鼻胰管在重癥急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘺病人中的應(yīng)用效果分析

朱孔凡，朱忠超，李蔚，常劍

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430060

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常見(jiàn)但危及生命的腹部急危重癥［1］，其死亡率高，病情復(fù)雜、發(fā)展迅速，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)［2］。SAP 約占所有急性胰腺炎病例的20%，全身性損傷表現(xiàn)為器官衰竭［3］。當(dāng)下SAP 的診治已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)微創(chuàng)治療的時(shí)代，但是仍然存在約15%較高的院內(nèi)病死率［4］。有研究表明，腹腔感染是造成SAP 病人死亡的主要危險(xiǎn)因素之一［5］。SAP 合并腹腔感染發(fā)生率為20%～30%，病死率高達(dá)80%，往往合并有各種腹腔感染，包括胰瘺［6］。在治療SAP 合并腹腔感染的過(guò)程中，目前均采用Step-up升階梯的治療原則，腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）是臨床治療中不可缺少的一步［7］，胰瘺也成了SAP 腹腔感染常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［8］。胰腺周圍膿腫發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%［9］，可導(dǎo)致胰瘺遷延不愈、腹腔內(nèi)出血、感染性休克，甚至死亡。目前尚未找到避免胰瘺發(fā)生的有效方法［10］。近年來(lái)，內(nèi)鏡介入治療在SAP 合并胰瘺治療中的作用凸顯，尤以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為主［11］，ERCP 能夠顯示胰瘺位置、大小及流出情況［12］。有研究表明，內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（endoscopic naso-pancreatic drainage，ENPD）既可以通過(guò)引流降低胰管壓力，將胰液通過(guò)鼻胰管引流至體外，促進(jìn)瘺管愈合［13］；亦可以避免胰管支架置入后脫落，帶來(lái)的不利。因此，本中心將鼻胰管應(yīng)用于SAP 腹腔感染合并胰瘺的病人，發(fā)現(xiàn)該治療方式能夠起到良好的治療效果，為臨床實(shí)踐提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2019年6月至2021年1月期間在我院確診的47 例SAP 腹腔感染合并胰瘺病人病例資料。本研究將病人是否經(jīng)過(guò)ERCP 留置鼻胰管，分為研究組（ERCP 術(shù)中置入鼻胰管，22 例）與對(duì)照組（25 例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫審號(hào)：WDRY2022-K276）。病人入院后48 h 內(nèi)記錄下列指標(biāo)：年齡、性別、體重指數(shù)、病因、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）及急性胰腺炎Balthazar CT 評(píng)分。其中APACHE Ⅱ評(píng)分用于評(píng)估病人整體病情，預(yù)測(cè)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》［14］中SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在具備急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上合并有持續(xù)性（＞48 h）的器官功能衰竭。（2）均證實(shí)合并腹腔感染，且具備以下癥狀：①臨床出現(xiàn)腹部疼痛、腹肌緊張、腹部壓痛或反跳痛、腹腔積液等癥狀；②胰腺壞死組織/腹腔膿液病原菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性［6］；③符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2 項(xiàng)及以上［15］。（3）均符合2005年國(guó)際胰腺外科研究組（ISGPS）發(fā)布的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：引流液淀粉酶濃度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍，影像學(xué)支持胰管不連續(xù)診斷，且胰瘺持續(xù)4 周以上［16］。同時(shí)符合以上3 項(xiàng)即納入SAP 腹腔感染合并胰瘺病例。（4）病人臨床資料完整。（5）病人及其家屬均簽署了治療知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（2）存在藥物過(guò)敏、嚴(yán)重精神障礙；（3）合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；（4）治療依從性差者；（5）存在ERCP手術(shù)禁忌病人。

三、治療方法

兩組病人入院時(shí)均予以常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、靜脈/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防性抗生素使用等，經(jīng)證實(shí)合并腹腔感染或者消化道梗阻等癥狀者均采用腹腔經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）等常規(guī)治療［創(chuàng)傷遞升式（Step-up）策略］。研究組22 例病人在予以常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)ERCP 介導(dǎo)下置入鼻胰管。手術(shù)過(guò)程：病人術(shù)前禁飲禁食8 h，麻醉?？漆t(yī)師對(duì)病人行麻醉評(píng)估，病人術(shù)中取俯臥位，實(shí)施靜脈全身麻醉。所有內(nèi)鏡操作均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用TJF260 十二指腸鏡（日本Olympus）通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)法置入鼻胰管。鼻胰管經(jīng)胃、鼻腔引出，外接一次性引流袋，將其妥善固定，防止脫落。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后待病人麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)回病房治療，觀察引流胰液量、顏色和性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)病人鼻胰管引流不暢時(shí)，及時(shí)予以疏通，使鼻胰管在整個(gè)治療過(guò)程中保持通暢引流。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要記錄兩組病人白細(xì)胞恢復(fù)正常所需的時(shí)間；同時(shí)對(duì)所有病人的引流液進(jìn)行觀察，記錄病人帶管時(shí)間；并對(duì)兩組病人的住院時(shí)間及期間并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人一般臨床資料比較

兩組病人在年齡、性別、病因及疾病評(píng)分等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 重癥急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘺病人常規(guī)治療組（對(duì)照組）與聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影介導(dǎo)下置入鼻胰管組（研究組）臨床資料比較

