假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭文靜，江黎晨，張楠，章詩琪，薛麗萍，胡紅琳

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥230022

假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）是終末靶細(xì)胞甲狀旁腺激素（PTH）抵抗導(dǎo)致以低血鈣、高血磷、血清高PTH為主要特征的罕見遺傳性疾?。?］。PHP特征性體征包括身材矮胖、圓臉、指（跖）骨畸形、智力發(fā)育障礙等Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良癥（AHO）相關(guān)表現(xiàn)，但并非所有PHP均具有AHO體征［2］。本研究就安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例PHPⅠb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析，通過臨床資料及基因檢測確定疾病診斷及分型，分析亞臨床甲狀腺功能減退癥與PHPⅠb型間相關(guān)性并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)知和診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年3月31日于安徽醫(yī)科大學(xué)一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例PHPⅠb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人。病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 （1）病史：女，56歲，因反復(fù)雙下肢搐搦、乏力2年余入院。臨床表現(xiàn)為雙下肢伸展、抖動，伴頸部酸脹、抬頭困難、雙膝關(guān)節(jié)疼痛、下蹲及起立動作受限，發(fā)作時無大小便失禁及意識障礙等表現(xiàn)。上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)且頻率增加。（2）檢測方法：行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、血糖、血電解質(zhì)、24 h尿電解質(zhì)、皮質(zhì)醇、腎素血管緊張素醛固酮水平、腎酸化功能等生化指標(biāo)檢測；行心電圖、胸片、頭顱CT、雙手雙足正側(cè)位片、骨密度、雙側(cè)甲狀腺、雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)、雙腎、輸尿管、膀胱B超等多學(xué)科綜合檢查評估并發(fā)癥發(fā)生。（3）基因檢測：乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采兩管靜脈血各3.0 mL送至北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心提取DNA后進(jìn)行基因全外顯子組測序。采用遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因分析和篩選，PCR擴(kuò)增目標(biāo)序列并驗(yàn)證測序結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病人身高160 cm，體質(zhì)量60 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.4 kg/m2，血壓107/80 mmHg。病人神志清楚，智力發(fā)育正常，無圓臉、頸短，無第4掌骨或跖骨縮短，體格檢查示心肺腹均無異常體征。肌力檢查示四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙足針刺覺、溫度覺、震動覺、觸壓覺均無異常。面神經(jīng)叩擊征陽性，束臂加壓試驗(yàn)陰性。雙側(cè)膝反射正常，生理反射存在。雙側(cè)巴賓斯基征（-），且無其他病理反射。病人足月順產(chǎn)，年幼時說話遲，有高血壓病史5～6年，已婚并育有一子，其子幼年檢查出低鈣但無四肢軟癱、肌無力等臨床表現(xiàn)。病人月經(jīng)初潮年齡14歲，月經(jīng)持續(xù)5～7 d，月經(jīng)周期28 d，絕經(jīng)年齡53歲。否認(rèn)父母近親婚配，母親有高血壓病史，因腦卒中去世，父親因腹瀉放棄治療去世（具體不詳）。自述無家族性腫瘤史。

2.2 輔助檢查 2022年3月28日本院門診查PTH 429.00 ng/L（參考范圍14.9～56.9 ng/L，下同），血電解質(zhì)鈣2.03 mmol/L（2.11～2.52 mmol/L），磷1.45 mmol/L（0.81～1.51 mmol/L），鉀3.24 mmol/L（3.50～5.30 mmol/L）。2022年4月1日住院后查PTH 284.10 ng/L，血電解質(zhì)鈣1.86 mmol/L，鉀3.63 mmol/L，磷1.69 mmoL/L，25羥維生素D 10.9 μg/L（＞20 μg/L），24 h尿鉀33.43 mmol/24 h（25.00～100.00 mmol/24 h），尿鈣3.07 mmol/24 h（2.50～7.50 mmol/24 h），尿磷5.30 mmol/24 h（22.00～48.00 mmol/24 h）。治療前后血電解質(zhì)變化見表1。三碘甲狀腺原氨酸1.1 nmol/L（0.92～2.79 nmol/L），甲狀腺素59.80 nmol/L（58.10～161.30 nmol/L），促甲狀腺激素5.539 μmol/L（0.55～4.78 μmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性。2022年4月2日查腎素血管緊張素醛固酮（立位）：醛固酮126.79 ng/L（40～310 ng/L），血管緊張素Ⅱ 71.50 ng/L（49～252 ng/L），腎素14.46 ng/L（4～38 ng/L）；腎素血管緊張素醛固酮（臥位）：醛固酮199.65 ng/L（10～160 ng/L），血管緊張素74.59 ng/L（25～129 ng/L），腎素10.26 ng/L（4～24 ng/L）。肝功能、全套血脂、腎酸化功能、心肌酶譜、血糖、血常規(guī)、糞便常規(guī)、免疫十一項、性激素六項、皮質(zhì)醇、生長激素、胰島素樣生長因子Ⅰ均未見異常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律，正常范圍內(nèi)心電圖。眼科檢查提示雙眼底未見明顯異常。甲狀腺超聲：甲狀腺輕度彌漫性病變，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS：3類），右側(cè)甲狀腺囊腫。胸部正位：兩下肺斑點(diǎn)狀，結(jié)節(jié)狀致密影，心臟橫徑增大。骨密度：腰椎L1-4低骨量，股骨端wards三角骨質(zhì)疏松，C7低骨量。頭顱CT：雙側(cè)小腦半球、蒼白球?qū)ΨQ性鈣化（圖1）。手足雙側(cè)正位：右足第2跖骨遠(yuǎn)端低密度，雙足骨質(zhì)疏松改變（圖2），雙手未見明顯骨質(zhì)異常。

