全程管理模式對(duì)臨床藥師抗感染會(huì)診效果影響的前后對(duì)照單臂觀察性研究

廖音娟，劉金玲，楊韞飴，唐蜜蜜，楊勇，劉宇俊，甘發(fā)平，譚周舟，董梅芳

作者單位：長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院、湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院，a藥學(xué)部，b信息科，湖南 長(zhǎng)沙410006

臨床藥師抗感染會(huì)診是臨床藥學(xué)服務(wù)的核心工作之一，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者就臨床藥師抗感染會(huì)診的模式［1-4］進(jìn)行了研究與探討，但至今仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)診模式；而就其會(huì)診效果而言，因倫理限制較難設(shè)置對(duì)照分組等原因，目前的研究多集中在對(duì)臨床藥師抗感染會(huì)診的橫斷面資料的描述分析方面，其主要的分析指標(biāo)為會(huì)診意見(jiàn)的采納率、會(huì)診有效率以及典型實(shí)踐案例分析等［1，5-10］，在一項(xiàng)納入我國(guó)17個(gè)不同省份的50項(xiàng)臨床藥師抗感染會(huì)診研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11］分析表明，我國(guó)臨床藥師會(huì)診咨詢的接受率為93.13%，接受藥師建議后治療病人的有效率為93.6%，且采納藥師的建議可以顯著改善感染性疾病病人的預(yù)后，其風(fēng)險(xiǎn)比（RR）為2.08，臨床藥師抗感染會(huì)診對(duì)改善感染性疾病病人的預(yù)后具有積極的作用。自2019年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）［12］以來(lái)，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)入了數(shù)據(jù)量化考核的“國(guó)考”時(shí)代，抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強(qiáng)度、病人住院天數(shù)、病人住院費(fèi)用等指標(biāo)直接或間接與國(guó)考結(jié)果相關(guān)。而目前關(guān)于臨床藥師抗感染會(huì)診工作是否能改善上述相關(guān)“國(guó)考”指標(biāo)則鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。

自2022年2月起，長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院通過(guò)建立臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，對(duì)臨床藥師參與抗感染會(huì)診的病例實(shí)施全程管理模式（即對(duì)會(huì)診的病人實(shí)施從入院到出院的全過(guò)程追蹤管理），本研究通過(guò)對(duì)比臨床藥師抗感染會(huì)診實(shí)施全程管理模式前后的上述相關(guān)指標(biāo)情況，探討全程管理模式能否改善抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強(qiáng)度、病人住院天數(shù)以及病人住院費(fèi)用等指標(biāo)，為臨床藥師抗感染會(huì)診模式和效果提供新的思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 首先根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量計(jì)算公式，以本研究重要結(jié)局指標(biāo)之一抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行樣本量的預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)臨床藥師全程管理模式干預(yù)前后我院抗感染會(huì)診病例的抗菌藥物使用強(qiáng)度將下降10，同時(shí)兩樣本標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)為50，取雙側(cè)a=0.05，μα=1.96，單側(cè)β=0.1，μβ=1.282，代入以上公式后，計(jì)算本研究所需樣本量至少應(yīng)為526例。

按照以上估計(jì)樣本量，通過(guò)我院臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，抽取了長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院2021年2—7月在實(shí)施全程管理模式前，臨床藥師參與的除兒科外的所有內(nèi)科、外科及重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室的全部抗感染會(huì)診病例592例（剔除重復(fù)會(huì)診病例及住院時(shí)長(zhǎng)大于60 d者，且均為普通會(huì)診，不含急會(huì)診和院內(nèi)大會(huì)診），作為實(shí)施全程管理模式前的資料；抽取我院2022年2—7月在實(shí)施全程管理模式后，臨床藥師參與的以上相應(yīng)科室的全部抗感染會(huì)診病例688例（剔除重復(fù)會(huì)診病例及住院時(shí)長(zhǎng)大于60 d者，且均為普通會(huì)診，不含急會(huì)診和院內(nèi)大會(huì)診），作為實(shí)施全程管理模式后的資料。所有抗感染會(huì)診病例均來(lái)源于同一臨床藥師會(huì)診團(tuán)隊(duì)。

