基于“木郁達(dá)之”運(yùn)用烏梅丸治療情志病擷要

王 怡 張繼偉 王 浩 譚曉寧 王旭杰 李秋艷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

“木郁達(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》[1]440：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之……然調(diào)其氣……所謂瀉之?！焙笫泪t(yī)家將“木郁達(dá)之”拓展發(fā)揮，引申為肝氣郁結(jié)可予疏泄暢達(dá)之法。筆者在研讀古籍以及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“木郁達(dá)之”的運(yùn)用不拘于疏肝理氣一法，更應(yīng)包括燮理肝之陰陽，使肝“體陰用陽”的結(jié)構(gòu)、功能調(diào)和通達(dá)。有學(xué)者認(rèn)為，肝木內(nèi)郁的本質(zhì)在于厥陰樞機(jī)不利，開闔失司，需重視恢復(fù)厥陰樞機(jī)的作用[2]。肝木開闔失司，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，陰陽氣血失調(diào)，熱氣上沖，陰寒內(nèi)滯，郁而誘發(fā)情志病，故此類情志病往往具備陽虛郁熱之征象。烏梅丸首見于《傷寒論》，為仲景治療蛔厥、久痢而設(shè)，后世醫(yī)家加以發(fā)揮，多用于治療肝陽虛餒、虛火上炎的上熱下寒之證。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論，筆者認(rèn)為烏梅丸治療情志病的關(guān)鍵正是修復(fù)厥陰肝木之樞機(jī)，補(bǔ)肝體之陰而助其陽用發(fā)揮，起到“達(dá)之”的作用。筆者運(yùn)用烏梅丸治療陽虛兼有郁熱征象之失眠、抑郁等情志病，療效顯著，現(xiàn)試將其作用機(jī)理論述如下，請同道斧正。

1 “木郁”與情志病之相關(guān)性

“木郁”原為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”之一，屬運(yùn)氣學(xué)概念，指金運(yùn)太過或木運(yùn)不及之年。木氣郁結(jié)，引起宇宙天地一系列異常氣候變化，人體受之影響產(chǎn)生相應(yīng)疾病現(xiàn)象。后世醫(yī)家將“木郁”理論不斷豐富，明代孫一奎《赤水玄珠》倡“五臟郁證”，首次提出“肝郁”，將五行與五臟建立聯(lián)系，且在《醫(yī)旨緒余》[3]中提出：“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也”，將“木郁”引向“肝郁”范疇。清代溫病學(xué)家王孟英有“七情之病，必從肝起”之說，強(qiáng)調(diào)肝木與情志病的重要關(guān)聯(lián)。《醫(yī)方論》[4]又云：“凡郁病必先氣病。氣得流通，郁于何有？”，闡釋氣機(jī)阻滯是郁病類發(fā)病的前提條件。七情內(nèi)傷發(fā)病的重要環(huán)節(jié)為氣機(jī)郁滯，因而情志活動的正常發(fā)揮總不離肝對氣機(jī)的疏泄調(diào)暢。而情志失常又可擾亂氣機(jī)，影響肝木升發(fā)特性，加重“木郁”，正如《素問·舉痛論》[1]223所云：“百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結(jié)……”周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》[5]亦言：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血?dú)猓迂懺g，握升降之樞者也?！笨傊问栊褂谐?，陰陽調(diào)和，氣機(jī)方可升降有序，繼而臟氣得充、神魂得養(yǎng)，神情愉悅，情志和暢。

2 運(yùn)用烏梅丸治療“木郁”所致情志病之依據(jù)

百病皆生于郁，多由肝郁而發(fā)。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同肝郁可有虛實(shí)之分。其中因情志不遂而致肝氣郁結(jié)者為實(shí)，亦為臨床醫(yī)家探討的常見原因，常用疏肝理氣之法。另一類因臟腑陰陽失調(diào)，肝陽不足，肝失升發(fā)、疏泄、條達(dá)之性而郁，或陽虛水寒木郁者，為虛。前者多用小柴胡湯及其類方、逍遙散等疏肝理氣之劑，后者則以陽虛肝郁為重點(diǎn)，應(yīng)從溫陽解郁、燮理陰陽出發(fā)選方用藥。古今醫(yī)家對前者討論較多，對后者討論較少，本文將主要討論后者。