圖1 假性甲狀旁腺功能減退癥病人頭顱CT成像位片：雙側(cè)小腦半球、蒼白球?qū)ΨQ性鈣化 圖2 假性甲狀旁腺功能減退癥病人雙足正側(cè)位片：右足第2跖骨遠(yuǎn)端低密度

表1 治療前后血電解質(zhì)及24 h尿鈣水平變化/（mmol/L）

2.3 基因測序結(jié)果 病人常染色體20 q 13.32的STX16基因exon5-6雜合缺失，GNAS A/B甲基化喪失（見圖3）。該基因突變及表觀遺傳學(xué)異常與假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型（OMIM：603233）特征相符。先證者雜合denovo突變遵循常染色體顯性遺傳（AD）規(guī)律。根據(jù)ACMG評級，STX16基因exon5-6雜合缺失歸類為可能致?。╨ikely pathogenic）：PVS1。

圖3 假性甲狀旁腺功能減退癥先證者基因異常序列（紅色線框標(biāo)記STX16基因外顯子拷貝數(shù)異常）

2.4 診治經(jīng)過 病人入院后予以每日口服維D鈣咀嚼片600 mg及阿法骨化醇0.5 μg、肌內(nèi)注射維生素D2一次補(bǔ)充鈣及維生素D并監(jiān)測電解質(zhì)變化。病人經(jīng)治療后血鈣水平接近正常標(biāo)準(zhǔn)（表1）但血磷水平仍高于正常值。病人入院時曾出現(xiàn)低鉀，且病人既往有高血壓病史，完善醛固酮立臥位檢查及血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律后，結(jié)果排除原發(fā)性醛固酮增多癥及皮質(zhì)醇增多癥，病人治療過程中未予補(bǔ)鉀，入院后兩次復(fù)查血鉀均正常，考慮一過性低鉀可能性大。2022年7月28日該病人出院3個月后復(fù)查除血鉀仍稍低外血鈣、磷、鎂、碳酸氫根、24 h尿鈣均至正常水平（表1），甲狀腺功能基本同前。尚需長期隨訪監(jiān)測上述指標(biāo)以調(diào)整治療方案。

3 討論

PHP是一種罕見異質(zhì)性疾病及最早發(fā)現(xiàn)的激素抵抗綜合征。由Albright等［3］于1942年首次報道終末器官的PTH抵抗和低鈣血癥表現(xiàn)。

PTH對鈣和磷酸鹽穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)作用由G蛋白偶聯(lián)受體 （GPCR）和PTH相關(guān)蛋白1型受體（PTHR1）介導(dǎo)。PTH釋放能夠激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)腎臟合成1，25-二羥基維生素D，增加血清、遠(yuǎn)端腎小管及腸道中活性鈣的吸收。而血磷酸鹽主要通過抑制近端腎小管重吸收降低水平［4］。