1.2 干預(yù)措施 自2022年2月起，開始實(shí)施臨床藥師抗感染會(huì)診的全程管理模式，通過(guò)臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，要求每位臨床藥師對(duì)其實(shí)施了抗感染會(huì)診的病人進(jìn)行以下四個(gè)方面的全程管理，并做好數(shù)據(jù)采集和記錄：（1）收集臨床藥師抗感染會(huì)診病人的基本信息（姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、入院時(shí)間等）及病史資料（主訴、既往用藥史、藥物過(guò)敏史、?？浦饕\斷、感染部位/診斷等）。（2）整理病人的個(gè)人用藥記錄并進(jìn)行藥物治療評(píng)估，對(duì)病人會(huì)診前的藥物使用情況，會(huì)診前相關(guān)炎癥指標(biāo)、微生物及影像學(xué)檢查結(jié)果以及會(huì)診目的進(jìn)行評(píng)估。（3）根據(jù)以上評(píng)估內(nèi)容，制定臨床藥師干預(yù)及藥物治療行動(dòng)計(jì)劃。（4）對(duì)會(huì)診后3、7、10、14 d病人的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行全程跟蹤隨訪，對(duì)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及抗感染效果不佳等情況時(shí)及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，主動(dòng)參與調(diào)整后續(xù)抗感染方案，直至病人病情好轉(zhuǎn)/出院等。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)我院臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，收集實(shí)施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會(huì)診病例的抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用品種數(shù)、抗菌藥物使用費(fèi)用、抗菌藥物使用累計(jì)DDD（限定日劑量）數(shù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度、病人住院天數(shù)、病人住院費(fèi)用和病人住院藥品費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會(huì)診病例的基本資料比較 實(shí)施全程管理模式前后臨床藥師參與試點(diǎn)科室的感染會(huì)診病例的病人年齡、性別構(gòu)成比以及感染輕重程度分類構(gòu)成比［依據(jù)感染相關(guān)指標(biāo)的嚴(yán)重程度，將本研究中的感染疾病分為輕中度和重度兩類，其中降鈣素原（PCT）≥0.5 μg/L為重度，PCT＜0.5 μg/L為輕中度］均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組基本資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施全程管理模式前后抗感染會(huì)診病例基本資料情況比較

2.2 實(shí)施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會(huì)診病例的抗菌藥物使用情況 通過(guò)對(duì)我院部分科室全部感染會(huì)診病例實(shí)施全程管理模式后，我院臨床藥師參與管理的抗感染會(huì)診病例的抗菌藥物使用累計(jì)DDD數(shù)較實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（實(shí)施全程管理模式前的均值為21.16、第50百分位數(shù)（P50）為15.68，實(shí)施全程管理模式后的均值為17.85、為12.87，Z=1.90，P＜0.05）、抗菌藥物使用強(qiáng)度較前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（實(shí)施全程管理模式前的均值為103.22、P50為92.71，實(shí)施全程管理模式后的均值為96.43、P50為89.20，Z=1.41，P＜0.05），而抗菌藥物的使用療程、使用品種數(shù)、抗菌藥物使用費(fèi)用雖也有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施全程管理模式前后抗感染會(huì)診病例抗菌藥物使用情況

2.3 實(shí)施全程管理模式前后我院抗感染會(huì)診病例住院相關(guān)指標(biāo)情況 對(duì)部分科室全部感染會(huì)診病例實(shí)施全程管理模式后，我院臨床藥師參與管理的抗感染會(huì)診病例的病人住院天數(shù)較前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（實(shí)施全程管理模式前的均值為20.59、P50為18.00，實(shí)施全程管理模式后的均值為18.33、P50為16.00，Z=1.68，P＜0.05），病人住院費(fèi)用以及住院藥品費(fèi)用雖也有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施全程管理模式前后抗感染會(huì)診病例住院相關(guān)指標(biāo)情況

3 討論

3.1 我院臨床藥師抗感染會(huì)診實(shí)施全程管理模式情況 我院臨床藥學(xué)室成立于1997年，約于2007年左右開始陸續(xù)承接臨床科室抗感染會(huì)診邀請(qǐng)，長(zhǎng)期以來(lái)我院積累了豐富的臨床藥師抗感染會(huì)診經(jīng)驗(yàn)，目前我院臨床藥學(xué)抗感染會(huì)診已覆蓋全院所有臨床科室，且會(huì)診量持續(xù)上升，2019年、2020年及2021年的全年會(huì)診例次分別為2 414次、2 449次和2 740次，依次占全院使用抗菌藥物人數(shù)的比例為9.15%、11.48%和12.05%。臨床藥師抗感染會(huì)診實(shí)際上是臨床科室針對(duì)抗感染藥物?？浦R(shí)請(qǐng)求臨床藥師提供咨詢或協(xié)助服務(wù)，我國(guó)有學(xué)者［11，13］也將這項(xiàng)工作描述為臨床藥師咨詢服務(wù)，我院也在較長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)將臨床藥師抗感染會(huì)診工作當(dāng)作藥物咨詢服務(wù)進(jìn)行管理，僅重點(diǎn)關(guān)注和討論用藥建議及方案的提出。2022年2月起，我院臨床藥學(xué)開始強(qiáng)化全程管理服務(wù)理念，要求每位臨床藥師對(duì)其實(shí)施了抗感染會(huì)診的病人進(jìn)行系統(tǒng)管理，從被動(dòng)接受臨床科室會(huì)診邀請(qǐng)轉(zhuǎn)變到主動(dòng)參與會(huì)診病人抗感染藥物使用方案的全程管理，并建立了臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，進(jìn)一步促進(jìn)了臨床藥師抗感染會(huì)診的同質(zhì)化及規(guī)范化，提升了我院臨床藥師抗感染會(huì)診的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。由于我院一直以來(lái)是采取的每個(gè)臨床藥師負(fù)責(zé)相應(yīng)臨床科室的縱深管理會(huì)診模式，這也為我院實(shí)施全程化跟蹤的全程管理模式奠定了前期基礎(chǔ)。