“七情之病，必從肝起”，肝郁常致失眠、抑郁等情志病。究其原因，為陽虛水寒，無以上騰溫養(yǎng)肝木所致。肝木失溫，郁而不疏，陰陽氣不相順接，為失眠、郁病的發(fā)生埋下隱患。筆者臨證發(fā)現(xiàn)部分失眠患者常于丑時而醒，醒后可復(fù)睡或難以復(fù)睡，且多伴有咽干口渴、心煩多夢、腰膝酸冷、小便清長等癥狀，此為脾腎陽虛、寒熱錯雜之象。結(jié)合六經(jīng)病欲解時理論，此部分患者可辨為厥陰病，恰為烏梅丸運(yùn)用指征。筆者亦發(fā)現(xiàn)郁病以虛者為多，或?yàn)樗伢w陽虛，先天稟賦不足，如《醫(yī)法圓通》云：“由素秉陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁”[6]；或?yàn)楹筇炷晁ナюB(yǎng)，陽氣減退，如“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”之圍絕經(jīng)期抑郁。陽虛水寒木郁，木郁不解，日久或可化熱，熱擾于心，故部分抑郁患者伴有心煩易怒、潮熱汗出、失眠焦慮等癥狀。此時運(yùn)用解郁安神等常法難撼其根本，施以烏梅丸寒溫并舉，溫陽以達(dá)木郁，可見良效。

此外，臟腑陰陽失調(diào)，肝寒克伐肝陽，肝陽餒弱又加重臟寒，寒凝于內(nèi)，加之相火內(nèi)郁化熱，寒熱交錯而成寒熱錯雜證，所謂“積陰之下，必有伏陽”。國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為，厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)為肝陽餒弱，肝用不及，郁而形成寒熱錯雜之證[7]。烏梅丸作為治療厥陰病寒熱錯雜證的千古名方，具有溫陽解郁、燮理陰陽之效。

2.1 疏理調(diào)達(dá)肝氣，溫陽順?biāo)炱湫?仲景《傷寒論》中烏梅丸為治療厥陰病的主方，其配伍特點(diǎn)為陰陽、寒熱、標(biāo)本并治?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[1]27言：“陽為氣，陰為味?！逗裾邽殛帲殛幹?。氣厚者為陽，薄為陽之陰。……氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，此為劃分烏梅丸“藥味陰陽”之依據(jù)。筆者認(rèn)為，根據(jù)藥物四氣五味、升降浮沉之性及藥有陰陽的特點(diǎn)，烏梅丸組方中藥物性質(zhì)屬陽之性溫味辛，可疏理調(diào)達(dá)肝氣，治木郁之標(biāo)以順?biāo)炱湫裕芍委熐橹静≈袑訇幹C候，如郁郁寡歡、梅核氣等肝氣不舒之癥，以及腰膝酸冷、便溏等陽虛表現(xiàn)。方中細(xì)辛稟春升之木氣，性溫味辛，可引氣血至四肢九竅，亦可搜剔皮肉筋骨之邪，《本經(jīng)疏證》言其搜剔力強(qiáng)，能曳邪氣與體內(nèi)正常津液分離，疏散體內(nèi)諸風(fēng)邪；附子稟純陽炎烈之火氣，性烈氣雄，主內(nèi)散五臟寒濕，通行臟腑經(jīng)絡(luò)，使清陽上升、濁陰下降；干姜乃生姜處理后經(jīng)太陽曬干而成，稟夏日火氣而生，與附子相伍，除中焦陰寒而守中，使得體內(nèi)陰郁得散，氣血溫通；蜀椒稟春暖之木氣開花于春，得南方之火氣結(jié)實(shí)而生，一則暖肝木之寒，二則引火歸原而溫中焦；桂枝稟木氣而生，質(zhì)復(fù)輕揚(yáng)，氣薄上行而發(fā)表，可引動肝之氣血。以上五大“陽性藥”相合，能使少陰君火得生，肝左升之路通暢，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)生生不息，故而肝陽得復(fù)，木郁得舒。縱觀木郁方劑，無論治療何種情志病，方中必有疏理調(diào)達(dá)氣機(jī)之藥，而烏梅丸辛、附、姜、椒、桂五藥合用達(dá)溫煦肝陽、散發(fā)肝氣之用，正是“木郁達(dá)之”的直接體現(xiàn)。