GNAS是位于染色體20q13.3上高度復(fù)雜的印跡基因座［5］，參與編碼多種基因產(chǎn)物，可由父系、母系或雙等位基因表達(dá)。GNAS基因除產(chǎn)生刺激性G蛋白α亞單位（ Gsα）外還能夠生成Gsα片段（XLαs）、外顯子A/B、神經(jīng)內(nèi)分泌蛋白55（NESP55）和附加反義轉(zhuǎn)錄本AS。GNAS-AS、Gsα、XLαs、GNAS-A/B和GNAS-NESP55的啟動子均位于GNAS基因包含的多個差異甲基化區(qū)域（DMR）［6-7］。其中父系GNAS表達(dá)XLαs、A/B及AS轉(zhuǎn)錄本，母系GNAS表達(dá)NESP55。而Gsα啟動子因不參與親本特異性甲基化故在多數(shù)組織中允許雙等位基因表達(dá)，但在近端腎小管，甲狀腺，下丘腦室旁核，棕色脂肪，卵巢和垂體等特殊組織中主要來自于母體等位基因［8-9］。依賴GNAS編碼的G蛋白耦聯(lián)受體α亞基（Gsα）信號傳導(dǎo)通路異常（Gsα活性降低或下游信號通路中其他成分異常）可導(dǎo)致激素信號傳遞受阻，靶組織無應(yīng)答，進(jìn)而出現(xiàn)PTH抵抗/不敏感，導(dǎo)致低鈣血癥、高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。根據(jù)外源性給予PTH刺激后尿中環(huán)磷酸腺苷的變化，PHP可分為PHPⅠ和PHPⅡ兩種類型，以Ⅰ型更為常見，可分為Ⅰa、Ⅰb及Ⅰc型，各型發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)多樣［10-11］。

本例病人中年起病，表現(xiàn)為以反復(fù)雙下肢搐搦、乏力為主要特征的典型低血鈣、高血磷以及PTH抵抗體征，補(bǔ)充維D鈣咀嚼片及阿法骨化醇后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血鈣磷等生化指標(biāo)改善，故排除原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。因腎功能和尿常規(guī)正常，排除繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，考慮為PHP。為明確病因，同病人及家屬溝通后，予以抽取病人血標(biāo)本進(jìn)行基因檢測，結(jié)果提示GNAS復(fù)合體基因上游220kb處突觸融合蛋白16（STX16）基因exon5-6雜合缺失，GNAS A/B甲基化喪失，確診為PHPⅠb。遺憾的是，病人父母均去世，其父母及孩子未參加基因檢測。PHPⅠb無GNAS突變，分為散發(fā)PHPⅠb和常染色體顯性遺傳的家族PHPⅠb。散發(fā)PHPⅠb是GNAS上游4個甲基化差異表達(dá)區(qū)域不同程度的廣泛甲基化異常導(dǎo)致，最常為母源等位基因的GNAS-NESP：TSS-DMR過甲基化，而GNAS-ASI：TSS-DMR，GNASAS1：TSS-DMR，GNAS-XL：EX1-DMR和GNAS A/B：TSS-DMR低甲基化，少數(shù)由于父源單親二倍體導(dǎo)致，大部分機(jī)制未明。家族性PHPⅠb是GNAS上游約220 kb初編碼突觸融合蛋白16（STX16）的基因部分缺失，導(dǎo)致GNAS A/B：TSS-DMR甲基化缺失。STX16是GNAS復(fù)合物基因座著絲粒（約250 kbs）編碼突觸融合蛋白16，為GNAS外顯子A/B建立甲基化必需且調(diào)控Gsα基因于近端腎小管正常表達(dá)的關(guān)鍵基因。大多數(shù)常染色體顯性遺傳PHPⅠb（AD-PHPⅠb）是由STX16基因中第4～6號外顯子3-kb缺失引起，繼而引起GNAS外顯子A/B甲基化（LOM）喪失，導(dǎo)致因Gsα表達(dá)降低所致腎PTH抵抗和PHPⅠb型發(fā)?。?2-13］。結(jié)合本例病人基因序列分析結(jié)果可確定相應(yīng)雜合缺失突變?yōu)橹虏≡?。此外，個別家系報道STX16基因第2～4外顯子4.4 kb大片段缺失及AS第3～4號外顯子伴或不伴有NESP55缺失也與家族性PHPⅠb有關(guān)［14-15］。

