肝素鈉注射液皮下注射知信行現(xiàn)狀調(diào)查研究

姚晚俠，李英，陳靜，王靜，蔡紅，呂蒙蒙，衛(wèi)鈺，馬衛(wèi)平，張颯樂

作者單位：1西安培華學院醫(yī)學院，陜西 西安710125；2深圳市人民醫(yī)院手術室，廣東 深圳518000；3西北婦女兒童醫(yī)院消毒供應中心，陜西 西安710003；4安康市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，陜西 安康725000

肝素鈉注射液是臨床上最常用的抗凝血藥物之一［1］，被廣泛應用在神經(jīng)科、骨科、心內(nèi)科、婦科等多個臨床科室。因其藥理作用的特殊性，注射后可能會出現(xiàn)注射部位疼痛，皮下出血等不良反應及并發(fā)癥，進而妨礙藥物的預防及治療效果［2］。國內(nèi)外諸多循證指南指出肝素鈉注射后不良反應的發(fā)生與否及嚴重程度與臨床護士的肝素鈉注射液用藥知識及皮下注射技術操作密切相關［3-5］。因此，本研究通過調(diào)查了解分析臨床護士肝素鈉注射液皮下注射的操作、用藥知識掌握情況及影響因素，為減輕病人注射疼痛、提高病人舒適度、為護理管理者采用針對性措施以減少不良反應及并發(fā)癥發(fā)生、提高用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采取方便抽樣法，選取2022年4—5月西安交通大學第一附屬醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院和深圳市人民醫(yī)院實施有肝素鈉注射液皮下注射的相關科室：婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科等，選取這些科室的臨床護士作為研究對象。樣本量根據(jù)所調(diào)查工具條目的5～10倍進行確定：本研究的問卷由研究者自行編制，問卷內(nèi)容包括一般資料、肝素鈉注射液的知識、態(tài)度與行為，共60個條目，考慮20%的無效問卷，最終確定樣本量為720例［6］。本研究納入標準：①年齡大于18歲；②取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；③臨床操作肝素鈉注射液皮下注射5次以上；④工作時長≥1年；⑤知情同意自愿參與本研究并填寫書面的知情同意書。排除標準：①外出進修培訓護士；②休病、事、孕假等不在科室的護士；③近1年來無重大身心疾病者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 調(diào)查工具 首先由1名副主任護師、1名主任護師和2名經(jīng)驗豐富的臨床教研管理專家參考《抗凝藥物皮下注射護理操作規(guī)范專家共識》［1］和相關文獻［2，5］編制調(diào)查問卷。問卷主要由兩部分構成：⑴一般資料：性別、年齡、學歷、工作時長、層級、職稱、是否為靜療專科護士、有無接受過：皮下注射藥物理論知識培訓、操作培訓；肝素鈉注射液皮下注射理論知識培訓、操作培訓；注射肝素鈉注射液后是否經(jīng)歷過病人注射部位皮下出血的情況等10個條目。⑵肝素鈉注射液皮下注射護理操作規(guī)范知信行調(diào)查問卷：內(nèi)容包括肝素鈉注射液皮下注射知信行的知識、態(tài)度、行為三個方面。①知識內(nèi)容部分包括20個條目，其中17個單選，3個多選題。單選題包括肝素鈉注射液皮下注射部位、注射時病人的體位、肝素鈉注射液的注射方法、吸收速度以及注射后的注意事項（每題答對得1分，答錯得分0分），總分29分。得分越高表示知識掌握越好。回答正確率=回答正確人數(shù)/問題總數(shù)×100%。②態(tài)度內(nèi)容部分10個條目，包括臨床護士對規(guī)范化肝素鈉注射液皮下注射操作的認知、學習態(tài)度等，采用5級評分法，“非常不同意～非常同意”計1～5分，總分50分。得分越高表示態(tài)度越積極。③行為內(nèi)容部分20個條目，包括肝素鈉注射液皮下注射的評估、實施、效果評價、宣教及培訓學習等，采用5級評分法，“沒有～總是”計1～5分，總分100分，得分越高表示操作越規(guī)范。

