祁巧玲
(鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院大內(nèi)科,甘肅 慶陽(yáng) 744500)
糖尿病腎病與血管活性物質(zhì)代謝異常﹑血糖水平持續(xù)升高﹑腎血流動(dòng)力學(xué)異常變化等相關(guān)因素有關(guān)[1],是一種發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高的2 型糖尿病并發(fā)癥,如果不及時(shí)控制,很有可能會(huì)累及外周神經(jīng),損傷視網(wǎng)膜,減弱腎小球?yàn)V過(guò)功能,導(dǎo)致病情持續(xù)惡化,甚至進(jìn)展成為慢性腎功能衰竭﹑尿毒癥,這對(duì)患者的安全健康極為不利[2]。纈沙坦是目前臨床控制糖尿病腎病發(fā)展的常用藥物,但是多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)纈沙坦單一治療效果有限[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病為“腎勞”“消渴病”范疇,常見(jiàn)濕熱證型,以陰虛燥熱為主要病機(jī),故而中醫(yī)主張以消腫利濕﹑解毒清熱為治療原則。而屬于中藥制劑的黃葵膠囊,被廣泛用于治療濕熱證之慢性腎炎,對(duì)腎功能具有確切的改善效果[4]。現(xiàn)階段,關(guān)于纈沙坦﹑黃葵膠囊治療糖尿病腎病的單一報(bào)道較多,而聯(lián)合報(bào)道較少。因此,本研究基于辨證施治的思想理論,特納入118 例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象,探討了纈沙坦與黃葵膠囊聯(lián)合提升臨床療效的實(shí)際作用,以供參考。
本研究對(duì)象為118 例糖尿病腎病患者,納入時(shí)間2022年2 月—2023 年2 月,按照紅藍(lán)雙色球法,將之隨機(jī)納入?yún)⒄战M(n=59)﹑聯(lián)合組(n=59),其中參照組男女比39 ∶20,年齡48 ~83 歲,平均(65.64±9.12)歲;體質(zhì)指 數(shù)(BMI)22 ~28 kg/m2,平 均(25.64±0.91)kg/m2;糖尿病病程3 ~14 年,平均(8.76±1.54)年。聯(lián)合組男女比37 ∶22,年齡47 ~81 歲,平均(65.57±9.34)歲;BMI 23 ~28 kg/m2,平均(25.71±0.98)kg/m2;糖尿病病程2 ~15 年,平均(8.81±1.49)年。兩組基礎(chǔ)資料匹配度較高,可比性充分,檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》[5]﹑《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6],中醫(yī)辨證分型為濕濁瘀阻型,舌苔黃膩,脈細(xì)數(shù);尿蛋白排泄量24 h 超過(guò)300 mg;無(wú)過(guò)敏史;無(wú)治療禁忌;已經(jīng)簽署研究同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):腎功能?chē)?yán)重衰竭﹑原發(fā)性腎病或尿結(jié)石﹑腎盂腎炎引起的繼發(fā)性腎?。恍母畏喂δ懿蝗?;腦器質(zhì)性疾?。桓哐獕耗I?。粣盒阅[瘤;妊娠者;哺乳者;全身嚴(yán)重感染;血液系統(tǒng)疾??;精神系統(tǒng)疾??;免疫缺陷。
所有患者入院后均遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)﹑飲食治療,予以二甲雙胍口服,0.25 mg/次,早中晚各一次;同時(shí)經(jīng)皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液,每次6單位,早晚各一次。
參照組59 例患者在上述基礎(chǔ)上口服纈沙坦膠囊,80 mg/次,1 次/d。8 周后觀察療效。聯(lián)合組59 例口服纈沙坦的同時(shí)輔以黃葵膠囊治療,2.5 mg/次,早中晚各一次,8 周后觀察療效。
(1)臨床治療效果[7]。血肌酐(Cre)較治療前降低30%及以上,典型癥狀顯著減輕,納入顯效范疇;Cre較治療前降低<30%,典型癥狀基本緩解,納入有效范疇;Cre 無(wú)任何變化,典型癥狀持續(xù)惡化加重,納入無(wú)效范疇。其中顯效+有效例數(shù)占總例數(shù)比率,即為總有效率。
(2)中醫(yī)證候評(píng)分[8]。主要包括口渴心煩﹑尿頻量多﹑消瘦多飲﹑面色晦暗,各項(xiàng)癥狀0~3 分,從輕到重賦分,無(wú)癥狀0 分,癥狀較輕1 分,癥狀略重2 分,癥狀十分嚴(yán)重3 分。
(3)腎功能。治療前后運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Cre﹑血尿酸(UA)﹑β2微球蛋白(β2-MG)等表達(dá)水平。
