基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”論治肝硬化腹水?dāng)X要

吳 旭 鞏淑萍 陸長勤 徐 明 潘 洋

（1. 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150036；2.興化市中醫(yī)院，江蘇興化 225700）

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，病變進展至晚期可出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥[1]。腹水是失代償期肝硬化常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率為44%～85%[2]。西醫(yī)對于肝硬化腹水的治療主要是以限鹽、利尿、穿刺放水為主，其癥狀雖能得到改善，但并不能逆轉(zhuǎn)疾病進展，且還易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、上消化道出血等不良事件[3-4]。因此，對于腹水的防治一直是臨床工作中的難點和研究的熱點。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，乃中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾風(fēng)、癆、鼓、膈之一，病情頑固，治療難度大[5]。臨床實踐證明中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面具有獨特的優(yōu)勢。肝硬化腹水的病位初期責(zé)之肝脾，久則及腎；基本病機為肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化；氣滯、血瘀、水停是其基本病理因素[6]。我們認(rèn)為本病的發(fā)生多是由于外感蟲毒、酒食無度、情志刺激、他病繼發(fā)轉(zhuǎn)化等致使肝脾腎三臟功能受損，氣機失調(diào)，血行不暢，水濕內(nèi)停，氣、血、水互結(jié)，凝于腹中，出之無路，日漸積累，日久而成腹水；并且還認(rèn)為本病病機總不離乎陰陽（水與氣的關(guān)系），陽不化陰（即氣不化水）貫穿于本病的始終?！按髿狻币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，用以指導(dǎo)水氣病的治療。現(xiàn)將基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論治療肝硬化腹水之思路介紹如下。

1 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之理論內(nèi)涵

“大氣”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”，“其大氣之搏而不行者，積于胸中”。歷代醫(yī)家對于“大氣”一詞的理解，大致有二：一為病邪之氣，二為人體正氣。仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中言：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！贝恕按髿狻倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為是人體之正氣，即宗氣、胸中大氣、胸中陽氣或元真之氣?！督饏T方論衍義》[7]言：“必從膻中氣海之宗氣通轉(zhuǎn)，然后陰陽和，營衛(wèi)布，邪氣乃從下焦而散也?！睆埦霸姥裕骸按髿猓跉庖?。”喻嘉言認(rèn)為大氣即胸中大氣，主持人一身之氣，使人體營衛(wèi)之氣、宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣等諸氣有序運行，周流不息。張錫純認(rèn)為大氣為“諸氣之綱領(lǐng)”，可“撐持全身”，“包舉肺外”，統(tǒng)攝一身之氣，調(diào)節(jié)周身血脈，管理呼吸之能，并立“大氣陷下”之論，創(chuàng)制了6種升陷湯以治療大氣陷下證。著名中醫(yī)學(xué)家陶葆蓀在《金匱要略易解》對于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”中“大氣”的理解為“不必局限于某一氣，簡言之就是陰陽相失，被切斷包圍結(jié)聚于一部的正氣”[8]。因此，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”是指在水氣病的治療中，借助藥物之力，調(diào)動機體，促發(fā)宗氣，胸中大氣周流布散，以振奮衛(wèi)氣，溫發(fā)內(nèi)陽，促使表里三焦通暢，營衛(wèi)之氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、血脈有所主，則寒凝水液得以祛除。

2 “大氣不轉(zhuǎn)”與肝硬化腹水的關(guān)系

“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行……”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》在水液輸布運行過程中對氣之功能的高度概括，即“大氣轉(zhuǎn)，水液行”。倘若大氣不足，臟腑功能失宜，氣雖能轉(zhuǎn)而力不足，或氣機不疏，氣之道路不順，大氣雖轉(zhuǎn)但不暢達，致水液輸行不暢，日久而聚，阻于血脈，血與水結(jié)，更阻氣轉(zhuǎn)。氣、血、水互結(jié)于腹中則成腹水。所以在肝硬化腹水的發(fā)病過程中，外感蟲毒或濕濁之邪客于肝臟，肝欲疏而為蟲毒或濕濁所蔽，氣血不利，阻塞經(jīng)隧，脈道不通，大氣轉(zhuǎn)運不暢；酒食無度，嗜食肥甘，日久脾胃乃傷，運化不及，氣血無以化生，大氣欲轉(zhuǎn)而力不足；或酒食肥甘停于胃腑，脾傷不化，釀濕生熱，蘊阻中焦，清濁相混，壅阻氣機，大氣雖轉(zhuǎn)而有郁悶之勢；他病失治誤治，傷及脾腎之陽，脾陽虧虛無以溫運，腎陽耗傷無以蒸騰，大氣運轉(zhuǎn)乃失動力之源；長期精神緊張，情志刺激，肝經(jīng)欲散而成郁，本該調(diào)暢氣機而今失宜，大氣欲轉(zhuǎn)而無路以通；若治療之中，僅著眼于水，未思其本，徒用行氣利水之品，久則傷及肝腎之陰，大氣失于濡潤，則轉(zhuǎn)而不暢，乃有滯澀。以上各種因素均可致大氣不轉(zhuǎn)，血行不暢，水液內(nèi)停，氣、血、水互結(jié)，凝于腹中，出之無路，日漸積累而成腹水。