二、兩組病人并發(fā)癥及治療情況比較

與對(duì)照組比較，研究組帶管時(shí)間和膿毒癥、腹腔出血、假性囊腫并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組的白細(xì)胞升高持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 重癥急性胰腺炎腹腔感染合并胰瘺常規(guī)治療組（對(duì)照組）與聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影介導(dǎo)下置入鼻胰管組（研究組）病人并發(fā)癥及治療情況比較

三、臨床案例治療情況

1 例64 歲男性病人，因腹痛腹脹1 周由外院轉(zhuǎn)入。病人鼻胰管引流手術(shù)前、后腹部CT 變化：該病人在腹腔穿刺前腹腔大面積壞死合并胰周感染（圖1A），經(jīng)腹腔穿刺引流后1 個(gè)月，病人出現(xiàn)梗阻性黃疸及持續(xù)性胰瘺（圖1B），每日瘺量在150～300 mL，在ERCP 下行鼻胰管置入，胰液外引流及7.5F塑料膽道支架置入（圖1C、D），鼻胰管置入1 周后，腹部CT 顯示胰周積液明顯減少（圖1E），鼻胰管置入1個(gè)月后，拔出腹腔引流管，胰瘺愈合（圖1F）。

圖1 1 例64 歲男性病人，因腹痛腹脹1 周由外院轉(zhuǎn)入

討 論

胰瘺在SAP 診治當(dāng)中得到了越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)，C 級(jí)胰瘺是一種可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。胰瘺涉及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)包括嚴(yán)重膿毒癥、腹腔內(nèi)出血、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量下降等［18］。瘺管形成的機(jī)制與主胰管和小胰管的損傷有關(guān)［9］。而胰腺壞死及胰周廣泛積液被廣泛認(rèn)為是SAP 術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。糖尿病及血糖控制不佳與較高的腹腔感染及術(shù)后胰瘺發(fā)生率相關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病病人高10 倍［19］。胰瘺作為胰腺炎相關(guān)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)45%［20］。即使在治療大量胰腺病例的機(jī)構(gòu)中，SAP 腹腔感染術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍為10%～20%［21］。如何有效減少胰瘺的發(fā)生并及時(shí)進(jìn)行治療，是臨床亟待解決的問(wèn)題。

隨著ERCP 及內(nèi)鏡超聲技術(shù)的成熟，通過(guò)胰管支架或經(jīng)胃壁穿刺引流等手段治療可使更多的胰瘺病人免于外科手術(shù)。胰管支架置入已被證明是內(nèi)鏡下治療胰瘺的有效方式［22-25］。然而，瑞典的一項(xiàng)單中心研究并未證實(shí)支架置入術(shù)在預(yù)防具有臨床意義的胰瘺方面的功效。相反，在支架置入術(shù)病人中，B 級(jí)和C 級(jí)胰瘺更為常見(jiàn)，住院時(shí)間更長(zhǎng)［26］。由此可見(jiàn)，盡管有許多預(yù)防胰瘺的技術(shù)，但至今沒(méi)有一種完全有效的方法。

內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)可以通過(guò)引流降低胰管壓力，將胰液通過(guò)鼻胰管引流至體外，既可避免胰管支架脫落，亦可以促進(jìn)瘺管愈合。但目前鼻胰管引流術(shù)相關(guān)研究樣本量較小，多為小樣本研究［13］。有研究介紹了2例內(nèi)鏡治療對(duì)低密度脂蛋白移植術(shù)后發(fā)生的胰瘺有效［27］。Kuroki 等［28］回顧了6 例在局部胰腺切除術(shù)中使用內(nèi)窺鏡鼻胰引流管進(jìn)行術(shù)中胰腺造影，可有效預(yù)防局部胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。Costamagna 等［12］研究者共有16 例連續(xù)胰瘺病人在保守治療失敗后嘗試進(jìn)行內(nèi)鏡治療，在12 例成功治療的病人中，經(jīng)過(guò)平均24.7 個(gè)月的隨訪，11 例幸存病人中沒(méi)有瘺管復(fù)發(fā)。而且已有研究表明ENPD 是一種有效的胰液引流方法，可能在SAP 的治療中發(fā)揮重要作用［29］。因此，本研究首次將鼻胰管用于SAP 腹腔感染合并胰瘺病人，結(jié)果顯示，研究組帶管時(shí)間顯著減少，且治療期間膿毒血癥、腹腔出血和假性囊腫發(fā)生率明顯下降（P＜0.05），可見(jiàn)鼻胰管置入不僅能有效緩解SAP 腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以促進(jìn)瘺管愈合。

本研究通過(guò)對(duì)22 例行ERCP 介導(dǎo)的鼻胰管置入治療的SAP 腹腔感染合并胰瘺病人病例資料分析，發(fā)現(xiàn)該治療方法能有效改善其臨床癥狀，促進(jìn)病人病情恢復(fù)。本研究顯示該方法治療SAP 腹腔感染合并胰瘺安全、有效且微創(chuàng)，后續(xù)在科學(xué)的臨床研究指導(dǎo)下，值得進(jìn)一步臨床推廣使用。雖然現(xiàn)有研究結(jié)果令人滿意，但本研究不足之處在于研究病例數(shù)為單中心小樣本的回顧性研究，其有效性及安全性需要多中心大量臨床樣本去進(jìn)一步研究驗(yàn)證。因此，ERCP 介導(dǎo)的鼻胰管置入是SAP 腹腔感染合并胰瘺病人治療中值得嘗試的一種方法，且該方法值得大樣本去進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突