基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后LDVT的預(yù)防效果

潘耀宏,農(nóng)榮國(guó),覃佩紅,黎榮華

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于髖部骨折,在臨床骨科較常見(jiàn)。隨著人口老齡化,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人數(shù)日益增多。據(jù)統(tǒng)計(jì),老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后1年病死率在17.94%左右,術(shù)后5年病死率在56.8%左右[1]。髖部骨折病人術(shù)后死亡的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素為術(shù)后并發(fā)癥[2],其中下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)為其常見(jiàn)并發(fā)癥之一。LDVT不僅能引發(fā)肺栓塞,其后遺癥還會(huì)嚴(yán)重影響病人日常生活、工作,導(dǎo)致其生活質(zhì)量低下。有研究指出,骨折手術(shù)病人如果未接受預(yù)防干預(yù)措施,其術(shù)后LDVT發(fā)生率高達(dá)50%～61%[3]。當(dāng)前臨床關(guān)于骨折病人術(shù)后LDVT的預(yù)防干預(yù)仍基于傳統(tǒng)護(hù)理理論模式,通過(guò)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施,但預(yù)防效果欠佳。4R危機(jī)理論由美國(guó)學(xué)者Robrt Heath最先提出,包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)環(huán)節(jié)[4-5]。基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式將風(fēng)險(xiǎn)管理流程作為主線,分階段實(shí)施步驟結(jié)合系統(tǒng)管理,以形成一個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)循環(huán)過(guò)程,從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行有效預(yù)防與控制,已有研究發(fā)現(xiàn)其在腦梗死LDVT中的預(yù)防效果較好[6]。然而,目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)關(guān)于其在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后LDVT預(yù)防的相關(guān)性研究。為此,本研究探究基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后LDVT的預(yù)防效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年6月南寧市第三人民醫(yī)院收治的擬行手術(shù)治療的80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;2)閉合性骨折,傷后時(shí)間在1周內(nèi);3)年齡>65歲;4)雙下肢末梢血液循環(huán)良好;5)有明確的手術(shù)適應(yīng)證;6)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)原發(fā)性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折者;2)精神異常、意識(shí)障礙者;3)合并嚴(yán)重心血管疾病、肺部感染、糖尿病、肝硬化失代償期等病變者。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組、對(duì)照組,每組40例。觀察組：男11例,女29例;年齡66～78(71.59±1.37)歲;骨折原因跌倒18例,交通事故15例,其他7例。對(duì)照組：男14例,女26例;年齡67～81(72.04±1.63)歲;骨折原因跌倒21例,交通事故13例,其他6例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,包括病情監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、功能恢復(fù)訓(xùn)練、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物(低分子肝素鈣)、氣壓泵治療等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受基于4R危機(jī)理論的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組由骨科1名護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))、1名副主任醫(yī)師(副組長(zhǎng))、1名醫(yī)生和9名護(hù)士組成。組長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)4R危機(jī)管理理論和使用案例,統(tǒng)籌組員工作;副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體工作的安排和督導(dǎo);醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)日常工作的落實(shí)。

