全胸腔鏡下肺葉切除治療空洞型肺結(jié)核的臨床療效及安全性研究

任廷楷 劉 政 劉 鋒 朱紅軍

商丘市第一人民醫(yī)院胸外科 (河南 商丘 476000)

肺結(jié)核在臨床中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型為空洞型肺結(jié)核，傳統(tǒng)的藥物治療耗時(shí)長(zhǎng)，如出現(xiàn)藥物劑量過(guò)大，可能影響患者的肝腎功能和耐藥性，不利于患者的疾病治療[1-3]。目前，微創(chuàng)外科的發(fā)展已成為一種優(yōu)勢(shì)，在電視胸腔鏡手術(shù)中占有較高的地位。約80%的肺葉切除術(shù)是電視輔助肺葉切除，它不僅可以降低圍手術(shù)期患者的死亡率，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)良特點(diǎn)，從而使全胸腔鏡肺疾病治療的地位得到認(rèn)可[4-6]。然而，由于對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療空洞型肺結(jié)核的療效研究時(shí)間較短，其療效和安全性仍存在許多疑問(wèn)。鑒于此，本研究旨在觀察全胸腔鏡下肺葉切除的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月-2022年4月于本院胸外科收治的空洞型肺結(jié)核124例患者資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有空洞肺結(jié)核病史；經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物或抗真菌藥物的治療后，患者病情未改善，需行手術(shù)；肝腎功能正常者；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在患側(cè)胸腔手術(shù)史者；不能耐受手術(shù)史者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；臨床及實(shí)驗(yàn)室資料不全者。

根據(jù)手術(shù)方式將其分為對(duì)照組(61例，開(kāi)胸肺葉切除術(shù))和觀察組(63例，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù))，對(duì)照組男32例，女29例，年齡22-66歲，平均年齡為(39.69±6.35)歲；病程時(shí)間5-24個(gè)月，平均病程為(12.74±0.69)個(gè)月。觀察組男33例，女30例，年齡22-67歲，平均年齡為(39.44±6.28)歲；病程時(shí)間5-24個(gè)月，平均病程為(12.81±0.73)個(gè)月。兩組資料比較無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)。雙腔氣管插管麻醉后健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線做15-20cm切口，根據(jù)冷凍病理結(jié)果和術(shù)中觀察，確定手術(shù)方式。用電刀分離胸壁肌肉，用開(kāi)胸器打開(kāi)肋骨暴露病變組織，觀察胸部是否有粘連和血管分布，以及病變肺的肺葉切除術(shù)，檢查后，清潔肺葉和附近淋巴結(jié)，放置引流管進(jìn)行傷口縫合。

觀察組實(shí)施全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，雙腔氣管插管麻醉，健側(cè)臥位，手術(shù)采用3個(gè)切口：觀察孔位于腋窩中線的第7或第8肋骨之間，約1.0cm長(zhǎng)的主手術(shù)孔位于腋窩前線的第4或第5肋骨之間，長(zhǎng)3-5cm。使用切口保護(hù)器代替肋骨牽開(kāi)器。輔助手術(shù)孔在肩胛角線(即第7或第8肋骨之間)與觀察孔位于同一肋骨之間，長(zhǎng)約1.5cm。胸腔鏡下完全解剖肺葉切除術(shù)。手術(shù)中，遇到了難以分離的致密粘連，采用了胸膜外分離的方法：用結(jié)扎、Hem-olok、鈦夾、腔鏡用切割縫合器離斷血管，用小紗布?jí)浩壬倭快o脈出血2-3分鐘；對(duì)于緊密粘連的淋巴結(jié)，需要通過(guò)游離血管解除，甚至銳性分離，這使得血管骨架和淋巴結(jié)相對(duì)容易移除；對(duì)于葉間裂不完全分離的患者，所有患者均采用腔鏡用切割縫合器進(jìn)行治療。手術(shù)過(guò)程中，若出現(xiàn)嚴(yán)重粘連、淋巴結(jié)處理棘手或發(fā)生出血等高危狀況，需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)，主操作孔切口需向背部延伸，直至與副操作孔相連，總長(zhǎng)度約為15厘米。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，為最大程度減少胸腔污染，應(yīng)避免對(duì)病灶進(jìn)行不必要的擠壓。隨后，將胸腔引流管精準(zhǔn)地導(dǎo)入胸腔鏡部位，仔細(xì)清理胸腔，確保無(wú)任何殘留物。完成清理后，仔細(xì)縫合切口。兩組術(shù)后需引流，當(dāng)引流量持續(xù)低于100毫升/天時(shí)，可安全拔除胸腔引流管。為了鞏固手術(shù)效果并預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后可給予患者靜脈滴注異煙肼，并從術(shù)后第一天開(kāi)始服用抗結(jié)核藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②肺功能相關(guān)指標(biāo)。③心功能相關(guān)指標(biāo)。④并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(n[%])

