斷指再植術(shù)后手指功能康復(fù)檢測(cè)與個(gè)性化訓(xùn)練方案的應(yīng)用效果研究

謝獻(xiàn)華，曾 偉，劉聯(lián)華，李鳳儀，余蕭玉

（東莞市石排醫(yī)院1.醫(yī)務(wù)辦 2.手外科，廣東 東莞 523330）

斷指再植是臨床顯微外科的一項(xiàng)復(fù)雜性手術(shù)，以恢復(fù)斷指血液循環(huán)，最大限度地恢復(fù)手指功能為主要目的。該手術(shù)具有難度高﹑精細(xì)度高的特點(diǎn)，手術(shù)過程中需要將斷離的血管逐一吻合，同時(shí)整復(fù)骨﹑神經(jīng)﹑肌腱與皮膚[1]，因此對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高。雖然斷指再植技術(shù)在臨床已經(jīng)有了較為成熟的應(yīng)用，但斷指再植后手指的成活并不代表手術(shù)最終成功[2]，手指需要經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，如果康復(fù)訓(xùn)練效果不佳，原有神經(jīng)﹑肌腱可能會(huì)出現(xiàn)修復(fù)效果不理想等問題，此時(shí)甚至可能需要開展二期功能重建手術(shù)[3]。由此可見，斷指成活后給予系統(tǒng)康復(fù)檢測(cè)與訓(xùn)練是十分必要的。構(gòu)建康復(fù)中手指功能的檢測(cè)方法以及根據(jù)手指功能狀態(tài)的差異性來設(shè)定個(gè)性化的訓(xùn)練方案，或可提高患者的訓(xùn)練依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。為進(jìn)一步了解這種方法的實(shí)用性，本研究選取2021 年10 月—2023 年7 月期間于本院接受斷指再植的30 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其術(shù)后所采用的康復(fù)方案的不同進(jìn)行分組研究，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2023 年7 月期間于本院接受斷指再植的30 例患者作為研究對(duì)象，采用信封法將其分為兩組（所有患者均自愿簽署本研究知情同意書），即常規(guī)組（n=15）與研究組（n=15）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）離斷指體的遠(yuǎn)側(cè)部分與近側(cè)部分的組織完全沒有任何相連，處于完全斷離的狀態(tài)。（2）離斷指體的遠(yuǎn)側(cè)部分與近側(cè)部?jī)H有少量組織相連接。（3）年齡≥18 歲。（4）精神﹑智力正常，可進(jìn)行正常的溝通與交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他部位多發(fā)損傷。（2）伴有其他手指的骨折脫位或血管﹑神經(jīng)﹑肌腱損傷等合并傷。（3）雙手受傷。（4）伴有代謝性疾病或凝血功能障礙。常規(guī)組：男性9 例，女性6例；年齡20 ～56 歲，平均（31.89±3.52）歲；受傷原因：切割傷7 例，擠壓傷7 例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷1 例。研究組：男性10 例，女性5 例；年齡22 ～56 歲，平均（32.17±3.30）歲；受傷原因：切割傷8 例，擠壓傷5 例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷2 例。兩組性別﹑年齡﹑受傷原因的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過東莞市石排醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

患者行斷指再植術(shù)后接受抗感染﹑鎮(zhèn)痛﹑抗凝﹑抗血管痙攣等常規(guī)治療。術(shù)后14 d，患者臥床時(shí)在其患肢下方墊軟墊以抬高患肢，避免發(fā)生水腫，術(shù)后使用烤燈照射傷口，時(shí)間為 20 min/d。遵醫(yī)囑換藥，換藥時(shí)注意評(píng)估斷指的血供情況及顏色﹑皮溫，第一時(shí)間判斷可能存在的血管危象并予以針對(duì)性處理。斷指拆線后，引導(dǎo)患者開展等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，輔以指腹按摩，14 d 后開始增加斷指的被動(dòng)拉伸與屈曲訓(xùn)練；患者即將出院前和隨訪時(shí)，示范并指導(dǎo)其進(jìn)行斷指主動(dòng)屈伸﹑對(duì)掌訓(xùn)練，在耐受范圍內(nèi)逐漸提升訓(xùn)練強(qiáng)度，然后通過日常生活活動(dòng)來鍛煉精細(xì)操作。

