ACTED康復護理模式在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人中的應用

曹雅瓊,祝艷紅

肩袖損傷和凍結(jié)肩是兩種不同的肩部疾病,肩袖損傷的病人易于出現(xiàn)凍結(jié)肩,而凍結(jié)肩也會導致肩袖損傷的發(fā)生[1]。肩袖損傷是由肩袖組織、肌腱或肌肉等結(jié)構(gòu)受到劇烈損傷、勞損或過度使用而產(chǎn)生的[2]。凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍韌帶肌肉的炎癥和纖維化所導致的,炎癥可導致肩膀的運動受限,引起肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下進行肩袖損傷合并凍結(jié)肩手術(shù)可有效改善病人癥狀。術(shù)后為了能促進肩袖關(guān)節(jié)功能恢復,需要指導病人進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,然而傳統(tǒng)的功能鍛煉中病人參與度較低,影響病人康復效果[4]。ACTED康復護理模式以技術(shù)提升、個性化護理為特點,著重強調(diào)對病人康復效果的評估和治療效果的統(tǒng)計和分析,是一種現(xiàn)代化的康復護理新模式[5]。共包括5個部分,分別為影響預后的因素評估(assessment,A)、以病人為中心的康復模式(care,C)、多因素干預(treatment,T)、康復效果評價(evaluation,E)、院外延續(xù)性康復(discharge,D)[6]。目前已有關(guān)于ACTED康復護理模式在腦卒中后阿爾茨海默病病人中的應用報告,并表明該康復模式可促進病人認知及運動功能恢復[7],但關(guān)于該康復模式在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人中的應用研究少見。為此,本研究探討ACTED康復護理模式在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人中的應用,旨在為促進肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人術(shù)后康復提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年1月—12月選取我院收治的90例肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人為研究對象。納入標準：1)符合肩袖損傷相關(guān)診斷標準,即外展≤90°,前屈≤90°,體側(cè)外旋≤35°[8];2)病人經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)顯示為肩袖撕裂或損傷;3)病人對研究內(nèi)容知情,能積極配合。排除標準：1)有明確肩袖外傷史者;2)肩袖撕裂范圍大于5 cm者;3)肩袖肌腱處骨折者;4)合并骨壞死、肩關(guān)節(jié)腫瘤、感染或結(jié)核者;5)既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或關(guān)節(jié)脫位者。應用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組,每組45例,兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準,倫研批號：2021-051。

表1 兩組病人基線資料比較

表2 兩組病人干預前后功能鍛煉自我效能及依從性評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后肩功能活動度比較 單位：°

表4 兩組病人干預前后VAS評分、CMS評分、Barthel指數(shù)評分比較 單位：分

1.2 干預方法

對照組術(shù)后行肩袖關(guān)節(jié)常規(guī)功能鍛煉。1)肩部穩(wěn)定性訓練：包括肩帶肌群的訓練,如前斜方肌、中斜方肌、后斜方肌和小圓肌等。通過使用瑜伽球、彈力帶等器械進行練習,加強肩部肌肉的力量和穩(wěn)定性。2)肩旋轉(zhuǎn)的訓練：包括向前轉(zhuǎn)、向后轉(zhuǎn)、向內(nèi)、向外轉(zhuǎn)等動作,通過練習增強肩膀的活動度和柔軟性,提高關(guān)節(jié)的靈活性。3)提肩和挺胸訓練：通過舉起和下放重物,加強肩膀和背部的力量,讓肌肉更加緊實有力,從而提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的拉伸：如肩胛提肌、肩胛下肌、三角肌等,在運動前和運動后進行適當?shù)睦煊柧?可以緩解肩關(guān)節(jié)周圍的緊張和僵硬,減少肩關(guān)節(jié)的疼痛和不適。5)動態(tài)平衡訓練：通過練習平衡球、極限板等器械,加強身體的平衡感和穩(wěn)定性,從而提高肩膀的穩(wěn)定性和靈活性,降低肩關(guān)節(jié)的受傷風險。6)后撐動作和俯臥撐：這些訓練動作可以加強肩膀和背部肌肉的力量和穩(wěn)定性,從而增強肩關(guān)節(jié)的支撐能力,減少關(guān)節(jié)周圍的壓力。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行ACTED康復護理,具體如下。

