能譜CT聯(lián)合VEGF預(yù)測120例肝癌TACE術(shù)后碘油沉積

張永強，李展展，段靜，王常富，趙杰，阮成偉，楊愛玲，梁琰，王昀璐，段國斌

作者單位：三門峽市中心醫(yī)院，aCT診斷中心，b聯(lián)影96環(huán)PET-CT與聯(lián)影大孔徑1.5TMR異機融合重點實驗室，c外周介入科，d核醫(yī)學(xué)科，e麻醉科，f肝膽外科，河南 三門峽472000

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是巴塞羅那治療肝癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，是肝癌不可手術(shù)切除病例的建議治療方法之一［1-2］。然而TACE術(shù)后高復(fù)發(fā)率仍是臨床醫(yī)師亟待解決的關(guān)鍵問題［3-4］。研究顯示，術(shù)后碘油沉積情況與肝癌TACE術(shù)后治療效果有密切聯(lián)系［5］。因此，預(yù)測肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況可有效指導(dǎo)進一步治療方案的制定，改善預(yù)后情況。CT是臨床中評估肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況的常用影像學(xué)方法，可通過碘油沉積情況判斷病人治療效果，然而其單獨應(yīng)用預(yù)測價值有限［6］。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）參與調(diào)控腫瘤血管生成，且與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及肝癌治療密切相關(guān)［7］。本研究以120例肝癌病人為例，采用能譜CT聯(lián)合血清VEGF檢測，預(yù)測肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況，為改善肝癌病人臨床預(yù)后提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2022年3月期間于三門峽市中心醫(yī)院行TACE術(shù)的120例肝癌病人作為研究對象，男72例，女48例，年齡范圍35～70歲，年齡（55.48±11.36）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌病人符合診療規(guī)范［8］，經(jīng)病理組織檢查證實；②資料完整；③病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有能譜CT檢查禁忌證或CT圖像質(zhì)量差者；②脾臟有彌漫性病變或脾臟有切除史者；③有其他類型惡性腫瘤疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④接受過粒子植入、手術(shù)切除等治療者。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理指標(biāo)記錄 收集記錄肝癌病人臨床病理指標(biāo)，主要包括年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤分期、組織分化程度、血管侵犯。其中腫瘤分期符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》［8］。

Ⅰa期：病人體力活動狀態(tài)（PS）0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑≤5 cm、單個腫瘤，無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移和血管癌栓。Ⅰb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑＞5 cm、單個腫瘤（或腫瘤長徑≤3 cm、2～3個腫瘤），無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移和血管癌栓。Ⅱa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑＞3 cm、2～3個腫瘤，無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移和血管癌栓。Ⅱb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑不論、≥4個腫瘤，無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移和血管癌栓。Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移而有血管癌栓。Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，有影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移，血管癌栓不論。Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論，有無影像學(xué)可見肝外轉(zhuǎn)移和血管癌栓不論。

1.2.2 血清VEGF水平檢測 采集肝癌病人TACE術(shù)前24 h內(nèi)空腹靜脈血樣，離心收集血清，-80 ℃放置。依照VEGF酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司）說明書檢測血清VEGF水平。

1.2.3 CT檢查 美國通用電氣公司生產(chǎn)的Revolution能譜CT進行三期掃描。350 mAs管電流，80～140 kVp管電壓，256×0.625 mm探測器寬度，0.992∶1.000螺距系數(shù)。增強掃描，對比劑經(jīng)肘靜脈注射，劑量為1.5 mL/kg，流率設(shè)置為3.0～3.5 mL/s，對比劑注射后行動脈期（25 s）及門靜脈期（60 s）掃描。

工作站AW4.4上完成圖像的分析及測量，單能量圖像導(dǎo)入相關(guān)軟件生成碘-水基物質(zhì)圖像進一步分析。由2位放射科醫(yī)師閱片，分別在動脈期、門靜脈期軸位圖中選擇最大層面病灶，根據(jù)TACE術(shù)后1個月CT圖像測量術(shù)前能譜CT圖中的肝臟病灶、無碘油沉積區(qū)域、碘油沉積區(qū)域的碘濃度。碘濃度測量時ROI的選擇須避免壞死組織及大血管，最終結(jié)果為兩位醫(yī)師所測數(shù)據(jù)的平均值。