1.2.2 研究組

（1）手指總主動(dòng)活動(dòng)范圍（Totalactivemotion，TAM）測(cè)量：①測(cè)量患者的指間關(guān)節(jié)屈伸度和掌指關(guān)節(jié)屈伸度，同時(shí)計(jì)算手指關(guān)節(jié)TAM。手功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來自《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》，各個(gè)條目使用Likert4 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分為100 分。手部功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（80 ～100 分）﹑良（60 ～79 分）﹑一般（40 ～59分）﹑較差（＜40 分）。優(yōu)良率=（總例數(shù)-一般例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②再植后手指靈活度的評(píng)價(jià)：采用活動(dòng)幅度（rangeofmotion，ROM）進(jìn)行評(píng)估，ROM占總評(píng)估分?jǐn)?shù)的20 分。A.拇指：拇指對(duì)指活動(dòng)幅度（占10 分）分為三個(gè)等級(jí)，即可以（計(jì)10 分）﹑困難（計(jì)5分）﹑不能（計(jì)0 分）。B.拇指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度（占10分）評(píng)估分為掌指關(guān)節(jié)ROM﹑十指間關(guān)節(jié)ROM﹑二總ROM，總ROM 評(píng)分分為三個(gè)等級(jí)，即＞90°（計(jì)10 分）﹑≤90°（計(jì)5 分）﹑強(qiáng)直（計(jì)0 分）。

（2）手指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度（占20 分）：①總TAM 為掌指關(guān)節(jié)﹑近位指間關(guān)節(jié)﹑遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)總屈曲度之和減去總欠伸度?？俆AM 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：260°～200°20.16 分﹑199°～131°15.11 分﹑130°～100°10.6 分﹑＜100°5 ～0分。②日常生活活動(dòng)（activityofdaily1iving，ADL）評(píng)估（占20 分）：評(píng)估的項(xiàng)目包括用指甲捏取細(xì)針﹑用指腹捏取硬幣﹑用三指寫字﹑提起箱子把柄或水壺把柄等重物﹑手握大茶缸﹑強(qiáng)力握持錘子錘打釘子﹑上螺絲﹑系鞋帶﹑扣紐扣﹑雙手打開廣口瓶。每個(gè)操作項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：能完成且動(dòng)作質(zhì)量高（計(jì)2 分），能完成但動(dòng)作質(zhì)量低（計(jì)1 分）；完全無法完成（計(jì)0 分）。③主觀癥狀評(píng)估（占10 分）：共分為三個(gè)等級(jí)，即優(yōu)（皮膚顏色﹑溫度正常，不需要予以特別的護(hù)理，計(jì)10 分）﹑良（皮膚顏色較差，溫度較低，畏寒，計(jì)8 分）﹑差（膚色呈現(xiàn)蒼白或發(fā)紫的狀態(tài)，溫度明顯冰涼，特別畏寒，計(jì)4 分）﹑劣（皮膚呈現(xiàn)灰暗或發(fā)紺的狀態(tài)，天氣寒冷時(shí)無法外露，計(jì)2 分）。④外觀評(píng)估（占10分）﹑滿意度評(píng)估（占20分）。其中：A.多指離斷時(shí)，獨(dú)立檢查各指各關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，然后相加，除以指數(shù)，取最終的平均值。B.TAM=totalactivemotion 總主動(dòng)活動(dòng)度。C.ADL=activitiesofdailyliving 日常生活活動(dòng)。