2.2 滋補(bǔ)肝體之陰，恪守治病求本 “肝木喜條達(dá)而惡抑郁，散之則條達(dá)”[8]，吳昆指出可用散法以調(diào)達(dá)肝木。陳士鐸《辨證錄·五郁門》[9]又述：“徒舒肝膽之氣，而不滋肝膽之血，則血不能潤，而木中之郁未能盡解矣?！惫P者亦認(rèn)為，調(diào)達(dá)之法不可固守于“散”，應(yīng)以恢復(fù)臟腑正常功能為導(dǎo)向，謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本。烏梅丸之藥物配伍不止于疏理調(diào)達(dá)肝氣，更兼滋補(bǔ)肝體之陰?！侗静萁?jīng)解要》[10]載“烏梅……味酸無毒，得地東方之木味，入足厥陰肝經(jīng)。氣味俱降，陰也?！毙牟厣?，肝藏魂，神魂不固則易出現(xiàn)夢魘、妄想、躁狂等神志精神疾病，肝血得養(yǎng)、神魂得守則心神安寧、情志舒暢。烏梅味酸性斂屬陰，吮泄腎水之精而滋厥陰風(fēng)木之體，滋養(yǎng)肝血，藏守肝魂，故可補(bǔ)肝虛之體；當(dāng)歸入肝體，補(bǔ)肝血，與烏梅配伍可治療情志病中屬陽之證候，如心煩多夢、咽干口渴、急躁易怒等熱性癥狀?！秱摗分兴脼趺沸琛耙钥嗑茲n一宿”，使其酸斂之性更甚。烏梅酸斂之法看似與肝暢達(dá)之機(jī)相悖，實(shí)則“相成”，原因有二：一則肝體陰而用陽，陰之本體不足，陽之功能自然不能正常發(fā)揮，肝氣欲散不能。而苦酒漬烏梅增酸性收斂之性，實(shí)為滋補(bǔ)肝體之陰，收斂肝血以藏。二則烏梅酸收之性恰防辛、附、姜、椒、桂五藥疏泄太過，散中有收，有的放矢。且烏梅丸組方更側(cè)重于補(bǔ)肝陰，其補(bǔ)肝體之力大于斂邪之力，故酸斂之性“悖于暢達(dá)”不足道也。烏梅丸組方中體現(xiàn)補(bǔ)陰求本以疏木郁之思想除體現(xiàn)在酒漬之烏梅，還有當(dāng)歸這一補(bǔ)血要藥。當(dāng)歸性溫味甘，辛香而潤，其辛香之氣可開血分郁遏通行陽氣，其質(zhì)潤之性更可補(bǔ)心肝之血，滋補(bǔ)心肝之體。

