醫(yī)療保障基金會計核算制度改進(jìn)策略研究

王翠芳

（內(nèi)蒙古烏蘭察布市興和縣醫(yī)療保障局，烏蘭察布 013650）

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金會計

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療基金會計的會計主體

會計學(xué)基本理論是指會計核算的四個基本假定，它們?yōu)闀媽W(xué)劃定了明確的空間范圍。在居民醫(yī)療基金會計學(xué)中，主要的會計主體是居民醫(yī)療基金。然而，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金的主要經(jīng)辦單位同時承擔(dān)這兩種主要會計主體的核算工作，因此在實際會計核算中，需要對居民醫(yī)療基金的會計核算對象和經(jīng)辦單位的主要會計事項進(jìn)行合理區(qū)分，確保?？顚Ｓ?。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金會計的核算基礎(chǔ)

權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制是會計學(xué)的兩大主要記賬基礎(chǔ)。在居民醫(yī)療基金的會計核算中，采用的是收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)，以是否實際收取或支付醫(yī)療基金為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行會計處理。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金會計的核算要求

首先，針對具體產(chǎn)生的資金事項，應(yīng)迅速獲取或填制相關(guān)單據(jù)，制作記賬憑證，并及時登錄財務(wù)賬簿。此外，還需盡快編制財務(wù)報表及其附注。其次，在居民醫(yī)療基金企業(yè)的信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，必須確保財務(wù)信息的真實性和可靠性。在財務(wù)信息的采集和錄入過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循國家規(guī)定的會計政策，以保障財務(wù)信息的統(tǒng)一性和可比性。最后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照國家會計制度的規(guī)定，按時編制會計報表，既不能提前也不能延后，以確保財務(wù)信息的準(zhǔn)確性和有效性。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金會計科目及其報表

根據(jù)我國的會計準(zhǔn)則，居民醫(yī)療資金的各項費用可以分為五大類：資本類、資產(chǎn)類、凈資產(chǎn)類、資金類和綜合費用類。在居民醫(yī)療基金的財務(wù)報告中，財務(wù)收支報表反映了在一個會計年度內(nèi)居民醫(yī)療基金的總收入、支出和結(jié)余情況。報表中的各項目按照總賬的期末余額進(jìn)行填列，但低風(fēng)險資金和一般統(tǒng)籌資金則是根據(jù)其相應(yīng)明細(xì)賬的期末余額進(jìn)行匯總填列。凈資產(chǎn)變動表則反映了居民醫(yī)療基金在會計年度終了后的結(jié)余及凈資產(chǎn)變動狀況。報表上的項目根據(jù)各類資金的增減變化情況進(jìn)行填列[1]。會計報表附注是財務(wù)報表的重要組成部分，它提供了對財務(wù)報告中某些項目的詳細(xì)披露和描述，以及對某些情況的描述。附注的內(nèi)容可以根據(jù)統(tǒng)籌部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行制定。

（五）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金會計的管理要求

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療的會計單位是以居民醫(yī)療資金為基礎(chǔ)的獨立核算機(jī)構(gòu)。該單位采用收付實現(xiàn)制為主要會計核算依據(jù)，以人民幣為會計計量單位，并采用借貸記賬方法來記錄會計信息。根據(jù)“收支兩條線”的財務(wù)管理規(guī)定，該機(jī)構(gòu)設(shè)置了專門的會計科目，包括總收入類、費用類、財政專戶存款以及負(fù)債類，以確保會計資料的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性。此外，該機(jī)構(gòu)還編制了統(tǒng)籌資金變動表和附注資料，以進(jìn)一步保障會計資料的準(zhǔn)確性。

二、關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金會計制度的問題和缺陷

（一）會計科目設(shè)置有待細(xì)化和統(tǒng)一

新農(nóng)合基金會計制度的會計科目數(shù)量相對較少，特別是在負(fù)債方面，僅設(shè)置了一個暫時性的賬戶。通過設(shè)置二級明細(xì)科目，可以更高效地進(jìn)行日常核算，以便更好地管理和控制各類負(fù)債。隨著新制度的實施，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行基金審核時，面臨諸多復(fù)雜情況，如審核失誤、預(yù)留資金、實際支出、罰款額度以及違約責(zé)任等。然而，目前尚未出臺相關(guān)的明確規(guī)定，也缺乏具體的會計處理措施。在實際工作中，僅使用一個暫時性的收款科目進(jìn)行核算，這導(dǎo)致會計核算中的具體業(yè)務(wù)處理受到限制，無法準(zhǔn)確反映會計信息。