探究肝癌TACE術(shù)后1個月碘油沉積面積與術(shù)前碘濃度的關(guān)系時，將病灶分為A組52例（TACE術(shù)后碘油沉積面積＞50%）和B組68例（TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%）。探究同一肝臟病灶TACE術(shù)后1個月碘油沉積區(qū)與無碘油沉積區(qū)術(shù)前碘濃度的差異時，將104例（120例病人中16例術(shù)后碘油全部沉積，予以排除）肝癌病人分為C組（TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)）和D組（TACE術(shù)后無碘油沉積區(qū)）。

動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（ANIC）=腫瘤動脈期碘濃度/腹主動脈碘濃度

靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（VNIC）=腫瘤靜脈期碘濃度/門靜脈碘濃度

肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比率（ICratio）=ANIC/VNIC

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較；計量資料經(jīng)檢驗后服從正態(tài)分布，以表示，采用獨立樣本t檢驗（A組和B組）或配對樣本t檢驗（C組與D組）進行兩組間比較；ROC曲線分析術(shù)前碘濃度及血清VEGF水平預(yù)測肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況的價值，采用Z檢驗比較ANIC、VNIC、血清VEGF單獨預(yù)測曲線下面積（AUC）與三者聯(lián)合預(yù)測AUC；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析作為自變量進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組臨床病理指標(biāo)比較 B組與A組腫瘤分期Ⅲ+Ⅳ期、組織低分化、血管侵犯比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肝癌52例TACE術(shù)后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%的臨床病理指標(biāo)比較/例（%）

2.2 A組和B組術(shù)前碘濃度及血清VEGF水平比較 B組與A組ICratio差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ANIC、VNIC及血清VEGF水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肝癌52例TACE術(shù)后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%的術(shù)前碘濃度及血清VEGF水平比較/

表2 肝癌52例TACE術(shù)后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%的術(shù)前碘濃度及血清VEGF水平比較/

注：ANIC為動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，VNIC為靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，ICratio為肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比率，VEGF為血管內(nèi)皮生長因子。

例數(shù)52 68 ICratio 0.48±0.11 0.44±0.12 1.88 0.063組別A組B組t值P值A(chǔ)NIC 0.26±0.08 0.18±0.06 6.26＜0.001 VNIC 0.54±0.12 0.40±0.10 6.97＜0.001 VEGF/（ng/L）225.74±61.05 284.56±78.17 4.48＜0.001

2.3 術(shù)前碘濃度及血清VEGF水平預(yù)測肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況的價值 ROC曲線，結(jié)果顯示，ANIC、VNIC、血清VEGF及三者聯(lián)合預(yù)測碘油沉積＜50%的曲線下面積（AUC）95%CI分別為0.71（0.62，0.80）、0.82（0.74，0.90）、0.78（0.70，0.87）、0.88（0.82，0.84），且各指標(biāo)單獨預(yù)測AUC均小于聯(lián)合預(yù)測AUC（Z=5.76、2.12、3.33，均P＜0.05），靈敏度分別為54.4%、83.8%、76.5%、80.9%，特異度分別為80.8%、76.9%、71.2%、88.5%，ANIC、VNIC、血清VEGF預(yù)測截斷值分別為0.19、0.47、241.54 ng/L。

2.4 肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況的影響因素分析 以肝癌TACE術(shù)后1個月碘油沉積是否≤50%作為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的ANIC、VNIC、VEGF、腫瘤分期、組織分化程度、血管侵犯為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，VEGF、組織分化程度是肝癌TACE術(shù)后1個月碘油沉積面積≤50%的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 肝癌120例TACE術(shù)后碘油沉積情況影響因素的多因素logistic回歸分析

2.5 C組和D組術(shù)前碘濃度比較 D組與C組ANIC、VNIC、ICratio差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 肝癌病人104例TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)和無碘油沉積區(qū)術(shù)前碘濃度比較/

表4 肝癌病人104例TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)和無碘油沉積區(qū)術(shù)前碘濃度比較/

