呼吸內(nèi)科護(hù)士實施病人安全進(jìn)食行為調(diào)查分析

鄧 英,王 園,劉秋文,馮曉瑜,羅冠祥

吞咽是指“通過口咽清除食物和飲料,并以適當(dāng)?shù)乃俾屎退俣葘⑹澄锼腿胛钢小?是運動行為中復(fù)雜的刻板模式之一,涉及口、咽、喉和食管中超過25對肌肉[1]。在生理中吞咽與呼吸密切相關(guān),因為兩者都共用咽部作為導(dǎo)管,呼吸和吞咽之間的精準(zhǔn)協(xié)調(diào)是防止肺誤吸的重要機(jī)制[2-4]。然而,慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人通常存在通氣模式的改變,這會影響吞咽功能和吞咽與通氣的精準(zhǔn)協(xié)調(diào),病人就會出現(xiàn)吞咽障礙[5]。有研究表明,吞咽困難在慢性呼吸道疾病病人中非常普遍,有35%～78%的慢性阻塞性肺疾病病人報告出現(xiàn)吞咽困難[6]。呼吸內(nèi)科老年病人居多,由于老年人身體機(jī)能退化,加之處于應(yīng)激狀態(tài),自理能力較差,更易引發(fā)吞咽障礙[7-9]。當(dāng)慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人發(fā)生吞咽障礙時,病人的通氣功能和呼吸道感染更容易迅速惡化,營養(yǎng)不良、誤吸風(fēng)險增加[10],導(dǎo)致病人更頻繁地住院,康復(fù)時間延長,生活質(zhì)量下降[6,11]。因此,關(guān)注呼吸內(nèi)科病人的吞咽狀況,并予以針對性的早期護(hù)理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。本研究旨在了解目前呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為情況,提高護(hù)理人員對病人安全進(jìn)食的認(rèn)知,以期探索吞咽障礙病人安全進(jìn)食有效干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—3月全國綜合性三級甲等醫(yī)院的300名呼吸內(nèi)科護(hù)士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書;從事呼吸內(nèi)科臨床一線護(hù)理工作;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：脫離呼吸內(nèi)科臨床護(hù)理工作≥3個月。

1.2 調(diào)查工具

1)護(hù)士一般資料：由研究者自行編制,內(nèi)容包括醫(yī)院名稱、醫(yī)院級別、年齡、性別、所在科室、職稱、工作年限、學(xué)歷、是否接受過吞咽障礙相關(guān)培訓(xùn)、是否接受過?？谱o(hù)士培訓(xùn)等。2)呼吸內(nèi)科護(hù)士對吞咽障礙病人實施安全進(jìn)食行為調(diào)查問卷。本研究調(diào)查問卷基于馮曉瑜等[12]于2020年編制的《腦卒中吞咽障礙病人安全進(jìn)食行為評價量表》進(jìn)行修訂。在取得馮曉瑜研究團(tuán)隊同意后,經(jīng)過課題組反復(fù)討論、篩選及相關(guān)專家審定,修訂后量表共有17個條目,“總是”計5分,“經(jīng)?！庇?分,“一般”計3分,“偶爾”計2分,“從不”計1分,得分越高說明護(hù)士實施安全進(jìn)食行為越正確。原量表重測信度為0.754,Cronbach′s α系數(shù)為0.931。本研究中量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.936,具有良好的信度。

1.3 調(diào)查方法

本研究通過問卷星平臺進(jìn)行調(diào)查,該問卷在發(fā)放前致函相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人,對問卷的調(diào)查目的與問卷內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的說明,經(jīng)知情同意后發(fā)放電子版問卷鏈接,被調(diào)查護(hù)士匿名填寫,同一IP地址只能填寫提交1次。線上調(diào)查結(jié)束后由2名研究成員對問卷填寫情況進(jìn)行嚴(yán)格篩查。本次研究共發(fā)放問卷304份,剔除4份同一性作答問卷,有效問卷為300份,有效率為98.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 呼吸內(nèi)科護(hù)士一般資料

本次參與調(diào)查的護(hù)士年齡為20～56(31.97±7.30)歲;男17人,女283人;工作年限0.50～37.00(10.14±7.95)年;職稱為護(hù)士62人,護(hù)師126人,主管護(hù)師91人,副主任護(hù)師及以上21人;學(xué)歷為?？?1人,本科246人,碩士及以上3人;接受過?？谱o(hù)士培訓(xùn)的護(hù)士有93人,接受過吞咽障礙知識相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士有200人,沒有培訓(xùn)有100人。呼吸內(nèi)科護(hù)士吞咽障礙相關(guān)知識培訓(xùn)途徑(可多選)包含為本院內(nèi)的培訓(xùn)174人,文獻(xiàn)查閱、網(wǎng)絡(luò)、書籍等自學(xué)89人,專科護(hù)士培訓(xùn)69人,院外進(jìn)修24人,學(xué)習(xí)班5人。

2.2 呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為情況

呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為得分為[66.00(58.00,73.75)]分。得分較高前3位條目分別為在工作中會指導(dǎo)或協(xié)助病人選擇合適體位進(jìn)食[5(4,5)]分、告知病人進(jìn)食后維持坐位或半坐臥位30 min[5(4,5)]分、告知病人保持口腔清潔[5(4,5)]分。得分較差的3位條目分別為病人進(jìn)食前確定一口量[3(2,4)]分、病人進(jìn)食前行反復(fù)唾液吞咽試驗[3(2,4)]分、進(jìn)食前行洼田飲水試驗[3(2,4)]分,其中病人進(jìn)食前行容積-黏度(VVST)評估條目得分最低[2(1,3)分],有35%的護(hù)士從不對病人進(jìn)行容積-黏度進(jìn)食評估。詳見表1。

