中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷在宮腔鏡日間手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用研究

王月琴,段梁媛,徐凌燕,劉寧寧

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

日間手術(shù)指患者在一日(工作日且不過(guò)夜)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)操作,具有縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用效率等優(yōu)點(diǎn)[1]。宮腔鏡手術(shù)是婦科最常見(jiàn)的日間手術(shù)之一,通常采用靜脈麻醉模式。惡心、嘔吐是靜脈麻醉術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,發(fā)生率達(dá)30%,而女性是高危人群,發(fā)生率可高達(dá)80%[2-3]。因手術(shù)需擴(kuò)張宮頸,可引起子宮肌肉收縮而導(dǎo)致疼痛,加之手術(shù)創(chuàng)傷及患者的緊張心理均可影響術(shù)后舒適度,進(jìn)而影響患者住院時(shí)間和術(shù)后康復(fù)[4]。減少日間手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)、提高舒適度、縮短在院時(shí)間是日間手術(shù)管理的重點(diǎn)。中藥熱奄包又稱中藥熱敷法,是將加熱好的中藥藥包置于患者的病變部位或是身體的某一個(gè)特定位置以達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)適宜技術(shù)[5]。穴位貼敷是將藥材配制成丸、散、膏等不同制劑,直接敷貼于相應(yīng)的穴位或患處,通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激和藥理作用達(dá)到治療目的[6]。近年來(lái),中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷在減輕無(wú)痛人工流產(chǎn)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)上發(fā)揮了較好的作用[7-8]。鑒于此,本研究將中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷應(yīng)用于宮腔鏡日間手術(shù)患者中,以期促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年3-6月收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的宮腔鏡日間手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合收住日間病房行宮腔鏡手術(shù)指征患者[1];手術(shù)方式為宮腔鏡手術(shù);年齡18～60歲女性,意識(shí)清楚、精神正常、表達(dá)清晰;麻醉方式采用靜脈全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):存在慢性疼痛及長(zhǎng)期服用止痛藥物史;有皮膚疾病或感覺(jué)障礙;既往有診斷胃腸道疾病史;合并有心血管、肝腎或血液系統(tǒng)疾病;皮膚對(duì)所用中藥、敷貼等存在變態(tài)反應(yīng); 有眩暈癥史。脫落標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療或者未能完成周期治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組。樣本量計(jì)算:以患者舒適度評(píng)分(術(shù)后120 min)作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo),于在線樣本量計(jì)算網(wǎng)站https://clincalc.com/stats/samplesize.aspx計(jì)算樣本量,設(shè)置觀察組與對(duì)照組病例數(shù)之比為1∶1,根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,觀察組舒適度評(píng)分90分,對(duì)照組舒適度評(píng)分80分,標(biāo)準(zhǔn)差為12,取α=0.05,β=0.10,計(jì)算每組需樣本量各30例,考慮到有一定的失訪率,最終確定樣本量每組各41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):IRB-20230220-R)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用宮腔鏡日間手術(shù)常規(guī)護(hù)理。健康教育:講解術(shù)前禁飲禁食時(shí)間,術(shù)前2 h服用清飲;疼痛知識(shí)宣教,告知患者術(shù)后可能產(chǎn)生疼痛的原因、疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛方法。預(yù)防性鎮(zhèn)痛:術(shù)中采用地塞米松5 mg+帕洛司瓊0.25 mg靜脈注射,術(shù)后返回病房即刻給予酮咯酸氨丁三醇注射液15 mg靜脈注射。病情觀察:嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征;了解患者術(shù)后有無(wú)腹痛、陰道流血、惡心、嘔吐等情況。術(shù)后飲食與活動(dòng):鼓勵(lì)患者術(shù)后無(wú)頭暈等不適盡早下床活動(dòng);無(wú)惡心、嘔吐不適可進(jìn)食面條、稀飯等軟食。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)。實(shí)施干預(yù)前,中醫(yī)師對(duì)護(hù)士進(jìn)行中藥熱奄包和穴位貼敷相關(guān)理論和操作技術(shù)的統(tǒng)一培訓(xùn),護(hù)士在完成考核后執(zhí)行干預(yù)。