等級劃分如下：大于總分的90%為良，總分的60%～90%為中，小于總分的60%為差［7］。該問卷知識、態(tài)度、行為的對應的Cronbach's α分別是：0.623、0.865、0.902，知信行總體的Cronbach's α是0.795。

1.3 資料收集 采用“問卷星”電子問卷的形式收集資料，研究者將電子問卷二維碼發(fā)送至所選醫(yī)院的科研護理管理者，由其向本院納入科室的護士長發(fā)送二維碼，再由各科室護士長發(fā)送給符合納排標準的臨床護士，邀請其匿名填寫問卷，保護參與研究者的隱私，剔除不合格的問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采取頻數(shù)及百分比表示，計量資料以采用表示。單因素分析采用獨立樣本t檢驗、方差分析，影響因素分析采用多因素線性回歸分析（全子集-最優(yōu)子集法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共有732名護士應答，剔除不合格問卷后得到有效問卷720份，回收有效率是99.73%。調(diào)研人員中，女性679人（94.30%），年齡（30.39±6.33）歲，本科667人（92.64%），護師348人（48.33%），N1層級人數(shù)332人（46.11%），工作5年以上的護士為530人（73.61%），見表1。

表1 臨床護士720例一般資料和肝素鈉注射液皮下注射相關的知信行得分/（分，）

表1 臨床護士720例一般資料和肝素鈉注射液皮下注射相關的知信行得分/（分，）

項目性別男女t，P值最高學歷?？票究蒲芯可耙陨螰，P值職稱護士護師主管護師副主任護師及以上F，P值層級N0 N1 N2 N3 N4 F，P值工作時長＜6個月6個月至1年＜1～3年＜3～5年＜5～10年＞10年F，P值靜療專科護士是否t，P值接受過皮下注射培訓是否t，P值接受過肝素鈉注射液皮下注射培訓是否t，P值肝素鈉注射液注射后病人皮下出血是否t，P值115 348 247 10 15.97 48.33 34.31 1.39 19.02±3.98 19.52±4.16 18.94±4.30 20.71±4.71 1.87，0.134 44.95±6.22 44.92±5.83 43.58±6.67 45.56±4.67 2.07，0.103 82.72±14.54 83.13±11.42 80.26±12.83 85.44±9.57 2.33，0.073 146.69±20.08 147.57±16.35 142.78±17.99 151.71±11.79 4.03，0.008 113 332 157 99 19 15.69 46.11 21.81 13.75 2.64 19.62±3.51 19.45±3.83 18.88±3.95 18.71±4.59 19.75±3.38 1.15，0.333 45.78±5.29 44.67±6.37 43.65±6.21 42.76±7.35 45.00±4.16 2.95，0.020 83.90±14.11 82.58±12.46 81.19±12.59 78.32±12.46 81.63±9.79 2.66，0.032 149.30±18.22 146.70±17.95 143.72±16.74 139.79±19.33 146.38±14.35 3.11，0.015 29 52 50 59 327 203 4.03 7.22 6.94 8.19 45.42 28.19 18.90±3.06 20.03±3.59 19.34±3.83 20.19±3.61 19.47±3.79 18.48±4.16 4.57，0.001 44.68±5.02 46.33±5.35 45.21±6.68 45.24±4.94 44.56±6.38 43.16±6.76 2.85，0.015 82.13±15.52 84.87±13.47 82.47±12.90 83.79±10.46 82.67±13.41 79.67±12.26 2.57，0.026 145.71±19.34 151.23±17.28 147.02±19.46 149.22±14.59 146.70±18.16 141.31±17.79 3.91，0.002 44 676 6.11 93.89 18.47±2.95 19.31±3.98 1.79，0.080 44.55±6.09 44.31±6.34 0.24，0.807 82.21±11.09 81.75±12.92 0.23，0.818 145.23±15.27 145.37±18.21 0.05，0.960 683 37 94.86 5.14 19.23±3.89 19.79±4.54 0.84，0.398 44.44±6.21 42.32±7.82 1.62，0.113 82.08±12.43 76.14±13.79 2.82，0.005 145.75±17.41 138.25±20.38 2.53，0.012 592 128 82.22 17.78 19.07±3.75 19.98±4.57 2.10，0.037 44.49±6.30 43.57±6.36 1.50，0.135 82.76±12.24 77.21±14.37 4.06，＜0.001 146.32±17.12 140.76±20.70 2.84，0.005 246 474 34.17 65.83 18.98±4.13 19.40±3.81 1.36，0.173 44.31±6.58 44.34±6.18 0.06，0.952 81.61±13.49 81.86±12.46 0.25，0.804 144.90±19.43 145.60±17.28 0.48，0.634例數(shù)占比/%知識得分態(tài)度得分行為得分知信行總分41 679 5.69 94.31 18.73±3.55 19.29±3.95 0.89，0.376 45.39±6.05 44.26±6.33 1.11，0.266 80.45±13.10 81.86±12.80 0.68，0.494 144.57±18.42 145.41±18.02 0.29，0.772 48 667 5 6.67 92.64 0.69 18.13±4.13 19.33±4.30 20.60±3.65 2.04，0.133 43.47±9.53 44.41±5.92 45.00±5.66 0.45，0.637 81.47±17.52 81.83±12.21 79.80±18.75 0.09，0.915 143.07±25.47 145.57±17.14 145.40±18.20 0.31，0.736