(4)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)﹑白細(xì)胞介素-6(IL-6):治療前后運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定VEGF 表達(dá)水平,同時(shí)運(yùn)用ELISA 方法測(cè)定IL-6 表達(dá)水平。
(5)不良反應(yīng)。主要包括皮疹﹑腹部不適﹑惡心等。
運(yùn)用SPSS22.0 版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,其中計(jì)量資料以t檢驗(yàn),表示為±s,計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn),表示為n(%),當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05 時(shí),提示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
聯(lián)合組的臨床治療總有效率比參照組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組治療效果對(duì)比[n(%)]
治療前兩組口渴心煩﹑尿頻量多﹑消瘦多飲﹑面色晦暗評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P<0.05);治療后兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均降低,且聯(lián)合組低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比(分,±s)
表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比(分,±s)
口渴心煩 尿頻量多 消瘦多飲 面色晦暗治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 59 2.27±0.51 0.52±0.03* 2.34±0.26 0.54±0.15* 2.24±0.28 0.63±0.08* 2.06±0.39 0.58±0.12*參照組 59 2.25±0.63 1.34±0.06* 2.33±0.18 1.09±0.27* 2.29±0.32 1.14±0.13* 2.02±0.41 1.13±0.19*t 值 - 1.643 6.787 0.082 5.710 0.746 5.442 0.154 6.301 P 值 - >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)
注:與本組治療前比較,*P <0.05。
治療前兩組腎功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組Cre﹑UA﹑β2-MG 均降低,且聯(lián)合組低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比(±s)
表3 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比(±s)
組別 例數(shù) Cre(μmol/L) UA(mmol/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 59 170.59±16.38 129.32±11.49* 506.77±9.73 244.98±13.11* 8.53±0.43 6.06±0.59*參照組 59 170.66±16.44 150.68±12.97* 505.68±8.86 396.48±12.56* 8.46±0.52 7.38±0.67*t 值 - 0.589 9.516 0.334 11.618 0.794 5.463 P 值 - >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
注:與本組治療前比較,*P <0.05。
治療前兩組VEGF﹑IL-6 比較無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組VEGF﹑IL-6 均降低,且聯(lián)合組低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組VEGF、IL-6 表達(dá)水平對(duì)比(±s)
表4 兩組VEGF、IL-6 表達(dá)水平對(duì)比(±s)
VEGF(ng/L) IL-6(μg/mL)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 59 255.96±14.78 130.55±16.61* 9.76±2.24 4.42±1.88*參照組 59 254.53±15.05 168.93±15.92* 9.68±2.35 6.28±1.93*t 值 - 1.088 8.814 0.935 6.073 P 值 - >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
注:與本組治療前比較,*P <0.05。