1.2.2.1 中藥熱奄包熱敷

中藥包制作方法:中藥成分為艾葉9 g、續(xù)斷15 g、菟絲子12 g、補(bǔ)骨脂9 g,研磨成粉狀,裝入25 cm×18 cm的無(wú)紡布布袋中縫線封口,由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制作配送。熱敷部位:下腹部。操作方法:將熱奄包放入恒溫箱加熱至60℃,待患者術(shù)畢返回病房后用單層毛巾包裹并熱敷于下腹部,上面蓋毛毯或棉被加以保溫,每小時(shí)熱敷1次,每次熱敷30 min,共2次,熱敷期間密切觀察患者對(duì)溫度的耐受程度。

1.2.2.2 穴位貼敷

貼敷藥物:將陳皮、干姜、紫蘇3種中藥按比例(1∶1∶1)研成粉劑,由醫(yī)院藥房統(tǒng)一制作配送。使用前將中藥粉劑加適量水、凡士林拌勻,制成直徑1 cm、厚度約2 mm大小的圓形藥丸。取穴:采用指寸定位法[9]取神闕穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、雙側(cè)足三里穴。貼敷時(shí)間:患者術(shù)后返回病房即實(shí)施貼敷,時(shí)長(zhǎng)2 h。操作方法及注意事項(xiàng):患者取坐位或仰臥位,護(hù)士詢問(wèn)患者有無(wú)敷貼變態(tài)反應(yīng)史,評(píng)估皮膚狀況;采用6 cm×7 cm的一次性自粘敷貼,將藥丸放于敷貼中間3 cm×3 cm的位置,貼于上述穴位。貼敷期間注意觀察患者貼敷部位皮膚有無(wú)瘙癢、皮疹、水泡等情況,有異常及時(shí)去除并做好相應(yīng)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1舒適度評(píng)分

采用Kolcaba舒適度量表(General Comfort Questionnaire, GCQ)[10]評(píng)估患者術(shù)后120 min舒適度。該量表包括生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度,總分120分。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,1～4分代表“非常不同意”至“非常同意”,反向題分?jǐn)?shù)大小表示的含義則相反?？偡衷礁弑硎驹绞孢m,<60分為低度舒適,60～90分為中度舒適,>90分為高度舒適。該量表具有較好的內(nèi)部一致性,其Cronbach's α系數(shù)為0.92。

1.3.2惡心及嘔吐發(fā)生率

觀察術(shù)后120 min內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐的患者例數(shù)。惡心:嘔吐的一種不適感覺(jué),但沒(méi)有腹肌/膈肌的收縮運(yùn)動(dòng)。嘔吐:膈肌/胸肌及腹壁肌肉的收縮,可伴有胃內(nèi)容物的嘔出,包括干嘔。惡心發(fā)生率=惡心發(fā)生例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。嘔吐發(fā)生率=嘔吐發(fā)生例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.3.3術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)

日間手術(shù)患者出院標(biāo)準(zhǔn):使用麻醉后出院評(píng)分表(Post-Anesthetic Discharge Scoring System,PADS),評(píng)估患者的血壓與脈搏、活動(dòng)能力、惡心、嘔吐、出血及疼痛情況,評(píng)分≥9分可以按期出院[1]。術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)=患者出院時(shí)間-術(shù)后返回病房時(shí)間。

1.4 資料收集方法

兩組的一般資料由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的1名全日制研究生及1名?？谱o(hù)士于患者入院后收集,包括年齡、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、既往有無(wú)手術(shù)史等信息。研究組專職人員負(fù)責(zé)在患者術(shù)后120 min進(jìn)行舒適度評(píng)分,統(tǒng)計(jì)術(shù)后120 min內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況,出院時(shí)收集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)。資料收集質(zhì)量由1名中醫(yī)師和1名主任護(hù)師定期監(jiān)督。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、BMI、手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、疾病類型等資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后GCQ評(píng)分比較