1.2.2 基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理

1)縮減階段：組織護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員共同回顧2020年起截至目前本科室發(fā)生LDVT的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人臨床資料,分析病人LDVT發(fā)生時(shí)間、病情、用藥信息及護(hù)理措施,總結(jié)其中存在的不足和隱患并制訂合理護(hù)理流程,同時(shí)結(jié)合醫(yī)生對(duì)病人術(shù)后病情的評(píng)估意見(jiàn),改進(jìn)護(hù)理措施,主要是增加中藥燙熨治療。2)預(yù)備階段：完善LDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。責(zé)任護(hù)士使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在病人入院后、術(shù)前、術(shù)后多次進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、報(bào)告LDVT,對(duì)不易識(shí)別的LDVT可組織護(hù)理會(huì)診,并獎(jiǎng)勵(lì)積極提出建議的護(hù)士。醫(yī)生依據(jù)靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果選擇合適的預(yù)防措施,存在出血高風(fēng)險(xiǎn)者,藥物預(yù)防需慎重;除正常情況下的責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外,對(duì)存在LDVT高風(fēng)險(xiǎn)者,增加護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估環(huán)節(jié),并于其床頭懸掛“LDVT風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí),并將情況及時(shí)告知病人及家屬,請(qǐng)求其配合后續(xù)預(yù)防處理工作。每日交接班時(shí),明確LDVT發(fā)生情況、發(fā)生根本原因、應(yīng)對(duì)措施,并就醫(yī)護(hù)人員工作進(jìn)度進(jìn)行核查和指導(dǎo),做好詳細(xì)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容并及時(shí)上報(bào)異常情況,嚴(yán)禁瞞報(bào)或逃避現(xiàn)象。病人方面主要為全面評(píng)估健康情況和心理狀態(tài),了解可能存在的LDVT高危因素并提前制定措施,同時(shí)做好思想教育,鼓勵(lì)病人積極配合相關(guān)護(hù)理工作并加強(qiáng)鍛煉。制度方面主要為完善上報(bào)環(huán)節(jié)和應(yīng)急反應(yīng)方案,增加人力資源配備,避免高峰時(shí)段或夜班期間看護(hù)或應(yīng)急處理人員不足,同時(shí)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,定期組織LDVT案例分析并吸取相關(guān)教訓(xùn),增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),完善風(fēng)險(xiǎn)管理措施,提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力。3)反應(yīng)階段：對(duì)科內(nèi)發(fā)生的LDVT病人積極采取處理措施。按照LDVT發(fā)生的嚴(yán)重程度及應(yīng)急處理流程,制訂相應(yīng)的處理方案,由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)并督促責(zé)任護(hù)士共同執(zhí)行,專人負(fù)責(zé)督查落實(shí)情況及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。防止發(fā)生肺栓塞等繼發(fā)損害,確保病人身心健康并避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。4)恢復(fù)階段：對(duì)已發(fā)生的LDVT,要求當(dāng)班護(hù)士先對(duì)其進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)護(hù)理措施,對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行公平和公正處理,盡量減少責(zé)備和懲罰,減輕事件發(fā)生對(duì)責(zé)任人造成的不良影響?？剖以賹?duì)發(fā)生的每例LDVT病例采用魚(yú)骨圖、根因分析法等進(jìn)行深入分析,查找護(hù)理工作中的不足之處,提出相應(yīng)的整改措施,并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中互相交流、學(xué)習(xí),總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),以達(dá)到持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),促使護(hù)理水平不斷提升。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 LDVT發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后第3天、第5天、第7天、第14天 LDVT發(fā)生情況。LDVT判定標(biāo)準(zhǔn)：B超顯示血管直徑增寬,靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)性低回聲,探頭加壓管腔不能被壓癟;部分栓塞血流充盈缺損;完全栓塞管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

1.3.2 凝血指標(biāo)

干預(yù)前、術(shù)后第7天(干預(yù)后)采集兩組病人3 mL靜脈空腹血,運(yùn)用全自動(dòng)血凝分析儀(Werfen ACL TOP750)測(cè)定兩組病人凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT),采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)

干預(yù)前、術(shù)后第7天(干預(yù)后)運(yùn)用彩色多普勒超聲(PHILIPS IE 33)測(cè)定兩組病人股靜脈血流平均速度和血流峰值速度。

1.3.4 滿意度

采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表[7]評(píng)估兩組病人護(hù)理滿意度,其中非常滿意為95分,滿意為76～94分,一般為57～75分,不滿意為38～56分,非常不滿意為19～37分。總滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)LDVT發(fā)生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較 單位：cm/s

表4 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式有助于降低病人術(shù)后LDVT發(fā)生率