2.3 燮理肝之陰陽，體用并調(diào)助達(dá) 五味合化指酸、苦、甘、辛、咸五種性味相互配合而化生出不同的功用，如酸甘化陰、辛甘化陽[11]。烏梅丸組方藥味通過直接入陰、化陽或五味合化陰陽以修復(fù)肝體陰用陽之特性，燮理肝之陰陽，對于陽虛肝郁導(dǎo)致的上焦郁熱而下焦虛寒等系列證候，組方尤為精妙。烏梅丸中苦酒漬烏梅之酸與當(dāng)歸、人參、蜜之甘相結(jié)合，酸甘合化補(bǔ)充人體津液等屬陰物質(zhì)，滋補(bǔ)肝體之陰；細(xì)辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝之辛與當(dāng)歸、人參、蜜之甘相結(jié)合，辛甘化陽，助生人體陽氣，恢復(fù)肝用陽之功；加之人參甘寒，補(bǔ)脾中之陰，干姜苦溫，益脾中之陽，二者相伍令陰陽和而脾健，防肝木克土、邪氣以侵；又以連、柏苦寒入心，降炎上之火以溫下寒。陳修園[12]言烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之”，其組方合化相伍，補(bǔ)本經(jīng)之虛以轉(zhuǎn)樞郁滯，同時借眾多辛熱之品透達(dá)之力共扶肝陽，故而肝體陰得補(bǔ)，陽用得復(fù)，體用并調(diào)，氣血兼顧。肝木樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則“積陰”“伏陽”之郁得解，上熱下寒之象得除，情志和暢，條達(dá)之機(jī)生生不息。

3 驗(yàn)案舉隅（張繼偉主診）

張某，男，42歲。2023年3月6日（驚蟄）初診。

主訴：入睡困難6月余，加重1個月。患者6個多月前因夜間頻繁加班，逐漸出現(xiàn)入睡困難，1個月前癥狀加重，出現(xiàn)睡后易醒，醒后難以入眠。當(dāng)?shù)卦\所予柏子養(yǎng)心丸、逍遙丸、佐匹克隆片治療，服藥后癥狀短暫緩解，但壓力大、勞累、情緒不佳后癥狀反復(fù)?？淘\：入睡困難，睡眠時長3～4 h，多夢，每于凌晨1時至3時之間醒來，醒后難以入眠，白天頭腦昏沉、健忘、乏力，偶晨起咽干、口干苦，心煩急躁，胸脅脹痛，少腹自覺發(fā)冷，手足涼，陰囊潮濕，納差，食后腹脹，大便不成形、黏滯不爽，小便清長、夜尿3～4次，面色蒼暗帶紅，舌暗紅、苔黃膩，舌體胖大、有齒痕，脈沉弦。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（陽虛肝郁證）。治以溫陽解郁，燮理陰陽。予烏梅丸加減。處方：

烏梅15 g，附子9 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，肉桂3 g，黃連6 g，黃柏12 g，當(dāng)歸9 g，黨參15 g，貫葉金絲桃3 g，淡豆豉9 g，炙甘草6 g。7劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。另囑忌食辛辣刺激，每天慢跑30 min，保持樂觀情緒。

2023年3月14日二診：患者訴入睡困難有所緩解，每晚可睡5 h左右，凌晨易醒頻率減少，心煩急躁、胸脅脹痛、晨起口干苦、頭腦昏沉、乏力等均較前減輕，仍有多夢、健忘，飲食欠佳，食后易腹脹，夜尿3次，余癥同前，舌暗紅、苔膩偏黃，舌體胖大、有齒痕，脈沉弦。予初診方加遠(yuǎn)志9 g、木香6 g、神曲15 g，14劑。

2023年3月29日三診：患者入睡困難明顯改善，每晚可睡5～6 h，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胃納改善，食后腹脹減輕，仍有陰囊潮濕，小便清長，夜尿2～3次，大便不成形，日2～3次，舌暗紅、苔白膩，舌體胖大、齒痕明顯，脈沉。予二診方去黃連、神曲，黃柏減量至9 g，加烏藥9 g、鹽益智仁15 g、煨肉豆蔻9 g，14劑。

2023年4月12日四診：患者入睡困難進(jìn)一步改善，大便不成形、夜尿頻多等均較前明顯好轉(zhuǎn)，面色蒼暗、紅黃隱隱，舌暗紅、苔薄，舌體偏胖大、齒痕不顯，脈沉弦。守三診方繼服7劑，囑不適隨診。