（3）感覺評(píng)估（占20 分）：分級(jí)為S4（感覺恢復(fù)至健康狀態(tài)，兩點(diǎn)分辨覺在6mm 以內(nèi)，計(jì)20 分）﹑S3+（除了S3 以外，尚且有部分存在兩點(diǎn)分辨覺，記16 分）﹑S3（具有正常的淺痛覺與觸覺，未出現(xiàn)過敏，計(jì)12 分）﹑S2（少許存在淺感覺與觸覺，計(jì)8 分）﹑S1（皮膚的深痛覺恢復(fù)，計(jì)4 分）﹑S0（神經(jīng)管轄區(qū)不能體會(huì)到任何感覺，計(jì)0 分）。

（4）制定個(gè)性化訓(xùn)練體系：①術(shù)后2 周內(nèi)，臨床的重點(diǎn)應(yīng)放在抗感染﹑抗血栓﹑抗痙攣三個(gè)方面，同時(shí)注意環(huán)境溫度以及衣物是否適宜，避免患者本人或患側(cè)肢體受寒，叮囑患者禁煙并且不可處于吸煙環(huán)境，從而最大限度地確保再植指成活。給予患者及其照顧者一定的心理支持，適當(dāng)予以患者認(rèn)知療法﹑音樂療法等改變患者的不良情緒，同時(shí)告知家屬一些與患者溝通時(shí)的注意事項(xiàng)，聯(lián)合家屬的力量，讓患者感受到來自家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真切關(guān)懷。②術(shù)后2 周～4 周，采用紅外線照射儀對(duì)患者患處進(jìn)行照射，采用超短波或超聲波理療儀（500 ～2000 kHz）進(jìn)行理療，以此提高再植指皮膚的營(yíng)養(yǎng)水平，同時(shí)促進(jìn)瘢痕軟化及再植指關(guān)節(jié)軟化，上述方法可視患者具體病情交替進(jìn)行。除了對(duì)再植指克氏針固定的關(guān)節(jié)予以必要的醫(yī)療關(guān)注外，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注其他健康指的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，以此確保手部整體活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。③術(shù)后5 周～3 個(gè)月，將患者再植指的克氏針內(nèi)固定解除之后，幫助其開展主動(dòng)﹑被動(dòng)功能訓(xùn)練，步驟為：使用較為輕柔的力度對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，對(duì)受累關(guān)節(jié)開展被動(dòng)牽伸活動(dòng)，在活動(dòng)過程中注意觀察患者的反應(yīng)，確認(rèn)其可耐受當(dāng)前的按摩力度和范圍后逐步擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍；被動(dòng)活動(dòng)完成后，逐漸引導(dǎo)患者使用受累手指主動(dòng)進(jìn)行屈伸﹑勾指﹑握拳等鍛煉。上述活動(dòng)能順利進(jìn)行后，增設(shè)一些體育治療訓(xùn)練，例如讓患者捏握橡皮泥或抓握力器等，通過此類訓(xùn)練來強(qiáng)化受累手指的肌肉力量，適應(yīng)后開始增設(shè)抗阻訓(xùn)練。斷指再植術(shù)后患者功能鍛煉的效果可每個(gè)月評(píng)估一次。關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查不宜在功能鍛煉后進(jìn)行，鄰近關(guān)節(jié)處于不同姿位時(shí)，測(cè)試結(jié)果可能有差異，以最大活動(dòng)度為準(zhǔn)。通過定時(shí)復(fù)查了解功能進(jìn)步情況，評(píng)價(jià)前階段康復(fù)療效，并據(jù)以修改康復(fù)治療方法。