注：1.120例病人中16例術(shù)后碘油全部沉積，予以排除。2.TACE為經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)，ANIC為動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，VNIC為靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，ICratio為肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比率。

組別C組D組t值P值ICratio 0.45±0.09 0.34±0.08 9.32＜0.001例數(shù)104 104 ANIC 0.24±0.07 0.15±0.04 11.38＜0.001 VNIC 0.53±0.10 0.44±0.09 6.82＜0.001

3 討論

肝癌是全球第三大常見癌癥，其病死率一直在上升，手術(shù)切除被推薦為肝癌的根治性治療方式，然而手術(shù)切除的實際效果并不理想，且部分病人不適用于手術(shù)切除［9-10］。TACE藥物直接作用于腫瘤，其中碘油用作栓塞劑在同一過程中混合和輸送［11-12］。因碘油在腫瘤內(nèi)的選擇性沉積，及化療藥物對腫瘤生長的良好控制，將減少腫瘤的血液供應(yīng)，促進腫瘤壞死［13］。

預(yù)測TACE術(shù)后影像學(xué)研究中的碘油沉積及腫瘤壞死對評估病人的預(yù)后和確定后續(xù)治療非常重要。能譜CT可提供材料分解圖像和單色光譜圖像，使得碘圖和單色圖像的生成能夠檢查病灶的血流動力學(xué)［14］。相較于常規(guī)CT，能譜CT可在一次掃描后獲得單能量圖、有效原子序數(shù)圖等多種圖像［15-16］。本研究結(jié)果中，術(shù)后不同碘油沉積面積組病人ANIC、VNIC差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而王軍、沈加林［17］研究中僅ANIC存在差異，此外，其研究中ANIC預(yù)測碘油沉積情況的敏感度為83%，而本研究中ANIC預(yù)測靈敏度較低，為54.4%?？赡茉驗椋罕狙芯克x取的肝癌病人中，術(shù)后不同碘油沉積面積組病人腫瘤組織分化程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肝癌由高分化逐漸進展到低分化的過程中，動脈血供的比例呈先升高后降低的趨勢［17］，因此所選肝癌病人動脈血供存在差異，而TACE術(shù)的術(shù)后療效及術(shù)后碘油沉積面積主要基于腫瘤動脈血供，因此本研究納入病人術(shù)前ANIC、VNIC測量值與既往文獻存在部分差異。今后將控制變量，進一步探究不同腫瘤組織分化程度病人術(shù)前ANIC、VNIC測量值的差異。此外，本研究結(jié)果表明術(shù)前能譜CT檢測值A(chǔ)NIC、VNIC、ICratio與術(shù)后碘油沉積存在密切聯(lián)系，分析其可能是ANIC、VNIC、ICratio檢測值較高反映出術(shù)前動脈血供相對更豐富，病灶與周圍正常組織間對比度更強，此區(qū)域即為碘油沉積區(qū)域。

研究顯示，阻斷血液供應(yīng)會導(dǎo)致殘留癌細胞釋放缺氧誘導(dǎo)因子并提高VEGF表達水平，缺氧和缺血狀態(tài)會加快新生血管的頻率，增加原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)的概率［18-20］。本研究結(jié)果中，TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%病人與TACE術(shù)后碘油沉積面積＞50%病人術(shù)前VEGF表達水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且VEGF是肝癌TACE術(shù)后碘油沉積面積≤50%的影響因素。此外，術(shù)前VEGF檢測水平對預(yù)測術(shù)后碘油沉積有一定的價值。提示部分病人因血液供應(yīng)異常而出現(xiàn)缺氧缺血狀態(tài)，進而導(dǎo)致癌細胞表達分泌VEGF的作用增強，此類病人TACE術(shù)后新生血管頻率加快，不利于碘油沉積，大大降低了治療效果。進一步提示術(shù)前VEGF表達水平檢測可一定程度預(yù)測碘油沉積情況，且聯(lián)合能譜CT檢測后預(yù)測效能顯著增加，聯(lián)合檢測可輔助臨床醫(yī)師制定進一步的治療方案。

綜上，能譜CT聯(lián)合血清VEGF對預(yù)測肝癌TACE術(shù)后碘油沉積情況有重要價值，可為預(yù)后評估提供一定的參考。