1.2.1 成立干預小組

采取多學科合作模式,由骨科醫(yī)生、護士、心理咨詢師、康復治療師及營養(yǎng)師組成干預小組。醫(yī)生負責對病人的病情進行診斷,綜合分析肩關(guān)節(jié)MRI或CT檢查結(jié)果,并對病人自我效能及功能鍛煉依從性進行評估。小組成員針對肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)圍術(shù)期管理的相關(guān)內(nèi)容進行研究,學習并發(fā)癥預防與處理方法。康復治療師根據(jù)病人自我效能及肩關(guān)節(jié)功能制訂運動康復方案,并與病人及其家屬共同制定訓練目標。護士需要與小組成員建立聯(lián)系,統(tǒng)籌各方關(guān)系,并對?？谱o士進行培訓,監(jiān)督其按照要求完成護理工作。心理咨詢師要關(guān)注病人心理狀態(tài),多與病人及其家屬進行交流,消除其負性情緒,并與康復治療師一同完善訓練方案。營養(yǎng)師對病人圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況進行評估,為病人制訂康復期的飲食方案。

1.2.2 ACTED康復護理模式實踐

1.2.2.1 影響預后的因素評估(A)

病人進入醫(yī)院后主治醫(yī)生24 h內(nèi)評估病人病情,了解病人的肩關(guān)節(jié)功能情況,評估病人臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)狀況、肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、自我效能、疼痛、譫妄、跌倒等,在個性化評估的基礎(chǔ)上制定康復干預策略。確保方案設(shè)計具有針對性及個性化特點。不同病情對康復訓練產(chǎn)生不同影響,因此不能直接復制康復訓練方案,需要根據(jù)情況做必要調(diào)整,確保計劃可持續(xù)性及可實施性。

1.2.2.2 以病人為中心的康復訓練模式(C)

病人越早接受康復訓練效果越好,且日常生活訓練也屬康復訓練的一部分內(nèi)容,生活訓練的加入可提升病人訓練依從性,激發(fā)病人內(nèi)在康復動力。訓練過程中要控制好頻率、數(shù)量及強度等因素,確保符合病人情況。入院第1周醫(yī)護人員要與病人及家屬進行溝通,確定出院的目標日期,然后制訂相應的康復方案。在分析病人運動喜好的基礎(chǔ)上制訂康復計劃。1)休息與保護：在初始階段應給予肩關(guān)節(jié)充分休息,避免進行過度活動或重復使用肩部肌肉。需要注意不要過度施加壓力或重物在受傷的肩膀上。2)冷熱敷：在休息期間可使用冰敷或熱敷來減輕疼痛和腫脹,促進肌肉松弛和血液循環(huán)。冷敷適用于初期階段,可將冰塊包裹在毛巾中,每次敷10～15 min,每日多次。熱敷適用于后期階段,可使用熱水袋或溫熱濕毛巾敷在肩部。3)物理治療：一旦疼痛緩解,物理治療可以幫助加強肩部肌肉和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。常見的物理治療包括熱敷、電療、超聲波、活動療法和按摩等。4)強化鍛煉：恢復期間逐漸加入肩部強化鍛煉,以增強肌肉力量和穩(wěn)定性,包括肩部外旋、屈伸、向后拉伸和側(cè)平舉等。5)持續(xù)監(jiān)測和復查：在康復過程中定期復查和監(jiān)測肩部恢復情況非常重要。用不同顏色圖案的圖標卡進行訓練任務分類,讓病人與家屬了解安全目標及可能出現(xiàn)的問題,并確定訓練項目順序及訓練強度、訓練量,確保設(shè)計與病人情況相符合。將康復訓練的重點放在培養(yǎng)病人自我護理技能及活動能力提升方面,對病人的認知情況進行動態(tài)評估,讓認知與訓練可以匹配到一起。