2.2 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知信行得分 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知信行得分（145.33±19.94）分，知識、態(tài)度、行為三維度分別是（19.23±4.48）分、（44.33±6.82）分、（81.73±15.05）分。

2.2.1 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知識維度回答情況 知識維度中，臨床護士肝素鈉注射液“非妊娠期成人皮下注射首選部位”皮下注射護理知識回答正確率最高為95.42%，而對“腹壁注射部位”等知識掌握程度較差，回答正確率為15.83%，其中“最常用的輪換注射方法”“肝素鈉注射液皮下注射常見并發(fā)癥”“皮下出血的臨床表現(xiàn)”多選題的回答率基本達到70%以上，其他見表2。

表2 臨床護士720例肝素鈉注射液皮下注射知識回答正確率排在前5位和后5位的條目

2.2.2 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射態(tài)度維度回答情況 態(tài)度維度中，臨床護士對掌握正確的肝素鈉注射液皮下注射方法、自我能力的提升與培訓及對病人進行健康宣教等方面都顯示較積極的正性態(tài)度，得分較接近條目滿分，詳見表3。

表3 臨床護士720例肝素鈉注射液皮下注射正性態(tài)度排在前3位和后3位的條目

2.2.3 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射行為維度回答情況 行為維度中，“進行肝素鈉注射液皮下注射時我會嚴格遵循無菌原則”得分最高（4.70±0.69），“我在皮下注射肝素鈉進針后不抽回血”得分最低（2.88±1.75）分，詳見表4。

表4 臨床護士720例肝素鈉注射液皮下注射行為執(zhí)行得分排在前5位和后5位的條目

2.3 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知信行單因素分析結果 最高學歷、性別、是否為靜療?？谱o士、是否經(jīng)歷過病人皮下出血等4個指標的單因素分析結果均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。但職稱4個層級的知信行總分（副主任護師及以上得分最高）、層級的各項得分、工作時長的各項得分（主要是6個月至1年的較高或最高）、有無接受過皮下注射培訓的行為得分和知信行總分（接受過培訓者其得分明顯較高）、有無接受過肝素鈉注射液皮下注射培訓（接受過培訓者行為得分、知識得分及知信行總分均比較高）、以上各水平層級整體比較均差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.4 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知信行多因素分析結果 研究分析設計：建立多元線性回歸模型。分別以臨床護士肝素鈉注射液皮下注射知識、態(tài)度、行為等3個指標/因素為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.10）的因素為自變量。采用全子集-最優(yōu)子集法。自變量的篩選參照SAS軟件之參量”R2極大”選擇法。由于被評價的為所有子集，其變量數(shù)各不相同，故本研究實際改篩選參量R2為R2/P均（P均為相應子集中各變量的顯著性概率之幾何均值）。