后電話隨訪，患者四診方服完后，諸癥基本痊愈。

按：患者服用補(bǔ)氣安神、疏肝健脾常規(guī)中成藥及西藥治療后癥狀雖有緩解，但未辨析病因病機(jī)，未能治病求本，故病癥反復(fù)。大便不成形、小便清長、少腹冷、手足涼等均為陽虛水寒之象；心情不佳、口干苦、心煩急躁、胸脅脹痛等均為木郁化火之象；患者每于凌晨1時至3時之間（丑時）醒來，與厥陰病陽虛郁熱、寒熱失調(diào)之病機(jī)相符?；颊叱踉\時正值驚蟄節(jié)氣，病情加重的這個月正是孟春時節(jié)，春乃陽氣升發(fā)之時，始萌而未盛。肝氣通于春，其陽亦始萌而未盛，故而發(fā)展為肝陽不足如春氣不生，以至生機(jī)蕭索，陰翳籠罩。取象比類，厥陰厥陽之氣虛餒，久則寒凝，故此見手足涼；面色蒼暗帶紅，如陰霾凝滯，為厥陰陰盡陽生，弱陽伏于面所致。綜上可判斷本案患者失眠病機(jī)為陽虛木郁導(dǎo)致的陰陽氣不相順接，非單純由心氣虛寒、心神失養(yǎng)所致，辨為陽虛肝郁證，以“木郁達(dá)之”為基本治則，施以烏梅丸加減以溫陽解郁、燮理陰陽。方中貫葉金絲桃入肝經(jīng)以強(qiáng)其疏肝解郁之功；心煩急躁、咽干口渴等癥乃“伏陽”郁結(jié)，熱氣上沖導(dǎo)致，配伍淡豆豉取烏梅豉湯之意以寬胸除煩、宣發(fā)郁熱。二診時患者睡眠情況較前改善，但仍有多夢、健忘，食后易腹脹，故加遠(yuǎn)志以寧心益智，木香、神曲以健脾行氣開胃。烏梅丸寒溫并舉，具體應(yīng)用時還需辨別病證寒熱輕重，根據(jù)氣候環(huán)境及患者年齡、體質(zhì)等進(jìn)行加減化裁。三診時著重考慮證候寒重于熱，故去黃連、神曲，減黃柏用量，加烏藥、鹽益智仁、煨肉豆蔻等固精縮尿、溫陽健脾，緩以溫藥和之。方藥合化相伍得當(dāng)，共襄補(bǔ)肝扶陽共調(diào)寒熱，使陰陽臻于平和，陰陽轉(zhuǎn)化順暢，寤寐有序。

4 結(jié)語

“木郁達(dá)之”是對中醫(yī)肝病治則治法的高度概括，也是中醫(yī)診療情志病的指導(dǎo)思想。后世醫(yī)家對“木郁達(dá)之”內(nèi)涵討論良多，其應(yīng)用不囿于疏肝理氣一法，而烏梅丸主調(diào)達(dá)肝氣、滋補(bǔ)肝陰之功，切合“木郁達(dá)之”之意。此外，古今諸多醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸集聚數(shù)方核心藥義：蜀椒、干姜、人參乃大建中湯主藥，可復(fù)建中臟之陽；附子、干姜乃四逆湯主藥，功在回陽救逆；當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛乃當(dāng)歸四逆湯主藥，見陽氣虛餒，推動運(yùn)化無力，陽運(yùn)痹阻所致肢厥，用之可溫經(jīng)散寒通陽；連、參、附、姜則寓瀉心湯之意，調(diào)節(jié)寒熱以復(fù)中州斡旋之功、升降之職?？梢?，烏梅丸集數(shù)方之功于一身，寓大建中陽、回陽救逆、溫經(jīng)通陽等諸多功效，故臨證時應(yīng)不拘于蛔厥、久痢、失眠、抑郁等癥，可外推至陽虛木郁所致的諸多疾病。