1.2.2.3 多因素管理(T)

強化對并發(fā)癥的管理,對病人進行教育、社會等多方面支持,醫(yī)護人員與病人進行良性互動,用多種方式解決病人認知方面問題;充分尊重病人,與病人溝通,加深對病人的了解,注重激發(fā)病人的內(nèi)在潛能。醫(yī)護人員還應當給予病人家屬必要的技術(shù)培訓及心理支持,鼓勵他們按照訓練方案陪伴病人、幫助病人,并給予病人相應的社會支持。

1.2.2.4 評價反饋康復效果(E)

從住院時間、運動功能、跌倒風險評估、康復情況、健康結(jié)局等角度來分析康復模式的應用效果,并根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果調(diào)整康復計劃。

1.2.2.5 將康復護理延續(xù)到院外(D)

病人入院后為其制訂出院后的計劃,以提高護理延續(xù)性,責任護士需根據(jù)評估結(jié)果,分析病人是否有轉(zhuǎn)診的必要性,并對居家環(huán)境及家庭狀況進行評估,根據(jù)照護者能力、家庭功能、自我護理能力、家庭資源等調(diào)整家庭康復護理方案,并與病人、病人家屬互換聯(lián)系方式,以保證長期咨詢。

1.3 觀察指標

1)功能鍛煉自我效能：應用一般自我效能量表[9]進行評價,該量表包括10個條目,每個條目評1～4分,總分10～40分,評分越高表明病人功能鍛煉自我效能水平越高。2)功能鍛煉依從性：應用自擬的《肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問卷》進行評價,問卷從鍛煉態(tài)度、鍛煉行為、功能狀況、鍛煉社會支持及鍛煉障礙方面進行評價,根據(jù)鍛煉依從情況評1～4分,總分5～20分,評分越高說明病人功能鍛煉依從性越理想,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836,效度系數(shù)為0.845,提示量表信效度理想。3)視覺模擬評分量表(VAS)[10]：該量表總分為0～10分,評分越高表明病人疼痛感越明顯。4)肩功能活動度：采用量角器測量兩組被動體側(cè)外旋、被動外展、被動前屈的角度。5)肩關(guān)節(jié)功能(CMS)[11]：量表包括日?；顒印⒅饕P(guān)節(jié)活動度及疼痛3個方面,總分0～75分,分值越高說明病人肩關(guān)節(jié)功能活動越理想。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845,效度系數(shù)為0.870,提示量表信效度理想。6)日常生活功能(ADL)：采用Barthel指數(shù)評定量表[12]進行評價,量表包括10個條目,依次為穿衣、修飾、用餐、如廁、大便、小便、洗澡、轉(zhuǎn)移桌椅、活動、上下樓梯,每個條目評1～10分,總分10～100分,評分越高表明病人日常生活能力越理想。

1.4 資料收集

分別在病人入組時及干預3個月向病人發(fā)放一般自我效能量表、肩袖損傷病人功能鍛煉依從性問卷、VAS量表、CMS量表、Barthel指數(shù)評定量表,病人填寫相關(guān)量表或問卷前由責任護士向其講解相關(guān)量表或問卷內(nèi)容,病人填寫完畢后現(xiàn)場回收,本次共發(fā)出量表或問卷共90份,有效回收90份,有效回收率100%。病人被動體側(cè)外旋、被動外展、被動前屈等角度,由主治醫(yī)生在病人入組及干預3個月后測量。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人自我效能

肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人由于對疾病缺乏足夠的認知及了解,導致病人不清楚如何應對這種疾病,會影響其自我效能[13]。此外,疾病疼痛和運動限制會導致病人身體狀況下降,影響其自我效能。自我效能水平偏低會影響病人參與功能鍛煉積極性,導致功能鍛煉依從性較差[14]。傳統(tǒng)功能訓練僅從鍛煉方法方面對病人進行指導,忽視了病人自我效能在功能鍛煉中的重要性。本研究對肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人在傳統(tǒng)康復訓練基礎(chǔ)上實施ACTED康復護理模式,結(jié)果表明,觀察組病人干預后自我效能評分較對照組明顯提升,說明ACTED康復護理模式能有效提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人自我效能。這是因為ACTED康復護理模式通過成立康復護理團隊對病人實施干預,護理團隊在康復過程中提供充分的支持和鼓勵,幫助病人克服康復難題,增強康復信心,從而提升病人自我效能水平[15]。另外,康復護理團隊為病人提供了相關(guān)的康復知識和技能,幫助病人更好地了解疾病治療和康復過程,使病人掌握必要的自我康復技能,讓病人能更好地應對疾病,從而增強病人應對疾病的信心[16]。

3.2 ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為

由于受年齡、疾病認知水平、既往診療經(jīng)驗及疼痛等因素影響,肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為水平偏低,而遵醫(yī)行為水平低下會影響病人參與疾病治療積極性,從而影響病人治療效果[17]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組病人干預前參與肩袖關(guān)節(jié)功能鍛煉的依從性水平較低,而干預后兩組病人遵醫(yī)行為水平較干預前得到提升,且觀察組高于對照組,說明ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人遵醫(yī)行為。這是因為傳統(tǒng)訓練模式只注重病人功能鍛煉內(nèi)容掌握情況,忽視了病人參與功能鍛煉積極性對疾病預后的重要性[18]。而ACTED康復護理模式在病人參與鍛煉前對其進行評估,通過評估可以確定病人在各個方面的功能和特殊需求,幫助康復護理團隊制訂個性化的康復計劃和目標,提升了病人參與功能鍛煉的意識,從而提升了病人參與功能鍛煉積極性[19]。

3.3 ACTED康復護理模式可改善肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)肩袖關(guān)節(jié)功能

研究指出,肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以幫助加強肩胛帶,提高肩胛骨的穩(wěn)定性和運動范圍,使肩關(guān)節(jié)處于更加健康的狀態(tài)[20]。另外,適量的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進血液循環(huán)和代謝,增加身體的血氧和營養(yǎng)供應,有助于加快肌肉的修復和生長。因此,在肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)后指導病人行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,將有助于促進病人肩袖關(guān)節(jié)功能恢復,改善病人日常生活能力。本研究發(fā)現(xiàn),兩組病人進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉后病人肩袖關(guān)節(jié)活動能力及日常生活能力較干預前得到明顯改善,且病人術(shù)后疼痛感明顯減輕,但與對照組相比,觀察組干預后病人疼痛情況、肩袖關(guān)節(jié)活動能力及日常生活能力改善效果更加明顯。這是因為ACTED 康復護理將提升肩關(guān)節(jié)功能設(shè)為病人康復目標,并將日常生活能力的培養(yǎng)引入康復訓練中,根據(jù)病人對運動的喜好選擇康復運動方式,在熟悉的環(huán)境、熟悉的活動中讓病人有更強的參與度與配合度,提升病人參與功能鍛煉積極性[21]。此外,康復訓練計劃是在跨學科團隊評估的基礎(chǔ)上提出的,計劃設(shè)計具有個性化及動態(tài)化特征,護士可根據(jù)影響病人功能鍛煉的各種因素及康復效果進行相應調(diào)整,確?？祻陀柧毜某掷m(xù)性及強度符合預期,從而提升肩關(guān)節(jié)功能鍛煉積極性,改善肩關(guān)節(jié)功能[22]。

4 小結(jié)

ACTED康復護理模式可提升肩袖損傷合并凍結(jié)肩術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉自我效能及鍛煉依從性,從而改善病人肩關(guān)節(jié)功能,提升病人日常生活能力。然而本研究也存在一定的不足之處,如納入樣本量較少且對病人隨訪時間較短,導致研究結(jié)果存在一定偏差,在日后研究中需要擴大樣本量,延長隨訪時間進一步探討。