研究自變量的賦值：職稱：護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4；層級：N0=1，N1=2，N2=3，N3=4，N4=5；工作時長：＜6個月=1，6個月至1年=2，＜1～3年=3，＜3～5年=4，＜5～10年=5，＜10年=6；有無接受過皮下注射培訓：否=1，是=2；有無接受過肝素鈉皮下注射培訓：否=1，是=2。

研究分析結果：本研究所獲最優(yōu)子集詳見表5。（1）知識維度：工作時長和有無接受過肝素鈉皮下注射培訓，是其顯著影響因素（P＜0.05，R2=0.783）。（2）態(tài)度維度：僅工作時長是其顯著影響因素（P＜0.05，R2=0.810）。（3）行為維度：知識、態(tài)度以及有無接受過肝素鈉皮下注射培訓，是其顯著影響因素（P＜0.05，R2=0.753）。

表5 臨床護士720例肝素鈉注射液皮下注射知信行三個維度多元線性回歸分析結果（最優(yōu)子集）

3 討論

3.1 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理知識需要進一步提高 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理知識的得分情況直接反映了其肝素鈉注射液皮下注射方法及并發(fā)癥識別、處理的能力，與病人的護理結局關系密切［8］。本研究結果顯示，臨床護士肝素鈉皮下注射護理知識得分（19.23±4.48）分，提示臨床護士的肝素鈉注射液皮下注射護理知識有待進一步提高。護士知識的積累與更新與其執(zhí)行相關操作行為的規(guī)范性息息相關［9-10］，臨床護士肝素鈉注射液注射技術越規(guī)范越利于提高病人皮下注射護理質(zhì)量，并且有培訓經(jīng)歷的護士注射操作更加規(guī)范和準確。本研究結果顯示，臨床工作的護士對肝素鈉注射液皮下注射“注射的方法、部位的選擇及注射后的按壓方法”等相關知識掌握水平較差。因此，臨床護理管理者應采用多途徑多方式的培訓措施，積極構建學習平臺，創(chuàng)建多渠道的學習途徑，不斷更新臨床護士的知識，不斷提高技能水平，有計劃地組織培訓活動，通過?？谱o理質(zhì)量考核的標準化管理，評估培訓后的效果。并通過系統(tǒng)且全面地學習，提升臨床護士對肝素鈉注射液皮下注射相關內(nèi)容的知識水平。

3.2 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理態(tài)度相對比較積極 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理態(tài)度比較積極，與護理行為知信行相關研究的結論相同［11］。本研究結果顯示，臨床護士已意識到規(guī)范正確的肝素鈉注射液皮下注射護理技術及參加培訓的必要性及重要性，并表現(xiàn)出積極的學習態(tài)度和主動參與技能培訓學習意愿。從態(tài)度維度問卷中得分較低的3個條目可以看出，在臨床護理工作中護士關于個人責任、病人體驗與結局的關系理解尚存在一些不足。護士在預防靜脈血栓栓塞癥中彰顯著重要價值［12］，與此同時，肝素鈉抗凝治療作為靜脈血栓栓塞癥防治的一線治療也十分重要。因此，在臨床工作中護理管理者要不斷強化臨床護士知識與技能的相關學習，不斷增強臨床護士規(guī)范實踐觀念，激發(fā)臨床護士學習肝素鈉抗凝治療知識的主動性和工作責任感。并在質(zhì)量控制方面將病人肝素鈉注射后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況作為質(zhì)量的衡量指標，以強化臨床護士對注射后出現(xiàn)并發(fā)癥預防和處理。