根據(jù)新農(nóng)合基金會計制度，農(nóng)民的個人支出將被記錄在“農(nóng)民個人繳費收入”賬戶中，用于計量家庭組織的支出費用。這一會計科目屬于收入類，資金主要用于支付每個家庭的住院和門診醫(yī)療費用。從理論上講，農(nóng)村家庭的儲蓄應(yīng)被視為為未來的醫(yī)療費用提供緩沖的臨時儲蓄。然而，新規(guī)定將其視為一項收入，并將其納入基金類科目，這與資金使用的初衷相悖。

隨著新農(nóng)合基金會計制度的推行，一些地方出現(xiàn)了會計科目設(shè)置混亂的情況，甚至有地方違反制度規(guī)定，擅自增設(shè)了收入轉(zhuǎn)移類會計科目，給會計核算帶來了很大的困擾。由于缺乏針對明細(xì)科目的明確制度規(guī)定，這會對核算結(jié)果產(chǎn)生重大影響，增加了監(jiān)督的復(fù)雜性，并導(dǎo)致全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)無法進(jìn)行有效的對比分析。會計科目的設(shè)置非常重要，它們不僅是會計核算的基礎(chǔ)，還是記賬、登賬和編制報表的重要參考依據(jù)。如果各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會計科目和明細(xì)賬戶存在差異，將嚴(yán)重影響會計報表的準(zhǔn)確性和可靠性，進(jìn)而阻礙財務(wù)報表及時準(zhǔn)確地反映實際情況。

（二）核算基礎(chǔ)問題

根據(jù)最新的財務(wù)規(guī)則，收付實現(xiàn)制仍然是會計核算的基本原則。然而，僅僅依賴這一原則也存在一定的局限性，例如可能導(dǎo)致財務(wù)管理混亂和財務(wù)收支模糊的問題。一些省份的新農(nóng)合政策規(guī)定，各縣市需在每年9、10 月份開始為參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供醫(yī)療保障，并持續(xù)至下一個會計年度的2 月末。按照收付實現(xiàn)制，9 月和10 月的個人支出應(yīng)納入當(dāng)期財務(wù)報表。但在實際操作中，這一要求的執(zhí)行存在較大偏差。由于財政部的復(fù)查，基金撥付經(jīng)常出現(xiàn)延遲，甚至可能引發(fā)嚴(yán)重問題。隨著年底臨近，許多應(yīng)付款項可能需要在接下來的幾個月內(nèi)完成支付。在確定年度基金剩余額及其對應(yīng)的風(fēng)險準(zhǔn)備金額時，由于資產(chǎn)流動性及其所處時間段的變化，準(zhǔn)備金額的測算往往不夠準(zhǔn)確。

（三）會計處理問題

盡管新農(nóng)合基金會計核算制度提供了一套清晰的準(zhǔn)則，但由于操作流程較為煩瑣，會計人員往往將其視為抽象概念，而忽略了實際應(yīng)用。新農(nóng)合基金會計制度明確規(guī)定，一旦會計期滿，所有利息收入必須全部匯入財政專戶。然而，由于時間限制、操作技巧不足等原因，支出戶的利息無法按照要求及時轉(zhuǎn)移至財政專戶。根據(jù)新規(guī)定，暫時性支出款項是指因臨時需要而暫時支付給基金的款項。為確保安全，暫付款必須嚴(yán)格控制額度并經(jīng)過審批。在會計核算年度結(jié)束時，應(yīng)清償暫付款項，并在下一年初重新辦理相關(guān)審批手續(xù)。根據(jù)新的農(nóng)村合作醫(yī)療會計核算制度，基金管理機(jī)構(gòu)有權(quán)在指定醫(yī)院提前支付醫(yī)療費用，但必須遵守法律法規(guī)，禁止任何形式的臨時補償。然而，由于未嚴(yán)格遵守此規(guī)定，當(dāng)會計年度結(jié)束時，暫付款未及時結(jié)清，反而被留在賬戶上。隨著時間推移，這些欠款最終變成呆賬。不恰當(dāng)?shù)臅嬏幚砜赡軐?dǎo)致會計報表缺乏完整性。