3 “大氣轉(zhuǎn)動”，氣、血、水各司其道

“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論為仲景所創(chuàng)，本是用于水氣病的治療，我們于臨證中發(fā)皇古義，遵古而不泥古，將其應(yīng)用于肝硬化腹水的中醫(yī)證治每每取效。肝硬化腹水的病機關(guān)鍵是氣之運轉(zhuǎn)失常，肝氣失常則樞機不利，脾氣失常則運化失宜，肺氣失常則水道不通，腎氣失常則失氣化，任何一臟一腑氣之運轉(zhuǎn)失常，均可導(dǎo)致氣、血、水循行偏離常道，不歸正化，停于腹中，而成腹水。肝硬化腹水的病變臟腑并不局限于肝脾腎三臟，病至后期，五臟六腑皆可受累。所以對于肝硬化腹水的治療當(dāng)“轉(zhuǎn)大氣”，大氣一轉(zhuǎn)，氣、血、水通行有序，歸于正化，腹水乃散。

基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論，治療肝硬化腹水當(dāng)謹(jǐn)守病機，標(biāo)本兼治：若肝臟或因蟲毒或濕濁所蔽，或因情志不暢而致疏泄不利，進而壅滯脾土而不運，則取疏肝健脾除水法以暢達大氣之運轉(zhuǎn)；若為氣、血、水膠著，凝于腹中，腹皮青筋顯露，則取活血化瘀利水法開大氣之道路；若病程日久，水濕停滯而有化熱之勢，水與熱結(jié)，則取清熱利濕消水法以保大氣運行無阻；若水邪壅盛致腹皮繃急光亮，則急取峻下降濁法為大氣運轉(zhuǎn)開山劈石；病至后期，脾腎陽氣乃傷，則取溫腎健脾行水法以助大氣動力之源；腹水若長期使用行氣利水之藥，陰液必有所傷，治療當(dāng)取滋養(yǎng)肝腎滲水法以濡養(yǎng)大氣。

3.1 疏肝健脾除水法 疏肝主要是通過疏暢肝氣，暢達氣機，為“大氣運轉(zhuǎn)”開暢道路；健脾以運化水濕，截斷水濕生成之源，為“大氣運轉(zhuǎn)”清除障礙；肝氣得疏，脾氣得健，水液或可消之于內(nèi)，或隨大氣流通于前后二陰，或散發(fā)于皮毛，腹水出之有路。此法的協(xié)定方基本藥物組成為柴胡、枳實、黨參、茯苓。柴胡疏理肝氣，為“大氣運轉(zhuǎn)”指引方向；枳實理氣調(diào)中，開啟腹水外出之門戶；黨參健脾益氣，為“大氣運轉(zhuǎn)”添加動力；茯苓健脾燥濕，截斷再生之水，有善后之功。諸藥合用，職有不同，其職盡司，何來腹水不散之憂？國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為肝硬化腹水初期腹水的形成多是由于氣機阻滯、脾失健運所致，臨證之中不可徒用“清化濕熱”法而犯“虛虛之戒”[9]，故應(yīng)施行氣健脾法。疏肝健脾利水法應(yīng)用于肝硬化腹水的治療是中醫(yī)基礎(chǔ)理論“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”與潘洋教授“脾胃同調(diào)，肝胃同治”學(xué)術(shù)思想的有機結(jié)合，該學(xué)術(shù)思想已被廣泛應(yīng)用于肝膽脾胃系統(tǒng)疾病的治療[10]。

3.2 活血化瘀利水法 隨著病程進展，水液泛濫，氣欲轉(zhuǎn)而不通，血行受阻，停而為瘀，氣、血、水互結(jié)，乃成膠著。此時當(dāng)施以活血化瘀利水法，血行、水散而氣自轉(zhuǎn)。此法的協(xié)定方基本藥物組成為大黃、桃仁、紅花、三七、澤蘭、車前子。大黃逐瘀通經(jīng)，導(dǎo)水泄于后陰，化瘀利水兼顧，為“大氣運轉(zhuǎn)”清除一切障礙；桃仁、紅花功專化瘀，為“大氣運轉(zhuǎn)”開山辟石，以保其道路通暢；三七化瘀而不傷血，止血而不留瘀，肝硬化患者有出血之風(fēng)險，三七可防諸化瘀之藥有傷血之弊；澤蘭有祛瘀利水之功，使膠著之血水出于腹中，各循其道；車前子引水通于小便，使腹水出之有路。諸藥共施，血可行，水可散，氣可轉(zhuǎn)矣，腹水乃消。大黃、桃仁、紅花共用，實則有取下瘀血湯之意，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》言：“產(chǎn)婦腹痛……此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之?！蔽覀冋J(rèn)為此方既然能治療婦人腹中干血，肝硬化腹水之氣、血、水膠著之證必定也能施以此方。本著遵古而不泥古的原則，臨證中我們將此方稍作加減以治療肝硬化腹水中期氣、血、水互結(jié)證，常獲效滿意。