3.3 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理行為不夠規(guī)范 知信行理論模式強調(diào)人的行為改變過程分為知識、態(tài)度、行為三個層面，其中，知識是產(chǎn)生行為的根本，而態(tài)度是產(chǎn)生行為的動力［13-15］。本研究結果顯示，在臨床工作中護士操作肝素鈉注射液皮下注射的缺乏規(guī)范性，與其具有直接關聯(lián)的因素是當前肝素鈉注射液皮下注射護理操作規(guī)范實踐的推廣及應用力度不夠及護士掌握知識水平不高。因此，在臨床工作中護理管理者要積極推廣肝素鈉注射液皮下注射規(guī)范實踐。從行為維度問卷中得分較低的5個條目可以看出，臨床護士在“排氣、按壓、抽回血”三方面會出現(xiàn)不規(guī)范操作，這很大程度上是由于醫(yī)院未制定規(guī)范的護理管理體系。因此，在臨床工作中護理管理者通過規(guī)范化管理程序的不斷完善，從而控制肝素鈉注射液皮下注射質(zhì)量以促進在臨床護理工作中護士對肝素鈉注射液皮下注射操作更加規(guī)范化。

3.4 臨床護士肝素鈉注射液皮下注射護理知信行的影響因素較多

3.4.1 工作時長影響護士肝素鈉注射液皮下注射知識水平 該研究結果顯示，工作時長較短和較長的臨床護士得分均較低。分析原因：相關研究［16］表明，臨床護士的知識水平與其在實踐中的操作頻率有關，工作時長較短的臨床護士得分較低很可能是由于工作時長短的臨床護士臨床經(jīng)驗不足。工作時長偏長的臨床護士，因其所在科室工作內(nèi)容較多，與此同時其理論知識未得到更好的創(chuàng)新，以及學習速度明顯減緩等因素導致對于肝素鈉注射液皮下注射不夠規(guī)范化。

3.4.2 有培訓經(jīng)歷的護士肝素鈉注射液皮下注射知識水平比較高 該研究結果顯示，只有一部分臨床護士有肝素鈉注射液皮下注射理論知識與技能規(guī)范培訓的經(jīng)歷會使得臨床護士知識內(nèi)容掌握更加全面。因而要求護理管理者有計劃地安排肝素鈉注射液皮下注射知識與技能的學習培訓以促進臨床護士注射肝素鈉的規(guī)范性。

3.4.3 工作時長越短的護士肝素鈉注射液皮下注射態(tài)度越積極 該研究結果顯示，工作時長越短的護士肝素鈉注射液皮下注射具有相對積極的態(tài)度。分析原因，可能是由于工作時長較長的護士更大可能性會受到之前工作經(jīng)驗的影響因素下進行肝素鈉注射操作而未嚴格按照正確操作要求進行規(guī)范實踐。相反，工作時長越短的護士更容易接受新的知識，可培養(yǎng)性更高，可能會減少之前實踐經(jīng)驗因素的干擾。因此，可根據(jù)工作時長的護士的實踐情況通過不同途徑如操作環(huán)境的要求、新知識內(nèi)容的變化等方面來激發(fā)臨床護士工作態(tài)度的積極性與主動性。

3.4.4 有肝素鈉注射液皮下注射培訓經(jīng)歷的臨床護士的知識、態(tài)度得分與行為成正比 本研究結果顯示，有肝素鈉注射液皮下注射培訓經(jīng)歷的臨床護士肝素鈉皮下注射行為較好。臨床護士肝素鈉注射液皮下注射的知識與態(tài)度分值相對來說比較高，從這可以說明肝素鈉注射液皮下注射知識、態(tài)度與行為三個維度相互作用相互促進，這與知信行理論所描述的基本一致［8，17］。除了知識、態(tài)度外，有無接受肝素鈉注射液皮下注射培訓與臨床護士的實踐操作行為也相關［8］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)臨床護士如果有肝素鈉注射液皮下注射相關教育培訓的經(jīng)歷，更容易接受知識的更新與積累，護理操作更加規(guī)范化。因此，在臨床工作中護理管理者要不斷加強肝素鈉注射液皮下注射的知識與技能培訓以使臨床護士意識到規(guī)范化進行注射肝素鈉的重要性［13，18］，通過一些質(zhì)控措施如用注射部位輪換卡等促進臨床護士注射肝素鈉規(guī)范性，并構建更規(guī)范的肝素鈉注射液皮下注射標準流程提供參考。