（5）感覺訓(xùn)練：對(duì)患者開展感覺訓(xùn)練，其中包括三項(xiàng)主要內(nèi)容，即觸覺訓(xùn)練﹑溫度覺訓(xùn)練﹑復(fù)合感覺訓(xùn)練。觸覺訓(xùn)練步驟：護(hù)理人員取一根棉棒，用棉棒點(diǎn)按或劃過患者的患指，先請(qǐng)患者直視棉棒在患指上的動(dòng)作，隨后閉眼，引導(dǎo)其仔細(xì)感受患指上棉棒活動(dòng)與停止時(shí)的區(qū)別，循環(huán)往復(fù)進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。溫度覺訓(xùn)練步驟：在2 個(gè)容量為400 mL 的玻璃杯中分別裝入冷水與溫水，讓患者用患指觸摸玻璃杯杯壁，在直視的情況下仔細(xì)感受冷熱之間的差別，隨后再閉眼進(jìn)行感受，循環(huán)往復(fù)地訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。復(fù)合感覺訓(xùn)練：在一盒中鋪滿大豆，隨后將小球﹑鑰匙﹑面值不等的硬幣﹑樂高積木塊﹑各種形狀螺帽及其相適配的螺釘﹑橡皮﹑衣扣等物體埋入大豆中，請(qǐng)患者閉眼伸手進(jìn)入大豆中根據(jù)提示摸取各類物體，通過指尖觸覺仔細(xì)辨認(rèn)物體，隨后睜眼對(duì)照，護(hù)理人員可以根據(jù)患者的觸覺感受設(shè)定相應(yīng)的難度，20 min/次，2 次/d。根據(jù)患者患指的恢復(fù)情況及個(gè)人生活情況，選擇一些患者力所能及的常規(guī)綜合性操作來進(jìn)行鍛煉，以此提高再植指功能，例如幫患者穿好帶扣子的衣服后請(qǐng)患者自己扣紐扣，用餐時(shí)請(qǐng)患者自行使用勺子或筷子，讓患者手洗自己的輕薄衣物，讓患者自己洗臉?biāo)⒀赖?。也可以根?jù)患者的個(gè)人愛好給予其相應(yīng)的工具來開展訓(xùn)練，例如為患者提供鉤針和線團(tuán)﹑彩紙與安全的剪刀等，或者請(qǐng)患者修理簡(jiǎn)單的工具。術(shù)后3 個(gè)月，若患者的再植指通過個(gè)性化訓(xùn)練后活動(dòng)功能仍然沒有明顯改善，則可以適當(dāng)開展屈指肌腱及伸指肌腱松解，或予以指神經(jīng)再次探查修復(fù)，以改善再植指功能。通常斷指再植術(shù)后6 個(gè)月，再植指功能就不會(huì)再有進(jìn)一步的改善。

（6）制定斷指再植后健康教育模式：組建專門的工作小組，小組成員包括手外科醫(yī)師﹑康復(fù)師﹑科室護(hù)士長(zhǎng)以及數(shù)名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，工作小組重新整理斷指再植科普資料，將資料篩選整合完畢后，統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的目的在于教會(huì)醫(yī)療人員與斷指再植患者的溝通技巧，以及學(xué)會(huì)如何更好地向患者傳輸健康知識(shí)，讓醫(yī)療人員形成完善的健康宣教意識(shí)，具備健康宣教技巧。醫(yī)療人員掌握相關(guān)知識(shí)后，采用講座授課﹑列舉經(jīng)典案例﹑真實(shí)情境演練等方式對(duì)患者展開健康教育。同時(shí)，根據(jù)患者的溝通偏好﹑性別﹑思維方式﹑文化程度選擇合適的健康宣教方式，例如對(duì)于理解能力較薄弱的患者開展一對(duì)一健康教育，充分利用思維導(dǎo)圖的優(yōu)勢(shì)幫助其理解；針對(duì)注意力難以集中的患者，采用短視頻學(xué)習(xí)的方式開展微課教學(xué)，總之利用各類工具將龐雜的斷指再植知識(shí)用淺顯易懂的方式傳輸給患者，使其明白斷指的臨床特點(diǎn)﹑診斷標(biāo)準(zhǔn)﹑治療方案﹑康復(fù)方法﹑并發(fā)癥預(yù)防方法等。

（7）康復(fù)評(píng)估：斷指再植后患者的運(yùn)動(dòng)功能按王澍寰的肌腱療效標(biāo)準(zhǔn)TAM 評(píng)定，感覺用Highet 的分級(jí)法（分五級(jí)，S5：兩點(diǎn)辨別覺正常；S4：淺部觸痛覺存在，感覺過敏消失；S3：淺部觸﹑痛覺存在；S2：深部感覺存在；S1：無感覺）評(píng)定。優(yōu)：TAM 正常，S4；良：TAM大于正常側(cè)的75%，S3；中：TAM 大于正常側(cè)的50%，S2；差：TAM 小于正常側(cè)的50%，S1。

