三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管壁成像在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用＊

李 鑫 柴家榮 王彥平 李曉軍 楊志宏 李星亮

邢臺(tái)市第三醫(yī)院CT/核磁科(河北 邢臺(tái) 054000)

頸動(dòng)脈蹼是纖維肌性發(fā)育不良的特殊表現(xiàn)，多位于顱內(nèi)動(dòng)脈起始部，容易被誤診為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。近年研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈蹼可能是隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈蹼樣結(jié)構(gòu)會(huì)引起頸動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，加速血栓形成，當(dāng)血栓形成增大至一定程度后會(huì)發(fā)生脫落，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)血栓栓塞，增加隱源性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，若能早期識(shí)別和準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈蹼，可能對(duì)降低隱源性腦卒中發(fā)生率具有重要意義。目前，臨床普遍使用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)診斷頸動(dòng)脈蹼，但當(dāng)CTA僅獲得兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(正面和側(cè)面)投影時(shí)，容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[3]。因此，需探尋其它更為準(zhǔn)確的方式診斷頸動(dòng)脈蹼。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管壁成像(three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA)是目前唯一可對(duì)顱內(nèi)血管壁成像的無創(chuàng)檢查技術(shù)，可通過抑制血管內(nèi)流動(dòng)血液信號(hào)獲取血管壁的靜態(tài)組織圖像，從而反映血管壁病變情況。3D CE-MRA技術(shù)現(xiàn)已在頸動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等疾病中得到了廣泛應(yīng)用，且被證實(shí)對(duì)上述疾病具有良好的評(píng)估價(jià)值[4-5]。但3D CEMRA在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用尚缺乏明確證據(jù)。基于此，本研究將重點(diǎn)探討3D CEMRA對(duì)頸動(dòng)脈蹼的診斷價(jià)值，為臨床診斷頸動(dòng)脈蹼提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)邢臺(tái)市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。選擇2020年2月-2022年8月醫(yī)院收治的110例疑似頸動(dòng)脈蹼患者作為研究對(duì)象，其中男46例，女64例；年齡46～75歲，平均(60.02±4.96)歲；合并癥：高血壓24例，高脂血癥18例，糖尿病20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有頭痛、頭暈、肢體麻木等疑似頸動(dòng)脈蹼癥狀；年齡18～90歲；意識(shí)清晰，可配合本項(xiàng)研究；患者知曉本研究方案，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在CTA、3D CE-MRA或超聲檢查禁忌癥；既往頸部手術(shù)史；伴有精神類疾病無法有效溝通；意識(shí)障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法(1)3D CE-MRA檢查：采用德國3.0 T Siemens Skyra Freedom ⅡMR成像系統(tǒng)，32通道頭頸線圈，行三維快速自旋回波序列(3D sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-SPACE)掃描。掃描參數(shù)如下：3D-SPACE T1WI序列：TR/TE為600ms/13ms，層厚0.7mm，層數(shù)176，編碼方向A-P，視野220mm×220mm；3D-SPACE T2WI序列：TR/TE為1300ms/124ms，層厚0.7mm，層數(shù)120，編碼方向R-L，視野223mm×184mm。3D-SPACE掃描完成后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓特酸葡胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153167，規(guī)格：15mL:5.654g)對(duì)比劑，用量0.2mL/kg，注射流率4.0mL/s，獲得增強(qiáng)后的T1-SPACE圖像。安排2名經(jīng)驗(yàn)5年以上的影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，分析頸動(dòng)脈蹼部位、形態(tài)、管腔狹窄程度、顱內(nèi)動(dòng)脈有無斑塊等影像學(xué)表現(xiàn)，若2名醫(yī)師意見出現(xiàn)分歧則通過協(xié)商解決，最終取得一致性結(jié)論。管腔狹窄由頸動(dòng)脈蹼最佳矢狀面切面測(cè)得，參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET)[6]評(píng)估管腔狹窄，其中狹窄程度≥70%為重度狹窄，50%-69%為中度狹窄，＜50%為輕度狹窄。(2)CTA檢查：采用飛利浦256層iCT掃描儀進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓140kV，管電流31mAs，層厚1.5mm，掃描范圍500mm；經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇(320mgI/mL，國藥準(zhǔn)字H20113430)造影劑，用量為0.8mL/kg，注射流率4.0mL/s。掃描完成后將圖像上傳至工作站進(jìn)行重建，獲取容積再現(xiàn)及多平面重組圖像。安排2名經(jīng)驗(yàn)5年以上的影像科醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，若2名醫(yī)師意見出現(xiàn)分歧則通過協(xié)商解決，最終獲得一致性結(jié)論。頸動(dòng)脈蹼的CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)橫軸位上，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部或頸總動(dòng)脈末端出現(xiàn)管腔內(nèi)薄層隔膜樣充盈缺損；(2)矢狀位或斜矢狀位上，沿頸動(dòng)脈球部后側(cè)壁或后壁突向腔內(nèi)的膜狀充盈缺損。同時(shí)具備上述2項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)即可確診為頸動(dòng)脈蹼[7]。(3)頸動(dòng)脈超聲檢查：采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備2-7MHz超聲探頭，患者取仰臥位，墊高頸部使前頸部充分暴露，在二維超聲模式下掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，掃查時(shí)頭部向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)，縱切面掃描長軸，然后從上到下掃查橫斷面，觀察頸總動(dòng)脈竇部、分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，記錄超聲信號(hào)特征。頸動(dòng)脈蹼的超聲特征為頸動(dòng)脈壁凸向管腔內(nèi)偏強(qiáng)回聲內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)，周圍伴有或不伴有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)(1)將CTA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析頸動(dòng)脈超聲和3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼的準(zhǔn)確性。(2)分析3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均接受夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布以(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)一致性，Kappa為0.0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80表示一致性較高，0.81～1表示幾乎完全一致；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA檢查結(jié)果根據(jù)CTA檢查結(jié)果顯示，110例疑似頸動(dòng)脈蹼患者中，確診頸動(dòng)脈蹼94例，其中管腔輕度狹窄46例，中度狹窄28例，重度狹窄20例。

