島征與腦出血血腫擴大關系受血腫部位的影響：來自多中心研究的證據(jù)＊

郭文敏 王汝佳 邱曉明 葉 宇 周 航 陳 紅 杜夢穎 沈天賜 陳安琪柯 任 宋 磊,* 何志兵,*

1.湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院放射影像科 (湖北 襄陽 441000)

2.唐山市工人醫(yī)院影像科 (河北 唐山 063000)

3.黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學院附屬醫(yī)院)放射影像科 (湖北 黃石 435000)

4.湖北文理學院附屬醫(yī)院(襄陽市中心醫(yī)院)放射影像科 (湖北 襄陽 441000)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)作為常見的卒中類型之一，30天死亡率可高達35%-52%[1]。約三分之一的ICH患者會出現(xiàn)早期血腫擴大(hematoma expansion，HE)[2]，并且HE與預后不良直接相關[3-6]。因此，精準識別早期診斷HE有助于臨床醫(yī)師早期采取治療措施來減少ICH患者的不良預后。

近年來，非增強計算機體層攝影(non-contrast computed tomography，NCCT)征象在預測HE方面有重要的臨床價值，這些征象包括血腫密度(漩渦征、混合征、低密度征、黑洞征)和形態(tài)特征(島征和衛(wèi)星征)兩大類[7]。其中最具有爭議的征象是島征，盡管早期很多單中心、小樣本研究數(shù)據(jù)表明島征可以預測HE[8-11]，并且其特異性可高達98.2%[5]，然而目前一部分多中心研究認為島征并不能獨立預測HE。相關研究發(fā)現(xiàn)血腫體積與島征的發(fā)生率密切相關[12-14]。隨后一些研究表明深部ICH與腦葉ICH的血腫體積有統(tǒng)計學差異，這表明血腫體積與ICH部位相關[15-16]。因此，我們推測島征預測HE受血腫部位影響，本研究旨在通過收集多中心、大樣本數(shù)據(jù)來驗證該猜想。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)搜集2018 年1月至2022年8月在湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院、湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院和湖北理工學院附屬黃石市中心醫(yī)院急診入院的ICH患者。

納入標準：自發(fā)性ICH，臨床診斷符合《中國腦出血診治指南2019》標準；患者年齡≥18歲；癥狀起病至首次CT檢查時間≤6小時；首次CT掃描后48小時內完成復查CT檢查。排除標準：顱內血腫數(shù)量≥2；原發(fā)性腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)；復查CT數(shù)據(jù)缺失或掃描前已進行外科干預；繼發(fā)性腦出血(如創(chuàng)傷、血管畸形、煙霧病、動脈瘤、腫瘤性疾病或腦梗塞的出血性轉化等)；既往口服/靜脈抗凝治療，或基線實驗室值出現(xiàn)異常凝血(國際標準化比值[international normalized ratio,INR]＞1.7，血小板計數(shù)＜50×109/L)；CT檢查圖像有嚴重偽影。

1.2 研究方法收集患者的一般資料，包括年齡、性別、既往史(飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗塞、腦出血)、入院臨床數(shù)據(jù)(收縮壓[systolic blood pressure，SΒP]、舒張壓[diastolic blood pressure，DΒP]和格拉斯哥昏迷評分[glasgow coma scale，GCS])。影像數(shù)據(jù)均采用軸向5mm層厚NCCT圖像，并以醫(yī)學數(shù)字成像和通信格式存儲，隨后導入3D-Slicer軟件(版本4.11.20210226，https://www.slicer.org/)進行三維分割血腫來測量血腫體積。當血腫與腦室出血相連且分界不清時，則進行手動逐層分割血腫。島征定義為主血腫周圍可見3個以上分離的小血腫或4個以上相連小血腫(圖1-2)[8]。血腫部位分為基底節(jié)、丘腦和腦葉。依據(jù)CT軸位確定血腫位置，內囊后肢作為基底節(jié)和丘腦的分界，起源于皮質和皮質-皮質下交界處的血腫被定義為腦葉出血。當血腫累積多個解剖位置時，使用血腫“中心”的估計位置對血腫部位進行分類。采用血腫體積絕對增長6mL和/或相對增長33%來定義HE[17]。上述影像指標及數(shù)據(jù)測量統(tǒng)一由兩位放射科醫(yī)師(工作經(jīng)驗分別為5年及10年)獨立完成，若有意見不一致，則共同討論決定。

圖1A-圖1B 女，70歲，左側基底節(jié)區(qū)血腫，圖1A 發(fā)病2小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以上相連小血腫；圖1B 發(fā)病22小時復查頭顱CT示血腫未見明顯擴大。圖2A-圖2B 女，66歲，左側丘腦血腫，圖2A 發(fā)病2小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以上相連小血腫；圖2B 發(fā)病17.5小時復查頭顱CT示血腫未見明顯擴大。圖3A-圖3B 女，83歲，右側額頂葉血腫，圖3A 發(fā)病1.5小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以 上相連小血腫；圖3B 發(fā)病14小時復查頭顱CT示血腫明顯擴大。