本例病人合并亞臨床甲狀腺功能減退癥但缺乏身材矮胖、圓臉、第4掌骨或跖骨縮短等典型AHO體征。既往研究表明，AHO體征多見于Ⅰa型或Ⅰc型病人，但有報道指出Ⅰb型病人AHO體征較為罕見而并非沒有，本例病人無典型AHO體征。除PTH抵抗外PHP病人常出現(xiàn)其他激素抵抗，如促甲狀腺激素（TSH）抵抗、生長激素釋放激素（GHRH）抵抗、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）抵抗，以TSH受累最為常見，多見于PHPⅠa病人。TSH升高是亞臨床或甲狀腺功能顯著減退的證據(jù)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在一些GNAS位點(diǎn)發(fā)生甲基化改變的PHPⅠb病人中觀察到輕微TSH升高［16］。父系Gsa信號顯著降低可能會導(dǎo)致母體GNAS突變而出現(xiàn)短暫或持續(xù)的TSH抵抗，即此種TSH抵抗是父系Gsa轉(zhuǎn)錄沉默與母體GNAS甲基化改變的共同體現(xiàn)。TSH升高是假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型的首要證據(jù)，部分PHPⅠb病人出現(xiàn)先天性甲狀腺功能減退3～20年后出現(xiàn)PTH抵抗，因此應(yīng)對無法解釋的甲狀腺功能減退癥病人長期隨訪PTH、鈣、磷酸鹽水平并行基因檢測。本例病人血中促甲狀腺素水平升高， 游離血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素正常，甲狀腺抗體陰性，甲狀腺超聲示輕度彌漫性病變，暫無甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，考慮亞臨床甲狀腺功能減退可能，亦不排除PHPⅠb相關(guān)的TSH抵抗可能。目前病人尚未達(dá)治療指征，建議隨訪監(jiān)測甲狀腺功能。既往研究表明AHO見于PHPⅠa型或Ⅰc型病人，近來有學(xué)者提出極少數(shù)Ⅰb型病人亦合并有AHO體征。本例病人合并亞臨床甲狀腺功能減退且無AHO體征。因此，僅依據(jù)臨床特征分析無法準(zhǔn)確判斷分型，仍需結(jié)合遺傳學(xué)資料、分子生物學(xué)檢測和影像學(xué)檢查進(jìn)行最終診斷。

PHP典型臨床表現(xiàn)為低血鈣、高血磷及PTH升高，易出現(xiàn)腦、軟組織、脊柱旁韌帶等部位鈣鹽沉積，以顱內(nèi)異位鈣化最嚴(yán)重［17］。本例病人頭顱CT示雙側(cè)小腦半球、蒼白球?qū)ΨQ性鈣化，考慮PHP導(dǎo)致的基底節(jié)鈣化。目前PHP治療原則同原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥一致，僅對癥治療：（1）急性低鈣血癥時期需積極補(bǔ)鈣及監(jiān)測血鈣水平，避免高鈣血癥所致惡性心律失常發(fā)生。出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥導(dǎo)致抽搐時，可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 mL+葡萄糖注射液10 mL，癥狀通常迅速緩解；若反復(fù)出現(xiàn)低鈣血癥導(dǎo)致抽搐，需按50 mL/h靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 mL+5%葡萄糖液1 000 mL；若出現(xiàn)抽搐難以緩解，可肌內(nèi)注射地西泮或苯妥英鈉以迅速控制痙攣。（2）間歇期需長期治療，提倡活性維生素D（骨化三醇）、鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，劑量需根據(jù)個體化定制方案并相互調(diào)節(jié)。骨化三醇的半衰期為2～3 h，通常以0.25～0.50 μg的起始劑量每日至少服用2次。鈣劑用量取決于血鈣水平及膳食鈣攝入量，通常鈣劑每天補(bǔ)充1～2 g即可將血鈣水平提高至正常范圍，同時膳食中需添加鈣［18-19］。治療期間須注意：（1）應(yīng)用鈣劑及維生素D控制臨床癥狀，不需提升血鈣至正常水平，血清鈣宜保持在2.00～2.25 mmol/L；（2）尿鈣不宜過高（24 h尿鈣應(yīng)低于400 mg）以避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積和腎功能減退，并防止維生素D中毒；（3）避免攝入奶制品、肉、豆制品等高磷食物加重異位鈣化；（4）為降低尿路結(jié)石風(fēng)險可給予噻嗪類利尿劑口服，但長期使用噻嗪類利尿劑易流失尿鉀，需補(bǔ)鉀預(yù)防低鉀血癥；（5）定期復(fù)查血鈣、血磷、血鉀、血清PTH及頭顱CT等檢查。

綜上所述，本研究通過對1例PHPⅠb合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步運(yùn)用分子生物學(xué)手段進(jìn)行基因突變檢測明確診斷，提高了對PHPⅠb的發(fā)病機(jī)制、臨床特征及合并癥的認(rèn)識。臨床工作中如遇到原因不明的甲狀腺功能減退病人，應(yīng)考慮到罕見病PHP可能，定期檢測PTH、鈣、磷水平，必要時完善基因檢測，以便早期診斷、及時對癥治療，以免誤診、漏診。