2.2 3D CE-MRA與頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼的敏感度和準(zhǔn)確度高于頸動(dòng)脈超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D CE-MRA與頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈蹼的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1-2。

表1 3D CE-MRA、頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈蹼的效能(例)

表2 3D CE-MRA與頸動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈蹼的診斷效能比較(%)

2.3 3D CE-MRA與CTA診斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度結(jié)果比較經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結(jié)果的一致性高(Kappa=0.782，P<0.001)。見表3。

表3 3D CE-MRA與CTA診斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度結(jié)果比較(例)

2.4 頸動(dòng)脈蹼的影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1-6)

3 討 論

頸動(dòng)脈蹼又稱頸動(dòng)脈內(nèi)膜型纖維肌發(fā)育不良，是頸內(nèi)動(dòng)脈少見的血管病變，該病發(fā)病率低，容易被臨床誤診為頸動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈粥樣硬化等疾病[8]。目前，CTA是頸動(dòng)脈蹼首選的無創(chuàng)檢查方式，具有成像清晰、采集時(shí)間短、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可在短時(shí)間內(nèi)獲得詳細(xì)的血管形態(tài)信息。但CTA無法提供血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息，存在一定局限[9-10]。因此，仍需采用其他更為準(zhǔn)確的方法診斷頸動(dòng)脈蹼。不同于傳統(tǒng)成像，3D CE-MRA不僅能顯示管腔，還能對(duì)管壁進(jìn)行成像，清晰顯示頸動(dòng)脈的管壁特征，近年來已成為研究熱點(diǎn)。研究顯示，3D CE-MRA能檢測(cè)出血管壁及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，為動(dòng)脈夾層、血管炎、動(dòng)脈瘤等疾病提供鑒別診斷[11-12]。但3D CE-MRA在頸動(dòng)脈蹼的診斷應(yīng)用方面鮮有報(bào)道。