聯(lián)合組臨床用藥治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)與參照組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。
表5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]
血糖代謝長(zhǎng)期失衡,導(dǎo)致葡萄糖依賴通路被激活,進(jìn)而促使糖基化產(chǎn)物分泌損害腎臟血管,升高腎小球壓力,加重對(duì)腎功能的損害,形成蛋白尿;持續(xù)處于高血糖狀態(tài),還會(huì)釋放大量的血管活性物質(zhì),導(dǎo)致腎小球快速硬化,久而久之,就會(huì)發(fā)展成為糖尿病腎病。因此,及時(shí)有效控制糖尿病腎病,減輕癥狀,幫助患者擺脫疾病困擾,解除生命安全威脅,延長(zhǎng)存活時(shí)間,臨床意義重大。
纈沙坦能夠結(jié)合血管緊張素Ⅱ受體,減弱交感神經(jīng)活性,抑制醛固酮分泌,還可以擴(kuò)張血管,促使血管平滑肌松弛[9]。口服纈沙坦后,起效迅速,能夠提高腎小球通透性,改善腎血流動(dòng)力學(xué),快速促排水﹑鈉,穩(wěn)定糖脂代謝[10]。但是長(zhǎng)時(shí)間單一用藥治療難以逆轉(zhuǎn)腎損傷,并且不良反應(yīng)較多,容易降低患者治療依從性。隨著中醫(yī)學(xué)研究的深入,中醫(yī)藥治療糖尿病腎病受到了廣泛關(guān)注。
中醫(yī)藥治療以辨證論治為原則,主要根據(jù)中醫(yī)辨證分型結(jié)果,對(duì)不同證型的患者實(shí)施針對(duì)性治療。本研究中,為濕濁瘀阻證型糖尿病腎病患者加用黃葵膠囊,結(jié)果顯示聯(lián)合組臨床治療總有效率為96.61%,高于參照組的81.36%(P<0.05)。說(shuō)明黃葵膠囊加服有利于糖尿病腎病患者臨床療效的提升。原因在于:黃蜀葵花是黃葵膠囊中的有效成分,內(nèi)含黃酮類(lèi)化合物,不僅可以解毒﹑解熱﹑消腫﹑利濕,還可以抗血小板聚集,減少氧自由基釋放,減輕氧化應(yīng)激對(duì)人體造成的損傷,改善腎血流灌注,調(diào)節(jié)糖脂代謝,糾正紊亂的代謝狀態(tài),保護(hù)腎小管間質(zhì),達(dá)到增強(qiáng)腎功能目的[11]。
本研究中,聯(lián)合組與參照組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分﹑Cre﹑UA﹑β2-MG 表達(dá)均降低,且聯(lián)合組較參照組更低(P<0.05)。這可能與二者(纈沙坦與黃葵膠囊)協(xié)同發(fā)揮效應(yīng)有關(guān)。原因在于:糖尿病腎病被祖國(guó)醫(yī)學(xué)歸為“消渴病”范疇,病程遷延,久治不愈,以至于腎陰不足,脾胃失和,進(jìn)而水鈉潴留,內(nèi)生濕熱。由此可見(jiàn),濕熱﹑陰虛燥熱為糖尿病腎病的主要病機(jī)。而消腫利濕﹑解毒清熱的黃葵膠囊恰好與糖尿病腎病的病機(jī)相符,使藥效作用得到了充分發(fā)揮[12]。另外,黃葵膠囊口服后,還可以糾正免疫狀態(tài),保護(hù)血管功能,舒張血管,抑制趨化因子生成,減輕對(duì)腎臟的炎性刺激,從而下調(diào)了Cre﹑UA﹑β2-MG 的表達(dá),控制了臨床癥狀。
糖尿病腎病發(fā)展過(guò)程中,VEGF 持續(xù)高表達(dá)會(huì)不斷加重對(duì)腎血管的損傷,增加腎小球基底膜厚度,甚至發(fā)生硬化,以至于內(nèi)皮細(xì)胞遷移并且不斷增生,新生血管,加快疾病的發(fā)展進(jìn)程。IL-6 在炎性反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮著積極參與作用,能夠活化淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致腎小球系膜增生硬化。本研究中,聯(lián)合組與參照組治療后的VEGF﹑IL-6 表達(dá)均降低,且聯(lián)合組較參照組更低(P<0.05)。說(shuō)明纈沙坦與黃葵膠囊聯(lián)合應(yīng)用可以顯著改善糖尿病腎病患者的病理狀態(tài)。這可能與二者聯(lián)合使用從不同作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)﹑從多靶點(diǎn)干擾病理狀態(tài)等有關(guān)。最后,聯(lián)合組皮疹﹑腹部不適﹑惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率11.86%與參照組16.95%無(wú)明顯差異(P>0.05)。說(shuō)明聯(lián)合治療有一定的安全保障。
綜上,現(xiàn)代臨床治療糖尿病腎病的過(guò)程中,纈沙坦與黃葵膠囊配合使用確切療效,能夠促使腎功能改善,但需提及的是,本研究納入樣本量有限,觀察時(shí)間較短,對(duì)于糖尿病腎病遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步論證。