1.3 觀察指標(biāo)

手功能恢復(fù)情況： 比較兩組術(shù)后 3 個(gè)月﹑6 個(gè)月的手功能優(yōu)良率，手功能優(yōu)良率參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)判，評(píng)判方法與研究組的方法一致。

患指活動(dòng)靈活性：干預(yù)前﹑干預(yù)3 個(gè)月后，測(cè)量患者的指間關(guān)節(jié)屈伸度和掌指關(guān)節(jié)屈伸度，并計(jì)算手指關(guān)節(jié) TAM。

并發(fā)癥：包括感染﹑血管痙攣﹑手指僵硬﹑手指麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如TAM 用（x-±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如手功能優(yōu)良率﹑并發(fā)癥發(fā)生率用%表示，使用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05 則可視差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的手功能優(yōu)良率

研究組術(shù)后3 個(gè)月的手功能優(yōu)良率與術(shù)后6 個(gè)月的手功能優(yōu)良率均高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的手功能優(yōu)良率[n（%）]

2.2 比較兩組再植后的TAM

干預(yù)前，常規(guī)組的TAM 為（107.56±11.20）°，研究組的TAM 為（109.88±10.47）°，兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.586，P=0.563。干預(yù)后，常規(guī)組 的TAM 為（139.69±16.99） °， 研 究 組 的TAM為（163.25±15.07）°，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.018，P=0.000。

2.3 比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，常規(guī)組出現(xiàn)1 例手指麻木﹑2 例血管痙攣﹑1 例手指僵硬﹑2 例感染，常規(guī)組的并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.208，P=0.022。

3 討論

當(dāng)前，臨床評(píng)估再植成功的標(biāo)準(zhǔn)并不是單純地觀察斷指再植后是否成活，患手的功能及外觀已經(jīng)成為臨床關(guān)注的斷指再植效果的重要指標(biāo)[4-5]。傷情輕﹑基礎(chǔ)條件好的指體再植后如果患者不進(jìn)行系統(tǒng)﹑正確的康復(fù)訓(xùn)練，也難以取得良好的預(yù)后；與之相對(duì)應(yīng)的，部分傷情重﹑條件較差的指體再植后，如果讓患者開展科學(xué)的早期功能康復(fù)訓(xùn)練，也可能取得比預(yù)期要好的再植效果[6]。本研究所用的手指功能康復(fù)檢測(cè)以及個(gè)性化訓(xùn)練方案首先采用了一套完整的評(píng)估體系對(duì)患者斷指再植的現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，這能夠以患者的個(gè)體情況為依據(jù)設(shè)定個(gè)性化方案，幫助其循序漸進(jìn)地開展患肢﹑患指功能的康復(fù)訓(xùn)練。斷指再植手術(shù)后，首先對(duì)患者及家屬說明早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，能夠增強(qiáng)患者的康復(fù)意識(shí)，提高依從性，讓患者有信心在家庭﹑醫(yī)院﹑社會(huì)的協(xié)助下盡快恢復(fù)手功能。在理論與實(shí)踐操作中對(duì)醫(yī)療人員開展培訓(xùn)，能夠促進(jìn)醫(yī)﹑護(hù)﹑患三者間的高效溝通[7]。同時(shí)，個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案內(nèi)容詳盡﹑分工明確，可以讓每位醫(yī)療人員了解工作路徑與工作職責(zé)，這樣就實(shí)現(xiàn)了整個(gè)病區(qū)工作的無縫銜接，使患者獲得更好的醫(yī)療體驗(yàn)，從而提高康復(fù)效果，降低康復(fù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者病程[8]。

綜上所述，斷指再植術(shù)后予以患者手指功能康復(fù)的檢測(cè)與個(gè)性化訓(xùn)練方案能夠縮短康復(fù)時(shí)間，提高患指的靈活性，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。