3.3 清熱利濕消水法 大氣不轉(zhuǎn)，水濕停滯，滯而化熱，水熱相搏，凝于腹中，乃致腹水膠著不下。治療若只取利水之法，則熱邪不祛；若施苦寒之品清瀉熱邪，唯恐熱邪雖祛而陽氣已傷，陽氣傷則大氣運轉(zhuǎn)無推動之力。治療當(dāng)取清熱利濕消水法，雖有苦寒而必佐以溫?zé)幔朔ǖ膮f(xié)定方基本藥物組成為厚樸、陳皮、黃連、知母、干姜、豬苓。厚樸燥濕除滿、下氣寬中，使?jié)衽c熱解而不結(jié)，助濕下行；陳皮健脾行氣，健脾以除濕邪，行氣以助水外出；黃連、知母苦寒，將熱邪清之于內(nèi)，解除熱與濕之糾纏。干姜用意有二：一則可以佐制黃連、知母之苦寒，以免耗傷陽氣，二則取干姜溫?zé)嶂砸怨膭雨枤?，推動大氣運轉(zhuǎn)，使水濕不停于內(nèi)而流之于外。豬苓利水，導(dǎo)水濕通于小便，具有利水而不傷陰之能，肝硬化腹水患者可長期使用。諸藥合用，熱邪清于內(nèi)，水濕通泄于下，濕與熱解，腹水可愈。

3.4 峻下降濁逐水法 肝硬化腹水短時間內(nèi)腹脹甚、尿少而便秘者，此乃水邪盛而氣不轉(zhuǎn)也，當(dāng)施以峻下降濁逐水法以轉(zhuǎn)復(fù)大氣。此法的協(xié)定方基本藥物組成為大戟、甘遂、芫花、大黃、牽牛子、桂枝、青皮。甘遂、大戟、芫花攻逐胸腹經(jīng)隧之水，為“大氣運轉(zhuǎn)”急開道路，臨證時此三藥適選一二，不必悉?。淮簏S、牽牛子瀉下除積，消水逐飲，分消水邪于二便；桂枝通陽化氣以助氣轉(zhuǎn)；青皮破結(jié)氣以除腹脹。此法藥力峻猛，雖有速攻水飲之能，但又有耗氣傷正之弊，藥量大小應(yīng)根據(jù)病情輕重酌情加減，腹水消退六七成即止，非長久之宜；久病體弱，或有發(fā)熱，或有黑便者忌用。

3.5 溫腎健脾行水法 病至后期，脾腎陽氣已傷，溫煦失司，大氣欲轉(zhuǎn)而力不足焉，水液輸布有礙，內(nèi)停于腹，而成陽虛水盛之勢?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！敝尾”厍笥诒?，當(dāng)施以溫腎健脾行水法。此法的協(xié)定方基本藥物組成為附子、肉桂、茯苓、白術(shù)、山藥、木瓜。附子、肉桂溫補腎陽，益火之源，蒸騰氣化，溫陽化氣，推動“大氣運轉(zhuǎn)”；茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣，脾氣健則水自滅，氣得益則運轉(zhuǎn)有力；木瓜利水滲濕，引水利于小便，開水濕之門路。

3.6 滋養(yǎng)肝腎滲水法 肝硬化腹水長期使用利水法，必有陰液耗傷。水谷精微本應(yīng)輸布于形體官竅，或流通于血脈以作濡潤，今“大氣不轉(zhuǎn)”，流通不利，或無以流通，凝于腹中，而成不歸正化之腹水。治療時若僅施以通利之法，則日久陰液必有耗傷，治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎滲水之藥，亦通亦滋，滋陰而不聚陰，通利而不耗陰。此法的協(xié)定方基本藥物組成為生地黃、當(dāng)歸、沙參、麥冬、川楝子、豬苓、澤瀉，取一貫煎之意。生地黃甘寒潤降，色黑入于肝腎，滋養(yǎng)陰血，濡潤大氣；沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，補益耗傷之陰液；川楝子疏暢氣機，一則使諸滋補藥補而不滯，二則疏調(diào)“大氣”之運轉(zhuǎn)；豬苓利水養(yǎng)陰，投以此藥乃提示勿忘治病之初衷；澤瀉通利降濁，使滯留之邪通泄于外。