（四）監(jiān)管不到位

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管不力，挪用和擠占行為時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在新農(nóng)合基金的財務(wù)核算過程中，由于缺乏有效的監(jiān)督，導(dǎo)致了許多問題。2014 年4 月，重慶市巫山縣審計局在對社保基金進(jìn)行審計時，發(fā)現(xiàn)一些社保工作者與會計人員相互勾結(jié)，濫用職權(quán)，非法獲取了超過30 萬元的新農(nóng)合資金，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平正義。由于多數(shù)農(nóng)民外出務(wù)工，長期缺乏醫(yī)療保障，新農(nóng)合基金的使用受到限制。一些干部和會計人員利用虛假醫(yī)療費用憑證濫用新農(nóng)合資金，獲取不正當(dāng)收益。這起事件暴露了會計從業(yè)者的職業(yè)道德缺失、會計機(jī)構(gòu)的監(jiān)督缺失、對記賬憑據(jù)審查缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，以及相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的濫用權(quán)力和腐敗行為。

在基金使用過程中，由于審查不嚴(yán)格和工作人員違反法律及規(guī)定，導(dǎo)致出現(xiàn)了一些非法套取的現(xiàn)象。相關(guān)部門在數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和征收管理方面的不力，也導(dǎo)致了偷逃、漏繳保費等問題普遍存在。在管理方面，合作單位的監(jiān)督工作一直較為被動。由于新農(nóng)合基金的管理存在分散性，目前尚未建立統(tǒng)一的財務(wù)賬戶，導(dǎo)致無法有效監(jiān)督和控制合作醫(yī)療費用的收取和使用。會計核算監(jiān)督的缺失，嚴(yán)重影響了合作醫(yī)療基金的監(jiān)管工作。此外，由于監(jiān)管不力，基金的使用也受到了嚴(yán)重影響。隨著時間的推移，由于暫收款項的持續(xù)存在，新農(nóng)合基金的管理者可能利用這一漏洞，設(shè)立私人小額資金池，導(dǎo)致醫(yī)療保障資金被肆意揮霍。會計核算信息的透明度不足，也限制了社會對基金的監(jiān)管機(jī)制。鑒于財政資源的有限性，許多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會計人員面臨多重角色的挑戰(zhàn)。他們需要兼顧多項職能，如兼任基金管理的副總監(jiān)，負(fù)責(zé)基金的收入、支出審查與批準(zhǔn)。作為出納，他們既要管理基金，又要進(jìn)行核算。這為不法分子提供了可乘之機(jī)，導(dǎo)致基金被濫用、挪用和貪污。

（五）會計人員專業(yè)技能不足

根據(jù)新農(nóng)合試點的實際情況，一些貧困地區(qū)的新農(nóng)合會計核算仍存在保存原始憑證的問題。由于缺乏專業(yè)的會計人員處理這些憑據(jù)，會計數(shù)據(jù)的精確度無法得到保障。一旦會計賬務(wù)處理出現(xiàn)問題，將對基金的財務(wù)報表造成極大的不利影響，使其準(zhǔn)確性和可靠性大大降低，進(jìn)而導(dǎo)致信息披露的質(zhì)量大幅下滑。造成這種狀況的主要原因是缺乏合理的會計職位安排和專業(yè)的會計人才儲備。在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，新農(nóng)合基金的會計核算工作由于缺乏充足的崗前培訓(xùn)和熟練的會計信息系統(tǒng)軟件操作，導(dǎo)致許多非會計人員難以勝任，從而影響了基金的正常運行。

三、醫(yī)療保障基金會計核算制度改進(jìn)策略研究

（一）完善會計科目

為了保障農(nóng)村居民的健康權(quán)益，必須確保新農(nóng)合會計制度的貫徹執(zhí)行。為此，建議不斷更新和完善會計核算制度，使其更好地適應(yīng)實際工作需求。財政部應(yīng)積極推進(jìn)會計核算改革，并制定更多普遍適用的二級明細(xì)科目。同時，應(yīng)大幅增加應(yīng)收類會計科目的數(shù)量，彌補負(fù)債類科目僅有暫收款一項的不足。在基金審核過程中，如遇到增加項目、收費、支出、懲罰和違約金等問題，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)會計準(zhǔn)則進(jìn)行記錄。財政部還應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)療保險核算需求，制定統(tǒng)一的記賬規(guī)范，以真實反映基金狀況，為財務(wù)管理提供可靠依據(jù)。對于一些難以準(zhǔn)確界定的會計科目，如農(nóng)民個人繳款收入，可以根據(jù)實際情況將其歸類為負(fù)債類。