本研究對(duì)疑似頸動(dòng)脈蹼患者行3D CE-MRA檢查，并將3D CEMRA檢查結(jié)果與頸動(dòng)脈超聲和CTA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼具有良好的敏感度和準(zhǔn)確度，且其診斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結(jié)果具有較高的一致性。這是因?yàn)?D CE-MRA有效結(jié)合了黑血技術(shù)和亮血技術(shù)，其中黑血技術(shù)在掃描過程中可提高圖像信噪比，獲得更加清晰的影像；亮血技術(shù)能顯示血管全貌，初步判定血管狹窄程度，并為黑血序列提供定位標(biāo)志；黑血技術(shù)和亮血技術(shù)的結(jié)合能夠直觀反映頸動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)特征，評(píng)估頸動(dòng)脈病變情況及狹窄程度[13]。同時(shí)，3D CE-MRA還擁有強(qiáng)大的后期處理技術(shù)，如半自動(dòng)和全自動(dòng)的多平面處理、黑血和亮血圖像融合等，這些技術(shù)有利于臨床評(píng)估頸動(dòng)脈蹼厚度，測(cè)量管腔狹窄程度。SPACE序列是3D CE-MRA技術(shù)中最常使用的序列，該序列采用非選擇性回聚脈沖和可變翻轉(zhuǎn)角，能克服T2衰減的影響，避免長回波鏈帶來的模糊效應(yīng)，有利于提高圖像信噪比，更為清晰地顯示頸動(dòng)脈的管壁特征，突出血管病變，為臨床確診頸動(dòng)脈蹼提供依據(jù)[14]。佘德君等[15]回顧性研究采用3D-SPACE血管成像技術(shù)評(píng)估大腦中動(dòng)脈斑塊特征，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)血管狹窄程度、斑塊負(fù)荷及斑塊強(qiáng)化程度均具有較高的評(píng)估價(jià)值，且能夠預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦梗死的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，3D CE-MRA掃描過程中應(yīng)用SPACE技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度也具有良好的評(píng)估價(jià)值，但本研究未進(jìn)一步分析3D CE-MRA對(duì)頸動(dòng)脈患者隱源性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，今后需深入研究加以完善。

鄭晗佩等[16]研究指出，突出管腔、等信號(hào)管壁增厚、瓣膜征、對(duì)比劑瘀滯等均為3D CE-MRA診斷頸動(dòng)脈蹼的典型影像學(xué)特征，可為頸動(dòng)脈蹼的診斷提供證據(jù)。其中突出管腔是指頸動(dòng)脈蹼凸向管腔，呈翹起、突出形態(tài)，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多平滑光整，呈偏心性或新月形態(tài)，因此該征象可作為3D CE-MRA鑒別頸動(dòng)脈粥樣斑塊和頸動(dòng)脈蹼的重要依據(jù)[17]。等信號(hào)管壁增厚是行3D-SPACE T1WI序列掃描時(shí)，管壁可呈現(xiàn)均勻等信號(hào)增厚，且管壁信號(hào)內(nèi)無脂肪、血脂、出血等信號(hào)特征。瓣膜征是指頸動(dòng)脈蹼附著于血管內(nèi)、外側(cè)壁，行軸位/冠狀位掃描可觀察到類似瓣膜的結(jié)構(gòu)[18]。對(duì)比劑瘀滯則是行增強(qiáng)掃描后，可見蹼后方的血管腔內(nèi)有云霧狀對(duì)比劑瘀滯影，該征象的出現(xiàn)往往提示對(duì)比劑流動(dòng)緩慢，在假腔內(nèi)瘀滯[19]。3D CE-MRA通過上述影像學(xué)征象，可清晰觀察頸動(dòng)脈血管壁病變情況，從而為臨床診斷頸動(dòng)脈蹼提供可靠依據(jù)。但本研究仍有不足之處，如頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率較低，因此本研究收集到樣本例數(shù)較少，未來還有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步分析；且本研究未分析3D CE-MRA對(duì)頸動(dòng)脈蹼患者隱源性腦卒中發(fā)生的評(píng)估價(jià)值，未來仍需深入研究進(jìn)行完善。

綜上所述，3D CE-MRA技術(shù)診斷頸動(dòng)脈蹼具有良好的準(zhǔn)確性，且其在判斷頸動(dòng)脈蹼患者血管狹窄程度方面具有重要價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷及治療提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。