3.2 全程管理模式改善感染性疾病病人抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo) 細(xì)菌耐藥性已成為全球性問(wèn)題［14］，且已有學(xué)者明確指出，細(xì)菌的耐藥性與抗菌藥物的使用量明顯正相關(guān)［15-19］，我院通過(guò)對(duì)抗感染會(huì)診實(shí)施全程管理模式后，明顯改善抗菌藥物使用累計(jì)DDD數(shù)以及抗菌藥物使用強(qiáng)度，通過(guò)減少抗菌藥物的使用量，在一定程度上可緩解細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，對(duì)減緩抗菌藥物的耐藥性具有積極正向的作用。而由于湖南省自2020年5月1日開始執(zhí)行抗菌藥物集中采購(gòu)工作，我院同一抗菌藥物品種品規(guī)因中標(biāo)廠家不同在近兩年有價(jià)格波動(dòng)，不同品種在實(shí)施全程管理模式前后價(jià)格有起有伏，這也是表2結(jié)果所示我院實(shí)施全程管理模式后雖整體抗菌藥物使用量有下降，但是抗菌藥物使用費(fèi)用的下降卻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能原因之一。另一方面，本研究的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施全程管理模式前后的兩組病例在使用抗菌藥物的品種數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也間接反映了兩組病例在感染嚴(yán)重程度方面的一定可比性。

3.3 全程管理模式減少感染性疾病病人住院天數(shù) 我院臨床藥師通過(guò)實(shí)施抗感染會(huì)診的全程管理模式后，通過(guò)改善抗菌藥物使用的相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)了病人整體住院天數(shù)的下降，一定程度上減輕了感染性疾病病人的住院負(fù)擔(dān)。由于住院藥品費(fèi)用以及住院費(fèi)用還與其他多種因素相關(guān)，如藥品、耗材以及檢驗(yàn)檢查等價(jià)格波動(dòng)等，因此本研究中臨床藥師對(duì)感染性疾病病人進(jìn)行全程管理的干預(yù)并未在費(fèi)用方面產(chǎn)生顯著性正向作用，但其數(shù)據(jù)顯示有一定的下降趨勢(shì)，可見(jiàn)，控制病人住院藥品費(fèi)用以及住院費(fèi)用等指標(biāo)需要采取包括臨床藥師全程管理在內(nèi)的多種措施進(jìn)行全面地綜合管理。

4 本研究的局限與不足

由于本項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)為前后對(duì)照單臂觀察性研究，而非嚴(yán)格意義上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此干預(yù)前后的兩組病例資料可能因?yàn)楦腥静课?、病人合并基礎(chǔ)疾病以及臨床藥師本身抗感染專業(yè)水平的提升等情況的不同而會(huì)產(chǎn)生結(jié)果上的偏倚，因此本課題組后續(xù)將采取傾向性匹配評(píng)分法進(jìn)行相關(guān)混雜因素的處理，并充分利用我院臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照或病例對(duì)照研究方案，對(duì)本項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步地探索和求證。

綜上所述，通過(guò)建立臨床藥師抗感染會(huì)診療效評(píng)估及信息化隨訪平臺(tái)，我院臨床藥師對(duì)其參與的部分試點(diǎn)科室的全部感染會(huì)診病例實(shí)施抗菌藥物使用的全程管理模式后，明顯降低了抗菌藥物的使用量、抗菌藥物的使用強(qiáng)度以及病人的住院天數(shù)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院“國(guó)考”指標(biāo)的優(yōu)化具有積極的作用，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加大支持力度，鼓勵(lì)臨床藥師以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。我院實(shí)施的臨床藥師抗感染會(huì)診的全程管理模式，值得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。