1.3 統(tǒng)計學處理定量數(shù)據(jù)分析前進行正態(tài)性(Kolmogorov-Smirnov 檢驗)和等方差(Levene檢驗)評估。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以平均值±標準差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)(P25，P75)表示。分類數(shù)據(jù)以計數(shù)和百分比表示。定量數(shù)據(jù)組間比較采用Student t檢驗(或Mann-Whitney U 檢驗)，分類數(shù)據(jù)采用卡方(χ2)檢驗(或 Fisher 精確檢驗)。統(tǒng)計學顯著性的閾值設定為P<0.05。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。

2 結 果

2.1 兩組腦出血患者的一般資料及影像學特征比較在854例ICH患者中，非HE組有632例，HE組222例。兩組患者年齡、入院GCS評分、初始血腫體積、發(fā)病至初次CT時間、合并破入腦室、島征有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，余一般資料的組間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

2.2 位于不同部位腦出血患者的一般資料及影像學特征比較在413例基底節(jié)區(qū)ICH患者中，非HE組286例，HE組127例，基底節(jié)區(qū)ICH患者的年齡、入院GCS評分、發(fā)病至初次CT時間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表2)；在271例丘腦ICH患者中，非HE組224例，HE組47例，丘腦ICH患者的發(fā)病至初次CT時間、腦梗死病史、合并破入腦室有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表3)；在150例腦葉ICH患者中，非HE組102例，HE組48例，腦葉ICH患者的入院GCS評分、初始血腫體積、發(fā)病至初次CT時間、島征的差異有統(tǒng)計學差異(圖3)(P<0.05)(表4)。

表2 基底節(jié)區(qū)HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

表3 丘腦HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

表4 腦葉HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

2.3 島征在不同部位腦出血發(fā)生率的比較島征在基底節(jié)區(qū)ICH中非HE組的發(fā)生率為17.80%(51/286)，在HE組發(fā)生率為24.40%(31/127)，兩組間未見統(tǒng)計學差異(表2)；在丘腦ICH中島征在HE組的發(fā)生率較非HE組也未見明顯增加(13/244,5.30%;5/47,10.60%)(表3)；在150例腦葉ICH中，島征在HE組的發(fā)生率為58.30%(28/48)，明顯高于非HE組36.30%(37/102)(P=0.011)。

3 討 論

腦出血是一種具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率特點的腦血管疾病，約三分之一的腦出血可伴有HE，多項研究表明HE是預后不良的獨立預測因素[18-21]。李琦等學者[5]首次提出島征可以獨立預測HE，其特異性可高達98.2%，其后很多學者通過大量研究證實了該觀點[22-24]。來自Law等學者[25]研究表明，島征并不能獨立預測HE，他們認為島征易出現(xiàn)在較大體積血腫中，血腫體積是影響島征發(fā)生率的混雜因素。在我們的研究中，ICH發(fā)生在腦葉時，島征對HE的預測有統(tǒng)計學意義，而發(fā)生在基底節(jié)區(qū)或丘腦時，島征對預測HE沒有統(tǒng)計學差異。

我們的研究結果表明腦葉比基底節(jié)區(qū)、丘腦的腦出血血腫體積大(26.28mL vs 14.50mL、7.10mL)；Kuohn等學者[15]的研究表明，腦葉腦出血的體積大于深部腦出血(35mL vs 12mL)。Jochen A等[16]的研究表明腦葉比深部腦出血的血腫體積大(17.9mL[6.3-34.9]vs 8.8mL[3.4-20.2])，這些研究與我們的研究結果一致。來自Kim的研究表明[26]，島征在血腫體積小的腦出血中出現(xiàn)的頻率較低，在＜10mL的腦出血中發(fā)生HE的患者的島征發(fā)生率為17.3%，而在≥10mL的腦出血中，島征發(fā)生的概率為61.4%。同樣在Law的研究中指出[13,26]，島征可以獨立預測HE(OR 1.77 (1.28–2.46)；P=0.001)，然而調整基線血腫體積后，島征不再是重要的預測因子(OR 0.84 (0.57–1.25)；P=0.39)。我們分析出血這種結果的原因可能與島征的病理生理機制有關。即主血腫剪切鄰近小動脈，導致形成多灶性出血，血腫體積越大，其剪切鄰近小動脈數(shù)量就會越多，形成的多灶性出血灶就可能會越多，這可能是島征與血腫體積相關的主要原因。這進一步說明島征并不能獨立預測HE，而是與血腫體積相關。Salman等人[14]的研究表明血腫體積預測HE的準確性隨著基線CT上血腫體積的增加而增加，在約75mL時達到峰值。這進一步證實了我們的猜想，島征預測HE可能是以血腫體積為中介的。

本研究作為一個多中心、大樣本的研究，在一定程度上為推動腦出血HE的研究提供了科學的參考和理論依據(jù)，并且通過不同部位的分層分析，進一步探討了島征的預測能力。但是，本研究只論證了島征預測HE的能力，并沒有進一步論證其余NCCT征象預測HE是否與部位及血腫體積相關，需要進行下一步論證，進而充分論證本研究的結果或者推動腦出血HE的研究，為腦出血HE的早期發(fā)現(xiàn)與防治提供更為科學嚴謹?shù)挠跋駥W證據(jù)。

綜上所述，島征在預測腦葉的HE有一定的預測價值，聯(lián)合島征和初始血腫體積可以較為準確的對患者的病情進行判斷，可為臨床早期篩選出適合抗血腫擴張治療的ICH患者提供幫助。