血液高凝、長(zhǎng)期臥床等均為骨折病人術(shù)后LDVT的重要原因[8],不同病人由于自身基礎(chǔ)健康狀況及病情嚴(yán)重程度差異而有不同危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方式對(duì)這些危險(xiǎn)因素難以有效識(shí)別并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,導(dǎo)致預(yù)防效果不理想。本研究中觀察組病人術(shù)后第5天、第7天 LDVT發(fā)生率分別為2.50%、0.00,低于對(duì)照組的20.00%、15.00%(P<0.05),說(shuō)明基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式較常規(guī)護(hù)理模式更能有效預(yù)防老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后LDVT。究其原因可能是此模式縮減階段通過(guò)臨床資料回顧對(duì)以往本科室LDVT發(fā)生原因、影響因素及護(hù)理不足之處進(jìn)行總結(jié)、整理與歸納,從而制定合理護(hù)理流程,改進(jìn)護(hù)理措施,增加中藥燙熨治療等預(yù)防措施;預(yù)備階段強(qiáng)化對(duì)護(hù)士專業(yè)技能的培養(yǎng),將LDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制完善,通過(guò)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)病人LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)一步對(duì)不同LDVT風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)控、管理與干預(yù);反應(yīng)階段啟動(dòng)應(yīng)急處理程序?qū)Πl(fā)生LDVT病人進(jìn)行積極處理,及時(shí)將其有關(guān)癥狀進(jìn)行控制,預(yù)防肺栓塞等繼發(fā)損害,并由專人督查落實(shí)情況,確保病人身心健康;恢復(fù)階段對(duì)已發(fā)生LDVT進(jìn)行原因分析,深入查找問(wèn)題及不足之處,并尋找解決方法,不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,提升護(hù)理水平。通過(guò)以上4個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理,從而降低LDVT發(fā)生率[9-10]。

3.2 基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式有助于改善病人凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)

血栓形成的重要因素為血管壁受損、血液回流緩慢及血液高凝[11]。相關(guān)研究指出,LDVT發(fā)生和病人凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)存在一定關(guān)聯(lián)[12-13]。PT、APTT、D-D為臨床常見(jiàn)的凝血指標(biāo),其中PT主要是對(duì)人體外源性凝血功能正常與否的反映,為凝血系統(tǒng)中較敏感指標(biāo),當(dāng)人體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)PT縮短;APTT主要是對(duì)人體內(nèi)源性凝血途徑功能的反映,當(dāng)人體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)APTT縮短;D-D為交聯(lián)纖維蛋白水解的特異產(chǎn)物,可反映機(jī)體凝血與纖溶狀況,當(dāng)人體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)D-D表達(dá)水平上升[14-16]。本研究中兩組病人干預(yù)后PT、APTT比干預(yù)前長(zhǎng),且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);兩組病人干預(yù)后D-D比干預(yù)前低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)股靜脈血流平均速度、血流峰值速度比干預(yù)前快,且觀察組快于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式較常規(guī)護(hù)理模式更能改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)。這可能是因?yàn)榇四Ｊ酵ㄟ^(guò)縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)病人術(shù)后LDVT的評(píng)估、預(yù)防及監(jiān)控管理;明確不同風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)防重點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防干預(yù),避免干預(yù)盲目性;通過(guò)中藥燙熨、加強(qiáng)高危及以上病人評(píng)估次數(shù)及宣教力度等方式有效預(yù)防LDVT,間接調(diào)節(jié)人體PT、APTT、D-D等凝血指標(biāo)及血管血流,從而改善病人凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)。

3.3 基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式有助于提升病人護(hù)理滿意度

護(hù)理滿意度為臨床評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的重要體現(xiàn)[17]。本研究中觀察組病人護(hù)理總滿意率為92.50%,高于對(duì)照組的75.00%,說(shuō)明基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式較常規(guī)護(hù)理模式更能提升老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人護(hù)理滿意度?？赡苁且?yàn)榇四Ｊ侥転椴∪颂峁┽槍?duì)性與細(xì)致性兼具的護(hù)理服務(wù);通過(guò)對(duì)病人LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將其分為不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),從而降低LDVT發(fā)生率;而病人LDVT的有效預(yù)防有利于骨折盡早愈合,加速術(shù)后恢復(fù),促進(jìn)病人住院及臥床時(shí)間縮短,從而提升其護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

基于4R危機(jī)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理模式可有效預(yù)防老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后LDVT,改善其凝血功能,提升其護(hù)理滿意度。