2.2 肺功能指標(biāo)術(shù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肺功能指標(biāo)

2.3 心功能指標(biāo)術(shù)后，觀察組LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 心功能指標(biāo)

2.4 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.77%，明顯低于對(duì)照24.60%(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥[n(%)]

3 討 論

肺結(jié)核與胸外科的發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)，早期的肺結(jié)核治療史就是胸外科發(fā)展史。據(jù)既往研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物在保守治療結(jié)核病方面取得了良好的臨床療效。然而，近年來(lái)，隨著耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，各種外科治療的重要性逐漸被許多學(xué)者所認(rèn)識(shí)[7-8]。繼發(fā)性肺結(jié)核分為浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核和結(jié)核球，在空洞型肺結(jié)核中，大量結(jié)核細(xì)菌會(huì)在病灶處持續(xù)繁殖，破壞局部組織，然后發(fā)生壞死奶酪狀液化，當(dāng)它從支氣管排出后，大量空氣將進(jìn)入腔內(nèi)，然后形成空洞[9-11]。肺葉切除術(shù)是早期繼發(fā)性肺結(jié)核的常用治療方法，對(duì)空洞型肺結(jié)核有效。然而，傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)不利于患者的預(yù)后[12-14]。

因此，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。其中電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以利用電視胸腔鏡縮小和細(xì)化創(chuàng)傷部位，在電視胸腔鏡的直視下切除病變，如今，它已經(jīng)引起了許多學(xué)者的關(guān)注和研究[15-17]。據(jù)相關(guān)資料顯示，該術(shù)可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，在胸部疾病的診斷和治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，它在治療肺部良性疾病，特別是肺結(jié)核中得到了肯定，并已成為主要的外科治療方法。據(jù)既往文獻(xiàn)表明，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)[18-22]：①能減少術(shù)中出血量，且術(shù)后創(chuàng)傷較小、恢復(fù)時(shí)間短。②患者疼痛感較輕，對(duì)于肌肉及肋間神經(jīng)的損傷較輕。③臨床癥狀減輕，且一系列并發(fā)癥的發(fā)生率減少，患者的康復(fù)時(shí)間縮短。④微創(chuàng)切口小，美容效果佳。⑤無(wú)死角的寬視野，可擴(kuò)大視野，減少意外出血。

本研究結(jié)果可見(jiàn)，較對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量更低，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，表明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以減少空洞型肺結(jié)核患者的失血量，縮短手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，并分析其原因，可能是全胸腔鏡肺切除術(shù)切口小，開(kāi)胸和關(guān)胸速度快，手術(shù)時(shí)間縮短。所有的手術(shù)如切割和游離都是在肺門(mén)軟組織內(nèi)進(jìn)行的，對(duì)正常肺組織損傷小，從而減少了手術(shù)中的失血量，加快了患者預(yù)后的恢復(fù)。除此之外，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、 LVEF水平高于對(duì)照組，LVEDD水平低于對(duì)照組，提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以顯著改善術(shù)后肺活量和射血分?jǐn)?shù)，心肺功能獲得顯著改善，進(jìn)而緩解呼吸困難和心悸癥狀，原因是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以減輕胸腔炎癥，改善心肺血管的粘附和增殖，清除細(xì)菌感染的空洞，幫助肺組織充分?jǐn)U張，從而恢復(fù)患者的心肺功能。另一方面，通過(guò)對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率的分析，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組無(wú)肺不張，這可能與全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小這一事實(shí)密切相關(guān)，患者咳嗽和咳痰的疼痛程度低于傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，可以快速恢復(fù)自主呼吸。

綜合以上分析，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)胸式肺葉切除術(shù)，全胸腔鏡下的肺葉切除術(shù)在針對(duì)空洞型肺結(jié)核患者的治療中，展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)不僅能夠顯著減少患者的術(shù)中出血量，還能有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院周期，從而幫助患者更快地恢復(fù)健康。此外，其在改善患者心肺功能方面也表現(xiàn)出色，展現(xiàn)出較高的安全性。