4 驗案舉隅（潘洋主診）

王某，男，46歲。2015年6月16日初診。

主訴：腹脹乏力2月余?；颊?個月前因大量飲酒后出現(xiàn)腹脹乏力等癥，腹部逐漸脹大膨隆，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所，未明確病因，予呋塞米+螺內(nèi)酯（具體用量不詳）口服對癥利尿，治療效果不顯。2 d前就診于某醫(yī)院，診斷為慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化（失代償期），建議住院治療，患者拒絕。遂求診于黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)肝病科門診。刻下：腹部膨隆，脘腹脹滿不思食，口干口苦，大便不爽，尿少色黃，消瘦乏力，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)有力。生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）175 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）62 U/L，白蛋白（ALB）18 g/L，總膽紅素（TBIL）23.8 μmol/L。血常規(guī)：血小板（PLT）72×109/L，白細(xì)胞（WBC）3.5×109/L。B超檢查示：肝硬化，脾大，腹腔大量積液。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化（失代償期）、低蛋白血癥；中醫(yī)診斷：鼓脹（濕熱蘊結(jié)型）。治法：疏肝健脾利水合清熱利濕消水。予自擬協(xié)定方加減。處方：

柴胡15 g，枳實12 g，黨參12 g，茯苓15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，黃連6 g，知母12 g，干姜10 g，豬苓10 g，木瓜15 g。14 劑。每日1劑，水煎，早晚飯后分服。

2015年6月29日二診：脘腹脹滿較前減輕，小便量稍有增多，余癥變化不明顯。予初診方黃連改為大黃6 g（后下），木瓜改為檳榔15 g，14劑。

2015年7月13日三診：無脘腹脹滿之苦，腹部膨隆不顯，小便順暢，大便通利。予二診方去大黃，再進14劑以鞏固。

其后隨訪，患者訴未再有脘腹脹滿之苦。

按語：本案患者為中年男性，肝臟為乙型肝炎病毒等濕濁之邪所客，肝氣疏泄不利，大氣運轉(zhuǎn)不暢；肝病傳脾，木郁土壅，脾失健運，大氣運轉(zhuǎn)無力；大氣運轉(zhuǎn)失常，水液不循常道，凝滯于腹，日久漸積，故見腹部膨隆；脾氣虧虛，故見不思飲食、消瘦乏力；水阻氣轉(zhuǎn)，氣與水結(jié)，故見脘腹脹滿；水液久聚，蘊而生熱，水與熱結(jié)而成濕熱，故見口干口苦、尿少色黃；濕熱客于腸腑，故見大便不爽；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)有力，均為濕熱蘊結(jié)之象。辨證雖為濕熱蘊結(jié)證，但起病之始乃因濕濁客于肝臟，肝氣疏泄不利，木郁土壅，脾失健運，致大氣運轉(zhuǎn)失宜，故治療當(dāng)取疏肝健脾利水法合清熱利濕消水法。方中柴胡疏利肝氣，暢達大氣之運轉(zhuǎn)；枳實破氣，解結(jié)聚之氣，助柴胡疏泄；黨參健脾益氣，添大氣轉(zhuǎn)動之力；茯苓健脾利濕，截斷水濕，去除大氣運轉(zhuǎn)之障礙；厚樸寬中行氣，解脘腹脹滿之苦；陳皮燥濕行氣，使水與氣解而不結(jié)；黃連燥濕清熱、知母清熱瀉火，濕祛熱清而不結(jié)，大氣運轉(zhuǎn)之路更為通暢；干姜既鼓舞陽氣，推動“大氣”之運轉(zhuǎn)，又助陽以化水濕；豬苓、木瓜引水液利于小便，使腹水出而有路。二診時大便仍有不爽，自覺腹脹，黃連改為大黃，木瓜改為檳榔，力求水液濕濁通泄于后陰，以減諸癥之苦。三診時恐大黃久用傷脾胃，故去之。

5 結(jié)語

“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”本是仲景專為治療水氣病而設(shè)，而今發(fā)皇古義，遵古而不泥古，用于指導(dǎo)肝硬化腹水的治療，以適應(yīng)當(dāng)今復(fù)雜疾病的診治。在傳承中發(fā)展，在發(fā)展中傳承，正是當(dāng)今社會發(fā)展中醫(yī)藥的意義所在?；谠摾碚撝委煾斡不顾煞譃榱ǎT法之根本目的即“恢復(fù)大氣之運轉(zhuǎn)”。治療中，不可拘泥于一法，或多法并施，或先施一法以作鋪墊，臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機，靈活用之。