（二）修正會計核算原則

收付實現(xiàn)制在新農(nóng)村合作醫(yī)療核算中存在一些缺陷，隨著時間的推移，財務(wù)核算模式正在從收付實現(xiàn)制向權(quán)責(zé)發(fā)生制轉(zhuǎn)變，這是一個不可避免的趨勢。然而，這一過程需要分階段推進(jìn)，以逐步實現(xiàn)目標(biāo)。鑒于我國醫(yī)保隱性負(fù)債較大、經(jīng)濟(jì)實力有限，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計核算原則更有利于新農(nóng)合基金的有效管理和運營[2]。在某些情況下，可能無法將所有在同一期間的款項都記錄在當(dāng)期，因此需要通過追溯來確定它們的具體日期。在收到暫收或暫付款項時，應(yīng)及時ACK 確認(rèn)；在收到?jīng)_銷暫收（付）款項時，也應(yīng)及時ACK 確認(rèn)。在會計上，政府的資金、醫(yī)療援助和集體支出都必須按照它們的年份進(jìn)行記賬。此外，中央財政的資金通常會在當(dāng)年提前撥付，并在下一年按時支付。根據(jù)當(dāng)年的參與人數(shù)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金的年度預(yù)算應(yīng)充分考慮，以確保當(dāng)年的總收入達(dá)到最佳水平。通過制定預(yù)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠在會計期間準(zhǔn)確核對收入和支出[3]。

（三）健全醫(yī)?；鸷怂惚O(jiān)督機(jī)制

1.內(nèi)部監(jiān)督

為了確保新制度的順利執(zhí)行并達(dá)到最佳效益，必須實施嚴(yán)格的監(jiān)管和審查。為了提高內(nèi)部管理水平，組織應(yīng)建立一套嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)督體系。按照財務(wù)管理規(guī)定，出納人員與會計人員在工作中擔(dān)任不同角色，以確保新農(nóng)合基金的安全流通。為確保新農(nóng)合基金會的財務(wù)核算準(zhǔn)確可靠，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，定期評估會計核算人員的工作表現(xiàn)，建立有效的職責(zé)交替機(jī)制，并合理安排會計人員的調(diào)動。如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備必要資格，應(yīng)成立審計小組，定期檢查和核查會計憑據(jù)和賬簿，以加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，提升會計人員的專業(yè)水平，并確保會計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.外部監(jiān)督

為了切實保障新農(nóng)合基金的財務(wù)安全，必須建立健全的外部監(jiān)管機(jī)制，并采取一系列有效的措施，以確保其財務(wù)核算的準(zhǔn)確性和可靠性。此外，還需加強(qiáng)政府審計部門的監(jiān)督職能，并積極推動完善相關(guān)監(jiān)管法律體系的建設(shè)。通過法律規(guī)定的實施，新制度的可靠性將得到進(jìn)一步提升。除了加強(qiáng)外部監(jiān)管和社會監(jiān)督外，還應(yīng)著重提高農(nóng)民的自我保護(hù)意識，鼓勵他們積極參與醫(yī)療基金的監(jiān)督工作，確?；鸬挠行н\作。

結(jié) 語

實施新的會計制度后，發(fā)現(xiàn)存在諸多不足之處。這促使我們深入思考，致力于構(gòu)建一個更為合理的會計核算體系。結(jié)合收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制的特性，我們建議將其融入會計核算體系中，更好地滿足醫(yī)療保險資金非營利的特殊需求，同時解決因時間變化導(dǎo)致的會計期間混亂問題。財政部應(yīng)積極優(yōu)化會計科目的設(shè)置，以滿足新農(nóng)合基金實際業(yè)務(wù)的需要，并建立完善的明細(xì)科目，以確保會計核算信息的準(zhǔn)確性和可比性。這樣有助于提高與其他縣市會計信息的統(tǒng)一性。為確保會計記錄的準(zhǔn)確性和可操作性，我們應(yīng)采取有效措施，防止會計核算部門私設(shè)小金庫的行為，并盡量簡化會計處理流程，確保財務(wù)管理的有效性。