閉,氣液宣通功能失常的一種長(zhǎng)期病理狀態(tài)。鼻鼽的病機(jī)在于鼻玄府開(kāi)闔失司,津液氣化不利,宣散通達(dá)失常。當(dāng)鼻玄府開(kāi)闔有序,氣化功能正常,水液代謝道路暢達(dá),氣津輸布宣散有常,則氣機(jī)運(yùn)行轉(zhuǎn)輸順暢通達(dá)、津液輸布有常、神機(jī)出入有序,正氣盛足;若鼻玄府開(kāi)闔失常、氣化不利,則會(huì)導(dǎo)致氣津代謝輸布異常,若恰遇外邪侵襲機(jī)體則病癥由生。因此,保持鼻玄府開(kāi)闔有度,氣液宣通有常,是防止鼻鼽發(fā)作的關(guān)鍵。從“玄府開(kāi)闔,氣液宣通”理論整體論治,是中醫(yī)治療鼻鼽的特色思路。

鼻鼽中醫(yī)辨證分型可從以下幾個(gè)方面論述。就五臟而言,主要從心、肺、脾、腎論治;就病因病機(jī)而言,主要為風(fēng)寒外邪侵襲,導(dǎo)致肺氣不利、鼻竅失和,或腎陽(yáng)虧虛、衛(wèi)表不固而感邪,或脾虛濕盛等。治法可根據(jù)“玄府開(kāi)闔-氣液宣通”理論,分別給予溫肺散寒、益氣健脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、清宣肺氣等治療方法,扶正祛邪,宣通鼻竅,給邪以出路,以緩解鼻鼽的臨床癥狀,控制鼻鼽發(fā)作,恢復(fù)鼻玄府之功能,提高機(jī)體抗御病邪的能力,促進(jìn)鼻腔及鼻竇功能的恢復(fù),提高鼻鼽患者的生活質(zhì)量。

6.1 溫陽(yáng)化氣 宣通氣液鼻鼽多因肺、脾、腎三臟虛衰,正氣虧虛,衛(wèi)外不固,玄府疏松,導(dǎo)致機(jī)體腎陽(yáng)虧虛,玄府、鼻竅失于溫煦。或脾氣虛弱,攝納無(wú)權(quán),氣不攝津;或肺氣虛弱,衛(wèi)氣虛弱,衛(wèi)表不固,營(yíng)衛(wèi)失和,加之外邪客于肌表,發(fā)為鼻鼽。臨床常用炮附片、桂枝等溫腎助陽(yáng),化氣利水;黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參等健脾益氣,宣通氣液;防風(fēng)、辛夷、薄荷等宣肺解表,通利鼻竅。

6.2 暢達(dá)玄府 透邪出表玄府有開(kāi)有闔,宜“通”不宜“闔”。通之則氣機(jī)暢達(dá)得疏,閉之則百病由生。玄府壅塞會(huì)引起氣機(jī)升降無(wú)序、氣化功能失常、氣血津液運(yùn)行失調(diào),是鼻鼽發(fā)病的關(guān)鍵。四時(shí)外邪侵襲機(jī)體,陽(yáng)氣被傷,氣血失和,水液失于暢達(dá),結(jié)聚于玄府,玄府閉塞,氣化功能失司,津液難于四布,濁陰難以布散,彌漫于鼻,水道壅塞不通。玄府以開(kāi)闔暢達(dá)為重,不宜壅滯郁塞。玄府郁閉之證,不可單用溫陽(yáng)利水,否則易閉門(mén)留寇,難以祛邪外出。應(yīng)以開(kāi)通玄府、透邪外出為主。用藥方面,應(yīng)強(qiáng)調(diào)“復(fù)其開(kāi)合”“辛以透散”“開(kāi)郁散結(jié)”,風(fēng)藥升發(fā)疏散,善行細(xì)微孔隙之處,具有開(kāi)通玄府之性,同時(shí)可引邪出表,使藥力直中病處,對(duì)玄府壅結(jié)閉塞,氣滯水停等病證能從多角度、多方面、多層次發(fā)揮其功效。風(fēng)藥之特性使其具有暢達(dá)玄府腠理、通行經(jīng)絡(luò)、暢利孔竅、宣郁開(kāi)閉之功效,可使血脈和利、津液暢流、營(yíng)衛(wèi)平和、氣血調(diào)勻。臨床常選用薄荷、白芷、荊芥、防風(fēng)等,以其升發(fā)走竄之性、走而不守之特點(diǎn),開(kāi)門(mén)逐寇,暢達(dá)玄府,使玄府開(kāi)闔有時(shí),從而宣通津液,暢行氣血,發(fā)散腠理間停聚之水氣,同時(shí)透達(dá)全身臟腑經(jīng)絡(luò)、玄府孔竅達(dá)到開(kāi)通郁結(jié)之目的。

7 總結(jié)

玄府隨處而是,布散于一身上下各組織器官中[20],亦存在于鼻腔鼻竇黏膜的微細(xì)組織中,為營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液運(yùn)行的重要通道。鼻玄府的啟閉功能是否正常,影響著鼻腔的生理機(jī)能。鼻鼽發(fā)作時(shí)鼻腔鼻竅組織處于復(fù)雜的病理狀態(tài),其反復(fù)發(fā)作與鼻玄府啟閉狀態(tài)關(guān)系密切,治療上以“玄府開(kāi)闔-氣液宣通”理論為指導(dǎo),可有效控制鼻鼽發(fā)作,以恢復(fù)鼻竅的正常生理功能。