表1 呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為情況(n=300)

2.3 呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為得分的單因素分析

研究結(jié)果顯示有無接受過吞咽障礙相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士對病人實施安全進(jìn)食行為得分存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001);在性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、有無參加專科護(hù)士培訓(xùn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響呼吸科護(hù)士為病人實施安全進(jìn)食行為得分的單因素分析 單位：分

3 討論

3.1 呼吸內(nèi)科護(hù)士對于病人進(jìn)食前篩查與評估需加強(qiáng)

在臨床中篩查與評估不只是篩查病人是否存在吞咽障礙,更重要的是評估病人吞咽的安全性及有效性方面是否存在風(fēng)險及其風(fēng)險程度[13-14],可前瞻性地發(fā)現(xiàn)和降低風(fēng)險,預(yù)防并發(fā)癥。其中洼田飲水試驗及反復(fù)唾液吞咽試驗具有安全快捷、經(jīng)濟(jì)等特點,是目前臨床中廣泛應(yīng)用的吞咽障礙篩查工具[15]。本研究結(jié)果顯示,有35名(11.7%)護(hù)士從不對病人進(jìn)行進(jìn)食前的反復(fù)唾液吞咽試驗,有13.3%的護(hù)士從未對病人進(jìn)行洼田飲水試驗。說明目前呼吸內(nèi)科護(hù)士對吞咽篩查的重視度仍有待提高。

本研究結(jié)果顯示,有35.0%的呼吸內(nèi)科護(hù)士從不對病人進(jìn)行VVST,該結(jié)果與馮曉瑜等[12]的研究結(jié)論基本一致。在護(hù)理過程中護(hù)士多關(guān)注于病人的進(jìn)食中及進(jìn)食后的護(hù)理,而忽視了進(jìn)食前的評估[16]。湯玉蓉等[7]研究表明,洼田飲水試驗聯(lián)合VVST使用可有效降低吸入性肺炎發(fā)生率,降低呼吸科老年吞咽障礙病人胃管留置率、留置時間及住院時間,提升進(jìn)食的安全性,提高病人生活質(zhì)量[17]。因此,應(yīng)加強(qiáng)病人進(jìn)食前的篩查與評估,降低病人嗆咳、誤吸等風(fēng)險,提升進(jìn)食安全性,降低進(jìn)食不良體驗。

3.2 醫(yī)院應(yīng)積極開展吞咽障礙相關(guān)知識教學(xué)培訓(xùn)

有研究指出,所有參與吞咽障礙篩查和管理的工作人員應(yīng)接受專業(yè)的知識技能培訓(xùn)[18-19]。護(hù)士作為臨床中與病人直接接觸時間最長的醫(yī)務(wù)人員,他們最能首先觀察到病人是否存在吞咽障礙,制訂具體的飲食計劃和注意事項,從而減低病人發(fā)生誤吸的風(fēng)險,保證病人進(jìn)食安全[20]。然而多數(shù)護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的、專業(yè)的吞咽知識體系,缺乏吞咽管理臨床實踐能力[21-23]。國外研究表明,經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士能夠成功地將吞咽篩查的準(zhǔn)確性和意識水平提高到100%,病人的吸入性肺炎的發(fā)生率從19%降低到7%[24]。因此,對臨床護(hù)士展開吞咽障礙相關(guān)知識的培訓(xùn)至關(guān)重要。臨床護(hù)士可從多種途徑獲得吞咽障礙相關(guān)知識,但主要來源還是院內(nèi)學(xué)習(xí),本研究中有200名(66.7%)呼吸內(nèi)科護(hù)士接受過吞咽相關(guān)知識培訓(xùn),其中有174名(58.0%)是在本院進(jìn)行的吞咽相關(guān)知識培訓(xùn)。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)士對于吞咽障礙相關(guān)知識的需求,制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計劃,可采用圖文講解、視頻展示、操作示范、主題培訓(xùn)、案例教學(xué)等多種方式相結(jié)合的教學(xué)方法[25]。在培訓(xùn)后還應(yīng)對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價,如理論考核和臨床實踐考核,理論考核可評估護(hù)士對吞咽障礙的病理及生理、臨床表現(xiàn)、篩查、吞咽功能評估及吞咽障礙護(hù)理要點的掌握情況,通過吞咽護(hù)理專科操作考試和個案匯報評分評價護(hù)士培訓(xùn)后的臨床實踐能力。有研究顯示,經(jīng)吞咽護(hù)理?？婆嘤?xùn)后的學(xué)員理論考核得分明顯高于培訓(xùn)前,各項操作技能的步驟和要點掌握水平較好[26-27]。綜上所述,開展吞咽障礙相關(guān)知識教學(xué)培訓(xùn)可提高護(hù)士吞咽障礙的識別能力,規(guī)范護(hù)士吞咽障礙篩查流程,降低誤吸性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良發(fā)生率[28]。

4 小結(jié)

本次調(diào)查表明,呼吸內(nèi)科護(hù)士對病人的安全進(jìn)食行為有待提高,不應(yīng)僅關(guān)注病人進(jìn)食過程中的安全進(jìn)食行為,對吞咽障礙病人進(jìn)食前篩查與評估還需加強(qiáng)。醫(yī)院管理者應(yīng)積極開展吞咽障礙相關(guān)知識教學(xué)培訓(xùn),多種教學(xué)方式相結(jié)合,還應(yīng)在培訓(xùn)后進(jìn)行考核,評價培訓(xùn)的效果。提高護(hù)理人員吞咽障礙篩查意識,提高對病人安全進(jìn)食的認(rèn)知,從而提升病人進(jìn)食的安全性,提高病人生活質(zhì)量。