術(shù)后120 min GCQ 評(píng)分觀察組為100.0(98.0,105.5)分,對(duì)照組為87.0(76.5,90.0)分,Z=6.213,P<0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者術(shù)后惡心及嘔吐發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組惡心發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.644),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后120 min惡心及嘔吐發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)比較

術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)對(duì)照組為155.0(136.0,180.0)min,觀察組為123.0(121.5,130.0)min,兩組術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)比較,Z=5.044,P<0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷可提升宮腔鏡日間手術(shù)患者術(shù)后舒適度

宮腔鏡手術(shù)因麻醉及患者術(shù)前緊張、焦慮、禁食禁飲等原因,術(shù)后極易出現(xiàn)脾胃功能失調(diào),升降失常,胃氣不降反而上逆,濕濁中阻,腑氣郁滯,出現(xiàn)惡心、嘔吐等一系列腑實(shí)證候[11]。本研究中藥熱奄包選艾葉、續(xù)斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂等藥材:艾葉治婦科下焦虛寒或寒客胞宮之要害,具有散寒調(diào)經(jīng)、溫經(jīng)止血之功效;續(xù)斷具有補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋健骨,止血安胎,療傷止痛之功能;菟絲子可滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)肝明目,止瀉,安胎,為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品;補(bǔ)骨脂具有補(bǔ)腎助陽(yáng),固精縮尿,溫脾止瀉,納氣平喘之功效[12-16]。因人體腹壁肌肉相對(duì)薄弱,藥物易于滲透,中藥熱奄包可通過(guò)其溫?zé)岬男再|(zhì)溫通經(jīng)絡(luò),將藥物有效成分透過(guò)皮膚滲入血脈之中,改善血液循環(huán),從而發(fā)揮藥物功效。本研究穴位貼敷選陳皮、干姜、紫蘇3種藥材:陳皮性溫,有行氣止痛、健脾和中之功;干姜?dú)w肺、脾經(jīng),有發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳、解毒的功效;紫蘇具有解表散寒,行氣寬中,和胃止嘔之功效[11,17]。將上述3種藥材研磨成粉劑,作用于內(nèi)關(guān)、神闕、足三里3個(gè)穴位,通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到全身,從而調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、行氣通腑止痛。本研究結(jié)果顯示,采用中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷療法,術(shù)后120 min觀察組GCQ評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后惡心發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。但兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.644),此結(jié)果與張志軍等[11]中藥穴位貼敷防治骨科全麻術(shù)后惡心、嘔吐的研究結(jié)果一致。這可能與中藥穴位貼敷經(jīng)透皮吸收,起效較緩慢,低劑量的藥物濃度發(fā)揮作用較弱有關(guān),也可能與納入樣本量小有關(guān)。

3.2 中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷可縮短宮腔鏡日間手術(shù)患者術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)

近年來(lái),我國(guó)加速康復(fù)外科在不斷發(fā)展,現(xiàn)代加速康復(fù)外科的一個(gè)重要理念是減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激,緩解術(shù)后疼痛,最終加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。該院日間手術(shù)中心以加速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ),嚴(yán)格按照該理念實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理措施,并運(yùn)用中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷療法,進(jìn)一步降低宮腔鏡日間手術(shù)患者惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率,使患者在手術(shù)后更加舒適,從而促進(jìn)患者快速康復(fù),加快出院進(jìn)程,明顯縮短患者在院時(shí)長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示,采用中藥熱奄包聯(lián)合穴位貼敷療法,觀察組患者術(shù)后在院時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在院時(shí)長(zhǎng)縮短提高了日間手術(shù)的效率,節(jié)省了醫(yī)療資源,促進(jìn)婦科日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展。